Легочный узелок обычно представляет собой округлое внутрилегочное поражение диаметром до 3 см или небольшой узелок диаметром до 2 см, из которых не более 1 см можно назвать микронодулем (график). Диагностика и дифференциальная диагностика мелких узелковых поражений всегда была сложной задачей в радиологии, и как улучшить детализацию мелких узелков — один из ключевых моментов. Как говорится, «умная женщина не может готовить без риса», и даже самому опытному врачу будет трудно сделать выводы об узле без каких-либо признаков, в то время как об узле с подробными признаками даже начинающий врач даст не менее точный ответ. С появлением спиральной компьютерной томографии детальное отображение и точная диагностика мелких узелков значительно улучшились.
Для периферического легочного узелка особенности показаны в трех областях: морфологические особенности, интерфейс узел-легкое и прилежащие изменения; сосудистые изменения проходят через все три эти области.
Морфологические признаки являются прямыми и фундаментальными признаками ДД, а принцип отображения — «многогранный и многогранный».
1, морфология (морфология)
(1) Признак округлой массы, показывающий тенденцию поражения быть круглым (круглоподобным), отражающий характер его роста как скопления клеток, чтобы отличить его от треугольных, вытянутых и пластинчатых поражений. Постобработка 3D-SSD технически предпочтительнее и позволяет проводить трехмерную, прямую и эффективную оценку. MPR также ценна, тогда как обычная оценка поперечного сечения требует определенного опыта в «реконструкции» трехмерного изображения поражения в мозге.
Признак лобуляции означает, что контур образования не является чисто круглым или овальным, а часто имеет неровную поверхность с многочисленными изгибами, напоминающую слияние нескольких узелков, и обычно подразделяется на глубокую лобуляцию и поверхностную лобуляцию, определяемую по кривизне лобулированной части: отношение хорды к шпоре >2/5 считается глубокой лобуляцией. Патологическая основа, прежде всего, связана с различной степенью дифференцировки и скоростью роста опухолевых клеток в различных частях опухолевого края. Вторая — соединительнотканные разрастания легкого, кровеносные сосуды, входящие в опухоль, ветви бронхов, кровеносные сосуды и соединительная ткань, растущая наружу от опухоли, могут привести к ограничению роста опухоли и созданию углубления, образуя таким образом дольчатую форму. Глубокий лобарный признак имеет большое значение в диагностике рака легкого. Технически предпочтительнее целевое сканирование, часто необходимы перекрывающиеся реконструкции, объединение поперечных и не поперечных 2D изображений может быть эффективно дифференцировано, а 3D реконструкция дает визуальное, но не очень точное изображение.
(iii) спикулярный выступ, означающий нечто отличное от заусенца, патологически имеет прямую инвазию опухоли, визуализация относится к более толстой и тупой структуре между долькой и заусенцем, иногда упоминается как особый тип дольки, многие исследования показывают, что спикулярный выступ наблюдается только при раке легких, таким образом, его важность в обнаружении очевидна, но сложность заключается в точном распознавании; цель При целевом сканировании хорошо видны края образования и остистые отростки, а при 3D-сканировании также хорошо видна эта «пестикоподобная» структура.
Первая относится к множественным круглым узелкоподобным поражениям, т.е. состоящим из множества узелков, и встречается при раке легкого на ранней стадии, когда патология основана на мультифокальном происхождении рака легкого, который еще не слился; вторая относится к 1-2 мм узелкам внутри поражения.
(vi) признак полости, обозначающий большую, полупрозрачную тень без трубчатого рисунка внутри поражения, патологоанатомически означает наличие некроза, разжиженного внутри узелка и приводящего к дренажу. Она определяется как внутриочаговая полупрозрачная тень, превышающая в 2 раза соответствующий меридиан бронхов и прерывающаяся на уровне верхних и нижних бронхов, или круглая или круглоподобная воздушная гипоинтенсивная тень размером более 5 мм. Опухолевые полости в основном представляют собой центральные толстостенные полости с неровными стенками и могут иметь пристеночные узелки. Толщина стенки ≤4 мм считается доброкачественной, а ≥15 мм — злокачественной. Как и вышеперечисленные признаки, этот признак также лучше всего проявляется при тонкослойном или целевом сканировании.
