Узелковая болезнь — это неказеозное гранулематозное заболевание неизвестного происхождения, предрасположенное к людям молодого и среднего возраста, с поражением нескольких систем органов и тенденцией к саморазрешению. Оно характеризуется развитием распространенных неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем, причем более 90% клинических изменений приходится на легкие. Он проявляется двусторонним увеличением подколенных лимфатических узлов, легочными инфильтратами, поражением глаз и кожи, могут быть вовлечены и другие системы.
Первое описание узелкового заболевания было сделано в 1889 году, когда Беснье и Теннесон сообщили о случае кожной морозоподобной волчанки с патологическими изменениями гранулемы без микобактерий туберкулеза, после чего последовали последовательные сообщения о случаях, и к 1940 году было использовано название саркоидоз, а в 1976 году на 7-м Международном конгрессе по узелковым заболеваниям было дано четкое определение узелкового заболевания, и в 1999 году Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество и Всемирная ассоциация узелковых заболеваний (ATS/ERS/WASOG) внесли дополнительные изменения в определение узелкового заболевания.
В Китае один случай детской саркомоподобной опухоли, позже названной узелковой болезнью, был впервые зарегистрирован в 1958 году, а в 1978 году Линь Яогуан и др. из больницы Медицинского колледжа Пекинского союза провели контролируемое клиническое, рентгенологическое и патологоанатомическое исследование девяти случаев узелковой болезни [1]. К настоящему времени в Китае зарегистрировано более 5000 случаев узелкового заболевания.
Раздел 6 Лечение узелкового заболевания
Поскольку подавляющее большинство пациентов с узелковым заболеванием разрешается спонтанно без лечения, а само лечение может вызвать множество побочных эффектов, перед началом лечения, особенно у пациентов с узелковым заболеванием 1 стадии, важно сначала решить, можно ли наблюдать за узелковым заболеванием, а не лечить его. Общепринято, что лечение может быть рассмотрено, причем пероральные адренокортикостероиды являются первым выбором, при наличии следующих условий. К таким показаниям относятся: тяжелые глазные, неврологические или сердечные узловые заболевания, злокачественная гиперкальциемия, симптоматическое узловое заболевание 2 стадии, прогрессирующее узловое заболевание 2 стадии (проявляющееся прогрессирующим снижением функции легких) и узловое заболевание 3 стадии. Целью является контроль активности узелкового заболевания и защита жизненно важных функций органов.
1 Гормоны
В 1952 году Зильцбах провел серию патологоанатомических исследований узелковых поражений и обнаружил, что поражения постепенно уменьшаются или даже исчезают при гормональном лечении, а гистологические изменения соответствуют клинической картине. С тех пор исследования продолжали подтверждать эффективность гормонов при узелковой болезни, что сделало их классическим препаратом выбора для лечения узелковой болезни. Однако по мере увеличения количества пролеченных случаев стало ясно, что клинические проявления узелкового заболевания разнообразны, а естественное течение заболевания и долгосрочные эффекты гормональной терапии неясны, поэтому лечение узелкового заболевания остается крайне противоречивым.
Главный вопрос лечения — какие пациенты в нем нуждаются. Прогрессирование узелкового заболевания, как правило, носит доброкачественный характер, при этом почти у половины пациентов симптомы отсутствуют или слабо выражены, и менее чем у 10% пациентов наблюдается более тяжелая клиническая картина. И примерно у 30%-50% пациентов заболевание пройдет самостоятельно без лечения. Когда узелковая болезнь проявляется в виде узловатой эритемы или острого артрита, она с большой вероятностью излечится самостоятельно, но когда она вовлекает печень, нервную систему, верхние дыхательные пути и т.д., в большинстве случаев требуется лечение. В случае узелкового заболевания легких от 50% до 70% пациентов с I стадией могут излечиться спонтанно, и рецидивы редки; от 50% до 70% пациентов со II стадией могут перейти в стадию ремиссии, но большинство из них нуждаются в лечении; менее 30% пациентов с III стадией излечиваются; а у пациентов с IV стадией шансы на излечение очень малы.
Джонс и др. провели обзор случаев узелкового заболевания в больнице Джона Хопкинса в США за последние 50 лет. пришли к выводу, что гормоны по-прежнему являются наиболее эффективным препаратом для лечения узелкового заболевания. Однако, учитывая, что у некоторых пациентов заболевание проходит самостоятельно, для бессимптомных пациентов рекомендуется период наблюдения около 2 лет [8]. В совместном руководстве Американского торакального общества (ATS)/Европейского респираторного общества (ERS)/WASOG по узелковому заболеванию говорится, что системное лечение гормонами показано при наличии кардиологического или неврологического поражения, гиперкальциемии или глазного поражения, а местные препараты неэффективны, и что усталость является распространенным симптомом и должна лечиться, если она мешает жить. Цель лечения — облегчить симптомы и снизить частоту необратимых повреждений органов. Показания к лечению узелкового заболевания легких обычно основываются на наличии или отсутствии легочных симптомов. Гормональная терапия не рекомендуется для бессимптомных пациентов и не рекомендуется для пациентов, у которых только визуализация грудной клетки или изменения легочной функции, но нет симптомов, если только заболевание не прогрессирует. Идеальная доза и продолжительность гормональной терапии неубедительны и должны разрабатываться индивидуально.
