Легочное узелковое заболевание является наиболее распространенным типом саркоидоза и поражает более 90% хилума, медиастинальных лимфатических узлов и обоих легких, а также может вовлекать все системы организма. Узелковое заболевание легких имеет разнообразную и неспецифическую клиническую картину, что может привести к недодиагностике и ошибочному диагнозу, а патология биопсии, особенно обнаружение «неказеифицирующих гранулем», является важным показателем для диагностики узелкового заболевания легких. С января по октябрь 2009 года мы использовали трансбронхиальную игольчатую аспирацию (ТБНА) в сочетании с биопсией легкого. трансбронхиальная биопсия легких (ТБЛБ) была использована для обследования 16 пациентов с легочной нодулопатией I стадии, и были получены удовлетворительные диагностические результаты. 1. Данные и методы 1.1 Общие данные У всех 16 пациентов при КТ легких были обнаружены увеличенные хиларные и медиастинальные лимфатические узлы, без четкой инфильтрации в легких. Всем пациентам был поставлен четкий диагноз легочного узлового заболевания I стадии с помощью медиастиноскопии и биопсии кожного узла до проведения ТБНК в сочетании с обследованием TBLB, включая 6 случаев у мужчин и 10 случаев у женщин. Возраст составлял 37-53 года, средний возраст 41,5±7,3 года. 1.2 Методы обследования ТБНК и ТБЛБ проводились одновременно у всех 16 пациентов. Метод исследования ТБНК: использовался электронный трахеоскоп Olympus BF P240, в качестве пункционной иглы использовалась Olympus NA-2C-1. Предоперационная подготовка пациента такая же, как и при обычной фиброоптической бронхоскопии, а место пункции ТБНК определяется в соответствии с изображением КТ грудной клетки пациента и методом локализации WANG[1]. Биопсийную иглу в защитной оболочке сначала проводят через бронхоскопический биопсийный канал в трахею, держа бронхоскоп как можно более центрально, чтобы избежать повреждения слизистой оболочки трахеи при выталкивании иглы. Затем иглу выталкивают и переставляют так, чтобы спереди трахеоскопа была видна только металлическая часть иглы. Биопсийную иглу фиксируют к месту пункции трахеоскопом и, насколько это возможно, иглу располагают под вертикальным углом к месту пункции и пробивают стенку бронха к очагу поражения, используя метод протрузии или продвижения. Микроскопически видно, что биопсийная игла полностью проникла в стенку трахеи на глубину примерно 1,0-1,5 см. К концу иглы присоединяется пустой шприц объемом 10 мл, и аспирация поддерживается в течение 30-40 с при объеме 5-7 мл при многократном прокачивании вперед-назад без извлечения иглы из слизистой для достижения наилучших результатов. Отрицательное давление снимается, пункционная игла извлекается и возвращается в защитную оболочку, затем игла извлекается из трахеоскопа и пункционный мазок фиксируется в 95% спирте или, если присутствует ткань, в растворе формалина. Для каждой пункции ТБНК были выбраны три группы лимфатических узлов, и каждый участок пунктировался три раза. Местом биопсии TBLB был выбран базальный сегмент правой нижней доли легкого, и у каждого пациента для исследования было взято по три кусочка легочной ткани. 1.3 Диагностические критерии Мазки из пункции TBNA и ткани легких BALF были однократно ослеплены (слепым патологом), а диагноз «неказеозная некротизирующая эпителиоидная гранулема» был подтвержден двумя патологами, каждый независимо. 1.4 Статистические методы Сравнение показателей проводилось с помощью теста х-квадрат, статистически значимым считалось P0,05. 2. Результаты 2.1 Показатель соответствия диагноза ТБНК в сочетании с БАЛБ Среди 16 пациентов ТБНК дала положительный диагноз «неказеозная некротизирующая эпителиоидная гранулема» в 11 случаях (68,8%), ТБЛБ дала положительный диагноз в 7 случаях (43,8%), а сочетание этих двух методов дало положительный диагноз в 15 случаях (93,8%). Показатель диагностического соответствия при ТБНК в сочетании с BALB был значительно выше, чем при обеих комбинациях (P0.05). 