Узелковая болезнь — это системное заболевание неизвестного происхождения, характеризующееся неказеифицированными гранулемами. Поскольку чаще всего болезнь поражает легкие и грудные лимфатические узлы (более 90%), большинство случаев заболевания наблюдаются в респираторной медицине либо в связи с респираторными симптомами, либо в связи с отклонениями, обнаруженными на рентгенограммах грудной клетки. Хотя узелковые заболевания не редкость в клинической практике, их диагностика является одной из самых сложных проблем, с которыми сталкиваются врачи респираторной медицины. 1. Какие последовательные клинические, визуализационные и патологические данные необходимы для установления диагноза? Для установления диагноза узелкового заболевания необходимо выполнение двух условий: (1) последовательная клиническая и визуализационная картина узелкового заболевания и (2) биопсия одного или нескольких органов, показывающая неказеифицированные эпителиоидные гранулемы без гистологических доказательств наличия патогенных бактерий или инородных частиц [1]. В клинической практике, однако, можно подумать, что типичный «хрестоматийный» случай узелкового заболевания может быть диагностирован клинически без необходимости проведения патологической биопсии. Это не тот случай! Поскольку туберкулез гораздо более распространен в Китае, даже в «классических» случаях следует активно искать патологоанатомические доказательства и не следует легкомысленно относиться к установленному диагнозу узелкового заболевания, не говоря уже о назначении глюкокортикоидного теста. Эпителиоидная гранулема является неспецифическим поражением и сама по себе не имеет диагностической ценности для узелкового заболевания или других состояний. Среди заболеваний, которые необходимо исключить, — микобактериальные, грибковые и паразитарные инфекции, хроническая бериллиевая болезнь и другие пневмокониозы, аллергическая пневмония и гранулематоз Вегенера; гранулематозные поражения легких могут наблюдаться даже при ВИЧ-инфекции и некоторых неопластических заболеваниях [2]. Не каждое заболевание, характеризующееся необъяснимыми неказеифицированными гранулемами, является узелковым заболеванием [3]. Поэтому диагностика узелкового заболевания требует использования строгих клинических, рентгенологических и патологических критериев. Диагноз узелкового заболевания следует ставить с большой осторожностью, когда патология показывает крупные очаговые некротические поражения в некротизирующих гранулемах, когда поражения затрагивают только внегрудные органы или когда клинические и рентгенологические данные не совпадают. Диагноз узелкового заболевания является достоверным, если клиническая и рентгенологическая картина соответствует узелковому заболеванию и имеется образец биопсии, показывающий неказеифицированную гранулему, отрицательную в отношении патогенных организмов, а клиническая картина или патология подтверждают мультисистемное поражение без признаков бактериальной, микобактериальной или грибковой инфекции. Термин «неказеифицирующая гранулема, отрицательная в отношении патогенных бактерий» подчеркивает, что патологические находки гранулематозных поражений, даже при отсутствии некроза, должны быть рутинно окрашены антацидом и, при необходимости, грибковыми красителями (окрашивание серебром или PAS). Как видно, диагностика узелкового заболевания — это сложный процесс, требующий прохождения ряда диагностических тестов. Необходимо обратить особое внимание на следующие моменты [1]: (1) диагноз узелкового заболевания может быть окончательным, если визуализация органов грудной клетки и клиническая картина соответствуют узелковому заболеванию, а патологическая биопсия выявляет неказеифицирующие гранулемы и другие причины гранулемы исключены; (2) патологическая биопсия показана подавляющему большинству пациентов с подозрением на узелковое заболевание; (3) патологоанатом способен выявить гранулемы, но их окончательный диагноз не может быть установлен. Диагноз не должен основываться только на результатах патологоанатомического исследования. Принципы получения патологических образцов при узловой болезни заключаются в использовании наименее инвазивных методов и выборе органов с высокой позитивностью и специфичностью. В первую очередь выбираются наиболее доступные органы поражения, такие как кожа и периферические лимфатические узлы [1]. Хотя биопсия печени и жировых подушечек косых мышц часто дает «положительные» результаты, она больше не рекомендуется для диагностики узелкового заболевания, поскольку в этих областях часто встречаются неказеифицированные гранулемы, вызванные другими причинами, и поэтому они не подходят для диагностики узелкового заболевания, а также являются относительно инвазивными [1, 2]. Грудная клетка наиболее часто вовлекается в узелковое заболевание и поэтому является наиболее часто используемым местом для проведения патологической биопсии. В частности, трансбронхоскопические биопсии, включая биопсию слизистой бронхов и трансбронхиальную биопсию легких (ТБЛБ), имеют более 85% положительных результатов и являются относительно менее инвазивными, что делает их предпочтительным методом диагностики узелковых заболеваний грудной клетки. Биопсия медиастинальных и хиларных лимфатических узлов должна рассматриваться только в редких случаях, когда трансбронхиальная биопсия слизистой оболочки и ТБЛБ отрицательны. Трансбронхиальная аспирационная биопсия (ТБНА, или эндоскопическая ультразвуковая ТБНА) для получения внутригрудных лимфатических узлов имеет диагностическую положительную частоту более 80% и в значительной степени заменила медиастиноскопию. Важно подчеркнуть, что независимо от метода, использованного для получения материала, образец может считаться диагностически положительным в отношении узлового заболевания только в том случае, если в нем видны неказеифицированные гранулематозные структуры. 