Стратегии ведения изолированных легочных узелков (NCCN 2015 Lung Cancer Screening + Fleischner Society) 2015-08-21 Новости онкологии С ростом популярности низкодозной спиральной компьютерной томографии частота выявления изолированных легочных узелков значительно увеличилась. Как определить доброкачественность или злокачественность легочных узелков и выбор времени наблюдения при рассмотрении доброкачественных узелков — сложный вопрос, с которым сталкиваются клиницисты. Существует ряд важных критериев для лечения легочных узелков, но ни по одному из них не было достигнуто консенсуса. В этой статье обсуждаются рекомендации NCCN 2015v1 по скринингу рака легких и стратегия Общества Флейшнера по ведению изолированных узлов легких. I. Выбор популяции для скрининга в рекомендациях NCCN и Общества Флейшнера Оба руководства рекомендуют рутинный скрининг для групп высокого риска. К группе высокого риска относятся лица в возрасте 55-74 лет, выкуривающие не менее 30 пачек в год, курящие в настоящее время или не бросавшие курить более 15 лет. Различные руководства сходятся во мнении, что рутинное обследование не рекомендуется проводить людям, которые бросили курить более 15 лет назад и не имеют других факторов риска. Скрининг для людей, выкуривающих более 30 пачек в год, в возрасте 55 лет и старше и имеющих семейную историю опухолей, позволяет выявить очаги рака легких на ранней стадии. II. Стратегии лечения изолированных легочных узелков. 2.1 Принципы лечения по Флейшнеру 2.1.1 Принципы лечения солидных узелков легких: солидные узелки диаметром ≤4 мм, группа низкого риска, последующее наблюдение не требуется; группа высокого риска, наблюдение через 12 месяцев, дальнейшее наблюдение не требуется, если результаты наблюдения показывают стабильность узелков. Солидные узелки диаметром 4-6 мм следует наблюдать через 12 месяцев у лиц с низким риском, через 6-12 месяцев у лиц с высоким риском, а также повторно через 18-24 месяца, если узел стабилен. При солидных легочных узелках размером 6-8 мм, наблюдение через 6-12 месяцев и 18-24 месяца, если нет изменений в группе низкого риска, и через 3-6 месяцев и 18-24 месяца, если нет изменений в группе высокого риска. Для узлов диаметром >8 мм — расширенная КТ, ПЭТ/КТ или пункция через 3, 9 и 24 месяца, независимо от факторов риска. Важно также отметить, что: (i) период наблюдения должен быть сокращен для пациентов с предшествующей историей опухоли. (ii) Следует проявлять осторожность при применении КТ-обследования у людей моложе 35 лет, у которых частота рака легких составляет менее 1% и которые являются радиочувствительными. (iii) Если рассматриваются воспалительные поражения, то после противовоспалительного лечения последующее наблюдение должно быть сокращено. ④Кальцификаты внутри небольших очагов поражения в большинстве случаев свидетельствуют о доброкачественных поражениях. ⑤ Опухоли размером более 8 мм имеют 10-20% шанс стать злокачественными и должны активно лечиться. 2.1.2 Принципы ведения нетвердых легочных узелков: Чистые узелки плотности «земляного стекла» диаметром ≤5 мм не требуют последующего наблюдения. Причина такой рекомендации заключается в том, что эти узелки, как правило, являются атипичной аденоматозной гиперплазией, со стабильным размером узелков и обычно не меняются в течение нескольких лет. При чисто стекловидных узлах диаметром >5 мм рекомендуется проводить КТ через 3 месяца или, если узел не изменился, раз в год в течение не менее 3 лет. Для не солидных узлов, если солидный компонент >5 мм, рекомендуется КТ с интервалом в 3 месяца, а если узел не изменяется, проводится биопсия или хирургическое иссечение. Если солидный компонент составляет <5 мм, рекомендуется КТ через 3 месяца, а если узелок не изменился, КТ повторяют раз в год в течение не менее 3 лет. Рассмотрите возможность проведения ПЭТ-КТ для некоторых солидных узлов >10 мм. Основные причины, по которым рекомендуется 3 месяца для первого обследования: (i) как чисто стеклянные, так и частично твердые узелки могут исчезнуть после короткого наблюдения. (ii) Краткосрочное наблюдение также обеспечивает раннее выявление быстро увеличивающихся узлов и соответствующее лечение на ранней стадии. 2.2 Принципы ведения рака легкого Рекомендации по скринингу NCCN 2015v2 2.2.1 Принципы ведения солидных или частично солидных узлов: для узлов менее 6 мм в диаметре — ежегодная ЛДКТ в течение 2 лет. Для узлов диаметром 6-8 мм повторите ЛДКТ через 3 месяца, если размер узла не изменился, повторите ЛДКТ через 6 месяцев, если изменений нет, повторите ЛДКТ через 12 месяцев, затем повторяйте ЛДКТ ежегодно в течение 2 лет. Узелки диаметром >8 мм, рассмотрите возможность проведения ПЭТ/КТ и последующего обследования, если рак легкого подозревается на низком уровне, последующее обследование проводится в соответствии с диаметром узелков 6-8 мм. Высокий рак легкого, биопсия или хирургическая резекция. Во всех вышеперечисленных случаях, если при последующем наблюдении обнаруживается рост узлов, рекомендуется хирургическая резекция. 2.2.2 Принципы ведения несолидных узлов: диаметр узла <5 мм, повторная КТ через 12 месяцев, отсутствие изменений в размере узла, ежегодная ЛДКТ в течение 2 лет. Диаметр 5-10 мм, КТ через 6 месяцев, без изменений, ежегодная ЛДКТ в течение 2 лет. >10 мм в диаметре, повторите ЛДКТ через 3-6 месяцев, если состояние стабильное, повторите ЛДКТ через 6-12 месяцев, либо биопсия или хирургическое иссечение. Во всех вышеперечисленных случаях, если узелок увеличивается в размере или превращается из несолидного узла в солидный во время наблюдения, следует провести хирургическую резекцию, за исключением узлов диаметром <5 мм, для которых можно рассмотреть возможность проведения динамической ЛДКТ через 3-6 месяцев. Сходства и различия между рекомендациями NCCN и рекомендациями Флейшнера основаны в основном на данных испытания NLST, а данные в основном получены в ходе испытаний E-ELCAP и NELSON. Несмотря на то, что целевые группы населения, для которых показано обследование с помощью ЛДКТ, очень похожи в разных странах, существует много различий в последующем наблюдении за положительными результатами. Для изолированных чистых теней земляного стекла >5 мм руководство Fleischner предлагает проводить последующее наблюдение через 3 месяца после обнаружения для уточнения их персистенции с последующим ежегодным обследованием на КТ в течение не менее 3 лет. Руководство NCCN рекомендует 6 месяцев последующего наблюдения с последующим ежегодным обследованием на КТ в течение 2 лет. Руководства Fleischner, NCCN в основном схожи в своих рекомендациях по КТ-обследованию более крупных, частично солидных легочных узелков. Однако они остаются противоречивыми в вопросе риска скрининга. Различные руководства предоставляют клиницистам надежную доказательную базу по ведению изолированных легочных узелков, но достичь согласия трудно, поскольку разные руководства ссылаются на различные медицинские доказательства. Ожидается, что клинические данные более высокого уровня будут уточнять и совершенствовать эти рекомендации в будущем, так что диагностика и лечение изолированных легочных узелков войдут в эру точности.