2.2 Осложнения ТБНК в сочетании с БАЛБ У пациентов с ТБНК наблюдалось лишь небольшое кровотечение в месте пункции, и специального лечения не требовалось. У одного пациента (6,2%) во время ТБЛБ развился небольшой пневмоторакс, который улучшился после пункции и аспирации. Наиболее важным показателем для диагностики узелкового заболевания являются результаты патологоанатомического исследования, а гистологическое заключение «неказеозная некротизирующая эпителиоидная гранулема» является «золотым стандартом» для диагностики узелкового заболевания. Однако большинство легочных узелков не являются эндотрахеальными поражениями, а в основном проявляются в виде двустороннего увеличения хиларных и медиастинальных лимфатических узлов и внутрилегочных инфильтратов, что затрудняет получение идеальной ткани для плановой бронхоскопии для подтверждения диагноза. Впервые о технике ТБНК сообщил аргентинский врач Schieppati в 1949 году, когда для проведения пункции использовался жесткий трахеоскоп, что открыло новую область трахеоскопии и обеспечило удобный и простой метод диагностики для пациентов с интрадистальными поражениями. С постоянным совершенствованием мягкой трахеоскопии и других инструментов, а также различных операционных техник, ТБНК широко используется в клинической работе, особенно в диагностике злокачественных опухолей легких с высоким показателем соответствия, что важно для предоперационного диагностического стадирования и хирургического выбора рака легкого, и может в значительной степени заменить медиастиноскопию и открытое исследование грудной клетки[2]. В Китае Wang Mengzhao [3] и другие считают, что ТБНК не очень помогает в диагностике доброкачественных поражений средостения, в то время как Trisolini et al. и Bilaceroglu et al. сообщили, что ТБНК может прояснить более 50% узловых заболеваний и туберкулеза [4-5]. В нашей группе ТБНК в сочетании с ТБЛБ была использована для обследования 16 случаев подтвержденного узлового заболевания легких I стадии, при этом уровень диагностического соответствия составил более 90%. Уровень диагностического соответствия при ТБНК составил около 70%, а при ТБЛБ — около 40%, что было значительно выше, чем уровень диагностического соответствия при обоих этих методах в отдельности. Узелковая болезнь стимулируется определенными патогенными антигенами, и Т-лимфоциты, моноциты и макрофаги инфильтрируют в альвеолы, формируя раннюю стадию узелковой болезни — стадию альвеолита. Затем следует уменьшение клеточного компонента альвеолита и постепенное увеличение количества эпителиоидных клеток макрофагального происхождения, что приводит к образованию неказеифицированных узелковых гранулем. На более поздних стадиях макрофаги выделяют фибронектин, количество фибробластов увеличивается, а окружающие воспалительные и иммунные клетки уменьшаются вплоть до полного исчезновения, что в конечном итоге приводит к обширному фиброзу легких. Метод ТБНК позволяет получать образцы непосредственно из нескольких точек лимфатических узлов и сразу же отправлять их на гистологическое исследование, что повышает процент положительной диагностики узловой болезни. В то же время, при узловой болезни I стадии без явных изменений легочной визуализации, TBLB все еще может получить соответствующие образцы для четкой диагностики узловой болезни, так как они все еще могут иметь легочные инфильтраты, и сочетание этих двух методов значительно увеличивает положительный диагностический процент. Наши результаты показывают, что метод TBNA в сочетании с методом TBLB может увеличить положительный гистологический диагноз узловой болезни более чем до 90% и является рекомендуемым сочетанием эндоскопических методов в диагностике узловой болезни [6-7]. Важно отметить, что наш опыт подсказывает, что при проведении ТБНК лучше всего выбирать для исследования более трех групп лимфатических узлов, при этом на каждую группу должно приходиться не менее трех участков игольной аспирационной биопсии; поскольку легочное узелковое заболевание чаще всего инвазирует нижнюю часть легкого, для ТБНК лучше всего выбирать базальный сегмент нижней части легкого, при этом на исследование одновременно отправляется не менее трех образцов легочной ткани. Метод ТБНК в сочетании с ТБЛБ является минимально инвазивным, безопасным, может быть выполнен под местной анестезией, имеет мало осложнений и высокий положительный диагностический процент, что делает его безопасным и эффективным методом диагностики узелковых заболеваний легких.