3. Как повысить процент положительных результатов трансбронхоскопической биопсии По данным литературы и клинического опыта, комбинированная биопсия слизистой оболочки бронхов и ТБЛБ может иметь более 85% положительных результатов при диагностике узелкового заболевания [4, 5]. Необходимо проводить тщательное наблюдение за микроскопическими проявлениями слизистой оболочки, и даже если нет явных аномалий слизистой оболочки, необходимо взять биопсию слизистой оболочки из нескольких участков, иногда с положительным результатом. Важно одновременно проводить ТБЛБ, так как положительные результаты могут быть получены даже при узловой болезни I стадии. Несмотря на то, что бронхоскопическая биопсия настоятельно рекомендуется в литературе, доля узелковых заболеваний, диагностированных с помощью бронхоскопической биопсии в немногочисленных случаях, зарегистрированных в Китае, варьируется и в основном является низкой. Сочетание многосайтовой биопсии слизистой оболочки бронхов с TBLB является ключом к улучшению показателя позитивности бронхоскопической биопсии. Кроме того, изменения слизистой оболочки бронхов при узловой болезни относительно распространены и характерны, но их можно легко не заметить или замаскировать, если не наблюдать внимательно или если пациент энергично кашляет во время процедуры. Например, мы наблюдали пациента с подозрением на узелковое заболевание, но клинические и визуализационные проявления еще не свидетельствовали о туберкулезе. Повторная бронхоскопия в больнице Тонг Рен в Пекине выявила рассеянные желто-пятнистые повышения в трахее и бронхах, а биопсия показала неказеифицирующие гранулемы. Это проявление на слизистой оболочке редко встречается при других заболеваниях, но его легко пропустить, если не внимательно наблюдать или если оно плохо распознано. Shorr et al [6] изучили частоту положительных результатов бронхоскопии у пациентов с подозрением на узелковое заболевание. Они провели как биопсию слизистой оболочки, так и ТБЛБ, взяв по шесть образцов тканей. У пациентов с аномалиями в дыхательных путях четыре кусочка брали в месте поражения и два на трахеальном гребне; у пациентов без аномалий в дыхательных путях четыре кусочка брали на вторичном гребне и два на трахеальном гребне. Критерии положительной биопсии заключались в том, что образец показывал неказеифицированные некротизирующие гранулемы и был отрицательным при специфическом окрашивании на грибы и микобактерии. Результаты были положительными у 61,8% из 34 пациентов при биопсии слизистой и 58,8% при ТБЛБ; сочетание биопсии слизистой увеличило процент положительных результатов бронхоскопии на 20,6%. Более того, в дыхательных путях, которые были нормальными для невооруженного глаза, 30% биопсий слизистой оболочки были положительными. Результаты свидетельствуют о том, что поражение слизистой оболочки бронхов часто встречается при узелковом заболевании и что биопсия слизистой оболочки должна регулярно проводиться у пациентов с подозрением на узелковое заболевание. Использование ТБНК для получения образцов лимфатических узлов средостения/порта для диагностики узловой болезни было описано в ряде недавних публикаций. trisolini et al [7] оценили диагностическую ценность ТБНК при узловой болезни (стадия I) с увеличенными лимфатическими узлами на холме и/или в средостении. из 55 пациентов узловая болезнь была диагностирована в 32 случаях, а остальные 23 случая были диагностированы патологически как другие заболевания. ТБНК в 32 случаях узловой болезни была проведена для диагностики узловой болезни. В 23 из 32 случаев (72%) при ТБНК были обнаружены диагностические неказеифицированные гранулемы. Из 15 пациентов, которым проводились и ТБНК, и ТБЛБ, частота положительных результатов была выше при ТБНК (11/15, 73%), чем при ТБЛБ (6/15, 40%), причем только при ТБНК диагноз был поставлен 7 пациентам (47%); при ТБНК в сочетании с ТБЛБ частота положительных результатов составила 87%. Сделан вывод, что ТБНК может иметь большое значение в диагностике узловой болезни I стадии и рекомендуется использовать в сочетании с ТБЛБ. Также сообщалось, что эндоскопическая ТБНК с ультразвуковым наведением (EBUS-ТБНК) еще больше повышает положительный диагностический процент. 50 пациентов с увеличенными илеарными и/или медиастинальными лимфатическими узлами и клиническим подозрением на узловое заболевание были рандомизированы в группу EBUS-ТБНК (24 пациента с пункционной иглой 22G) и группу обычной ТБНК (26 пациентов с иглой 19G). пункционная игла). Положительный результат EBUS-TBNA при узловой болезни составил 83,3%, по сравнению с 53,8% при обычной ТБНК. В заключение следует отметить, что хотя использование малоинвазивных эндоскопических методик предоставило больше возможностей для диагностики заболеваний грудной клетки, традиционная биопсия слизистой бронхов и ТБЛБ должны быть приоритетными в диагностике узелковых заболеваний, как с точки зрения диагностической эффективности, инвазивности исследования, так и с точки зрения технического мастерства. Различные методы биопсии медиастинальных/портальных лимфатических узлов следует рассматривать только в том случае, если обычная бронхоскопия не дает диагностических результатов.