2. Плотность
Плотность является одним из наиболее важных параметров, используемых для оценки характеристик внутренней ткани легочных узелков. Одним из популярных и лучших способов оценки плотности является построение TDC (линейного графика), который в ежедневной практике можно заменить как минимум тремя временными точками: до усиления, в начале после усиления (30-40 с) и с задержкой (примерно 4-5 мин). Технические требования к денситометрии: (i) использование региональных значений (ROI), не менее минимального регионального пикселя, как описано ранее, для однородных узелков используйте 60% площади или диаметра, чтобы взять ROI, или включите всю узелку, если это возможно, но избегайте частей с частичным эффектом объема по краям; (ii) разделение измерения, для неоднородных узелков, различные области плотности должны быть измерены и оценены отдельно, чтобы избежать взаимного влияния; (iii) следует избегать кальцификатов, некроза и полостей. следует избегать некроза и кариеса.
Исследования динамического усиления стали более популярными в последние годы. Свенсен и др[5,9,10] показали, что значение усиления в группе злокачественных опухолей (среднее 40Hu) было значительно выше, чем в группе доброкачественных опухолей (среднее 11Hu), и пришли к выводу, что порог 20Hu может эффективно идентифицировать доброкачественные и злокачественные узлы. Яма***а и др[11] показали аналогичные результаты; в Китае также было проведено много исследований, в которых узлы классифицировались по трем категориям и предлагалось следующее Значения интенсификации ≤20Hu позволяют предположить доброкачественное образование, 20-60Hu — злокачественное, а >60Hu, вероятно, больше при воспалительных узелках, и наши результаты соответствуют этому. Исследования также показали, что степень усиления узлов не зависит от диаметра. В последние годы в исследованиях, посвященных повышению плотности, перешли от оценки целых узлов к региональной оценке узлов, при этом показатели плотности измеряются отдельно для каждой части узла, а затем анализируются вместе, с целью повышения точности диагностики.
Что касается плотности легких, Han Yucheng и др. классифицировали легочные узелки на три типа на основе соотношения уменьшения площади наибольшего размера поражения при переходе от легочного окна к окну средостения (авторы называют это «степень уменьшения окна средостения»); Промежуточный: более 50% снижения, средний: между ними. Это практический инструмент, особенно для начального уровня.
Лучшей техникой для выполнения денситометрического анализа является сканирование мишени. Чем меньше толщина слоя, тем детальнее структура и тем ценнее значение плотности, но слишком малая толщина слоя означает, что объем содержащихся пикселей слишком мал и репрезентативность значения плотности страдает, поэтому следует принять соответствующее значение, обычно 1/3 диаметра узла в качестве толщины слоя. При HRCT используется алгоритм высокого разрешения или высокочастотный алгоритм, который увеличивает шум и имеет эффект усиления краев, завышая информацию о пикселе; мягкий алгоритм, с другой стороны, занижает информацию о пикселе, и только стандартный алгоритм, который не имеет увеличения или уменьшения информации, близок к истинной природе узелка и подходит для денситометрии. Он подходит для денситометрии.
3. кальцификацияrnV
Очевидные кальцификаты могут быть выявлены на обычной КТ, но тонкие кальцификаты часто пропускаются. Зарубежные авторы определяют кальцификацию как структуры с показателями КТ более 164 HU, и частота положительных результатов по этому критерию низка, поэтому некоторые отечественные авторы пересмотрели порог до 100 HU, но, по нашему опыту, частота положительных результатов все еще низка. Кальцификация, с другой стороны, играет важную роль в характеристике мелких узелков, поэтому необходимо дальнейшее детальное отображение.
① Книжно-слоевое сканирование: с одной стороны, улучшает разрешение (пространственное разрешение при высоком контрасте тканей), с другой стороны, уменьшает некоторые эффекты объема, увеличивает контраст плотности и значительно улучшает обнаружение кальцификатов, еще лучше в сочетании с малым FOV. Спиральная компьютерная томография — лучшая техника для достижения такого подхода.