Хотя эффективность гормонов в настоящее время спорна, кортикостероиды остаются основным методом лечения узелкового заболевания и могут рассматриваться для периода наблюдения, если немедленное лечение не показано, но нет единого мнения о том, как долго нужно наблюдать. Начальная доза кортикостероидов составляет 0,5-1,0 мг/кг.сут, но более высокие дозы требуются редко, типичная начальная доза для взрослых составляет 30-40 мг/сут. Дозу следует снижать на 5-10 мг каждые 2-4 недели до достижения дозы 15 мг/день, после чего дозу следует снизить до поддерживающей дозы 5-10 мг/день. Общий курс лечения должен составлять не менее 1 года. Ингаляционные кортикостероиды могут уменьшить неблагоприятные эффекты системного применения за счет получения более высоких местных концентраций в легочной ткани. Одно исследование показало, что при узелковом заболевании 2 стадии будесонид (budesonide) 1600 мкг/сут, небулайзерная ингаляция, 10%; препарата оседало в альвеолярной области, при этом не было значительного улучшения рентгенограммы грудной клетки и функции легких после 8-10 недель ингаляции, но после 6 месяцев лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов и функции легких, хотя некоторые ученые пришли к другим результатам.
1. дозировка гормонов у пациентов с рецидивирующим узелковым заболеванием до сих пор не определена, большинство авторов считают, что подходит низкая доза, обычно 10-15 мг/день
2. Метотрексат
Метотрексат является одним из наиболее часто используемых препаратов второй линии для лечения узелкового заболевания, обычная доза составляет 5-25 мг/неделю. Низкие дозы метотрексата отдельно или в комбинации с гормонами в течение 6 месяцев — 2 лет эффективны и безопасны при узлах, не ответивших на гормональную терапию, и при рецидивирующих рефрактерных узлах.
3. Азатиоприн
Азатиоприн подавляет активацию и пролиферацию Т-клеток в дозе 50-200 мг/сут. Дозу следует увеличивать постепенно, начиная с небольшой дозы в начале, и эффект должен проявиться в течение 2-4 месяцев. В основном используется при хроническом узелковом заболевании или рефрактерном узелковом заболевании с множественными системными поражениями. Его можно использовать самостоятельно или в сочетании с гормонами.
4. Хлорохин или гидроксихлорохин
Противомалярийный препарат. В основном используется при рефрактерном узелковом заболевании с мультисистемным поражением. Доза составляет 200-400 мг/день. Сообщалось, что он использовался в сочетании с гормонами для лечения неврологических и кожно-узелковых заболеваний с определенной эффективностью.
5.Циклофосфамид
Обычно используется в дозе 50-150 мг/сут. В основном применяется при тяжелых внегрудных узелковых заболеваниях (неврологические или сердечные узелковые заболевания) или при неэффективности гормонов. Его можно использовать самостоятельно или в сочетании с гормонами. Однако побочные эффекты велики, поэтому показания к применению должны строго контролироваться, а эффективность должна быть определена дополнительно.
6. Азадирахтин бензоат
Сообщалось, что он используется для лечения узелкового заболевания в дозе 4-6 мг/день. Сообщалось, что он может быть эффективен в сочетании с низкими дозами гормонов при рецидивирующем рефрактерном узелковом заболевании. Однако его эффективность и безопасность нуждаются в дальнейшей проверке.
7.Гексетон кокаин
Это сосудорасширяющее средство. Подавляя выработку фактора некроза опухоли, он уменьшает образование гранулематозных узелков. Доза составляет 25 мг/кг в день в течение 6 месяцев для улучшения симптомов и функции легких.
8. трансплантация легких может быть рассмотрена для пациентов с прогрессирующими легочными узелками. Показания к трансплантации легких при узелковом заболевании: (1) объем легких при нагрузке <;1 .5L; (2) пациенты IV стадии; (3) потребность в гормонах >;20мг/день; (4) снижение диффузии угарного газа в легких до <;30%;; (5)<; span="";;;;;;; необходимость в кислороде для поддержания жизни; (6) наличие легочной артериальной гипертензии.