(ii) HRCT: многие авторы считают этот метод хорошим для выявления кальцификатов и внутренних структур. В целом, этот метод хорош для выявления кальцификатов внутри узлов, но его следует использовать с осторожностью из-за эффекта краевого усиления алгоритма высокого разрешения, который имеет тенденцию создавать ложные изображения и увеличивать частоту ложноположительных результатов при выявлении кальцификатов.
③ Двухэнергетическая компьютерная томография: Bhalla et al[6] сообщили о 27 случаях двухэнергетической компьютерной томографии: 10 доброкачественных случаев из 11 узлов с повышенной плотностью; Li Yunqing et al. сообщили о 15 сканированиях: 8 доброкачественных случаев из 9 узлов с повышенной плотностью и 4 злокачественных случая из 6 узлов с пониженной плотностью. многоцентровое исследование Swensen et al[12] отвергло этот метод.
④ КТ фантома: Некоторые зарубежные авторы[15] предложили использовать технику окна, установив ширину окна 1-2HU и центр окна 164HU, и все, что может быть плотным выше 164HU, может быть показано, предполагая доброкачественные узлы. По нашему опыту, центр окна может быть установлен на различные значения по мере необходимости, так как небольшие узлы со средней плотностью более 60 HU на обычном сканировании редко бывают злокачественными, что повышает чувствительность.
Распределение, морфология и содержание кальцификатов также важны. 395 случаев, проанализированных Mahoney и др., показали, что: плотные, центральные, ламинарные, попкорноподобные и рассеянные кальцификаты были в основном доброкачественными, в то время как точечные, сетчатые и неопределенные кальцификаты были в основном злокачественными; Li Yunqing и др. обнаружили 8 случаев доброкачественных узелков с повышенной плотностью, чьи кальцификаты были распределены как плотные, центральные или рассеянные, и 1 случай сквамозной карциномы с точечными кальцификатами.
4. бронхи
Небольшая полупрозрачная тень в верхних и нижних слоях, непрерывная, длинная или разветвленная, связанная с бронхиальными трубками или сосудистым сопровождением, определяется как бронхиальная воздушная бронхограмма (признак AB). Эта внутриузловая бронхограмма варьируется при различных патологических состояниях, и некоторые исследователи предположили, что анализ этой морфологии бронхов может помочь в качественной диагностике. При доброкачественных поражениях бронхи структурно целы и не повреждены, с гладкими внутренними стенками и, следовательно, нормальным просветом. При злокачественных поражениях бронхи, с одной стороны, инвазируются, что приводит к сужению, усечению просвета, неблестящей внутренней стенке, утолщению и ригидности стенки и т.д. С другой стороны, опухоль часто имеет слизистые выделения, что может привести к дилатации бронхов, при этом дистальный конец толще проксимального, что также наблюдается при доброкачественных поражениях, но встречается редко.
Когда трудно определить, является ли внутриузловая полупрозрачная тень вакуолярным признаком, кавернозным признаком или воздушной фазой бронхов, полезно использовать чисто морфологическое типирование. Kiyomi Furuya et al [13] классифицировал полупрозрачные внутриузловые тени на тубулярные (удлиненные тубулярные или непрерывные многогранные мелкие круглые тени) и кистозные (округлые или многоформные кистозные). Анализ 60 случаев 163 СПЯ с полупрозрачными тенями (рак легкого 41, метастазы 2, туберкулез 4, воспаление 13) показал, что: тубулярные 45 = рак легкого 31 + воспаление и туберкулез 14, в основном 1-2 тубулярные; кистозные 33 = рак легкого 29 + воспаление4, и мультикистозная (≥3)22 — все раки легких (включая 2 случая метастазирования). Авторы пришли к выводу, что мультикистозная полупрозрачная тень свидетельствует о злокачественной тенденции.
Техническим ключом к выявлению бронхиальных признаков в узелках по-прежнему является тонкослойное сканирование, и непрерывное отображение изображения также имеет решающее значение, поэтому предпочтительно целевое сканирование, иногда также используется HRCT, но корреляционный анализ между верхним и нижним уровнями часто отсутствует; иногда он более полезен в сочетании с расширенным сканированием; постобработка, такая как MPR-реконструкция, помогает показать косые бронхиальные признаки, но ее практическая значимость невелика из-за разрешения, а новейшая Изотропная визуализация, достижимая с помощью МультиКТ, теоретически может быть полезной.