Эндоваскулярная эмболизация внутричерепных аневризм имеет такие преимущества, как более низкий уровень смертности и инвалидности, меньшая травматичность и более быстрое восстановление по сравнению с открытой операцией, и постепенно становится предпочтительным методом раннего лечения внутричерепных аневризм. Однако серьезные осложнения, такие как интраоперационный разрыв аневризмы, все еще встречаются. Частота интраоперационного разрыва аневризмы при эмболизации пружинным кольцом составляет 2,51%, а смертность — 0,99%. Частота разрывов во время краниотомии при аневризмах колеблется от 7 до 51%, при этом общая частота составляет 15-20%. О связи между своевременным выявлением и лечением разрыва аневризмы во время эмболизации и прогнозом пациентов в отечественной и зарубежной литературе сообщается редко. С февраля 2008 года по декабрь 2008 года в нашем отделении внутрисосудистая эмболизация была проведена 127 пациентам с разрывами внутричерепных аневризм, среди которых было 5 случаев интраоперационного разрыва аневризмы. Общая информация: было 5 случаев, 3 мужчины и 2 женщины, в возрасте 44, 49, 53, 67, 71 года. У всех был острый разрыв аневризмы до операции, и предоперационная компьютерная томография показала субарахноидальное кровоизлияние. Было четыре случая субарахноидального кровоизлияния (САГ) и один случай двух САГ, все пациенты были в сознании. Церебральная ангиография проводилась с помощью ангиографической системы Advantx-LCN+Dual C-arm от GE, США. Шейка аневризмы была >4 мм в 2 случаях, 4 мм в 3 случаях, 1/2, сильная извитость внутренней сонной артерии в 2 случаях и церебральный вазоспазм в 2 случаях. Эндоваскулярное лечение Все пациенты лечились под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Ангиограмма всего мозга была выполнена через пункцию правой бедренной артерии, и после обнаружения аневризмы была выполнена 3D ротация для выбора рабочего угла и измерения размера аневризмы. Интраоперационно была проведена системная гепаринизация, и нимодипин был закачан в микронасос. Микрокатетер Excel-10 вводился в латеральную МСА несущей аневризму артерии под руководством микропроводника Transend-10, и аневризма после вхождения наконечника в аневризму последовательно заполнялась соответствующей пружинной спиралью под «Roadmapping». Каждый раз, когда пружинная спираль удалялась, делалась рентгенограмма для подтверждения того, что пружинная спираль находится внутри аневризмы. Разрыв аневризмы во время эмболизации произошел в 5 случаях: 1 случай, когда направляющая проволока проколола аневризму во время введения микрокатетера Excel-10, 1 случай, когда микрокатетер вошел в аневризму, 1 случай, когда первая пружинная спираль была введена и выпущена, 1 случай, когда была введена вторая пружинная спираль и 1 случай, когда последняя пружинная спираль была введена и выпущена. При введении контраста через интродьюсер произошел разрыв аневризмы, и было видно, как контраст каскадом попадает в субарахноидальное пространство. Интраоперационное ведение Ихтиопротеиновая седация, немедленно нейтрализованный гепарин, контролируемая гипотензия, тщательное наблюдение за признаками пациента, такими как изменения зрачков, регулировка микронаправляющей проволоки и микрокатетера для продолжения доставки пружинной спирали в соответствии с планом. Послеоперационный обзор КТ Внутричерепные аневризмы являются распространенными сосудистыми заболеваниями центральной нервной системы, а эмболизация трансартериальным путем является минимально инвазивным методом лечения. В последние годы все больше пациентов выбирают минимально инвазивную эндоваскулярную эмболизацию внутричерепных аневризм, и частота повторного разрушения внутричерепной аневризмы во время эмболизации растет. По данным Li Minghua et al. в Китае, частота повторного разрыва внутричерепной аневризмы во время эмболизации составила 4,4%, а в нашей группе — 4,17%, с хорошим прогнозом после надлежащего лечения. Если аневризма разрывается во время эмболизации, то после надлежащего управления все еще могут быть достигнуты удовлетворительные клинические результаты и пациенты могут получить удовлетворительное лечение. Факторами повторного разрыва внутричерепных аневризм во время эмболизации являются: (1) колебания артериального давления, вызванные введением наркоза; (2) неправильная гепаринизация. (3) Разрыв аневризмы вследствие повышения артериального давления после введения контраста. Давление вводимого контрастного вещества передается на слабое место в стенке аневризмы, особенно при суперселективной визуализации; (4) проникновение микрокатетера в стенку аневризмы. (5) Микрокатетеризация прохода микрокатетера через стенку аневризмы. В случае извилистых, заметно склерозированных сосудов микрокатетер с трудом входит в аневризму, его несколько раз повторяют вблизи устья аневризмы, и направляющий микрокатетер внезапно проскакивает в аневризму и пунктирует ее. (6) Прорыв пружинных витков через стенку аневризмы, плохая гибкость пружинных витков или неправильный выбор размера пружинных витков. (7) Интраоперационный разрыв аневризмы также связан с размером и формой аневризмы. Вероятность повторного кровотечения значительно варьирует между различными формами аневризмы. Общепризнано, что аневризмы неправильной формы, особенно аневризмы в форме кукурбита, более склонны к разрыву, чем мешковидные аневризмы. При разрыве аневризмы и кровотечении образуется локальная гематома, а разорванное отверстие аневризмы со временем может соединиться с гематомой и образовать псевдоаневризму. Дистальный мешок кукуллярной аневризмы в основном представляет собой псевдоаневризму без стенки сосуда и может выдерживать меньшее максимальное артериальное давление, чем мешотчатая аневризма, поэтому вероятность ее разрыва и повторного кровотечения выше, чем у мешотчатой аневризмы. Кроме того, узкие аневризмы[5] и аневризмы с очень тонкой шейкой также более склонны к разрыву. Аневризмы являются результатом расширения артериальной стенки наружу. В особенно длинных аневризмах с особенно тонкой шейкой артериальная стенка в верхней части аневризмы особенно расширена, а чрезвычайно слабая стенка аневризмы менее способна выдержать давление и с большей вероятностью может разорваться. Лечение интраоперационного разрыва аневризмы: Следующие признаки могут указывать на разрыв аневризмы во время эмболизации: Во-первых, утечка контрастного вещества. Во-первых, происходит утечка контрастного вещества за пределы контуров аневризмы и артерии, и оно задерживается в субарахноидальном пространстве или в паренхиме мозга. Это наиболее благоприятный признак разрыва аневризмы. Во-вторых, присутствуют клинические признаки острой внутричерепной гипертензии, такие как повышение артериального давления, замедление сердечного ритма и увеличение зрачков. В-третьих, микрогиды, микрокатетеры и пружинные катушки проникают в хороид аневризмы или в корзиночный каркас хороида, сплетенный пружинными катушками. В-четвертых, во время эмболизации у пациента случился большой припадок, что свидетельствует о кровоизлиянии в аневризму. В-пятых, изменения в морфологии аневризмы, а также в агрегации и свертывании установленных пружинных катушек свидетельствуют о разрыве аневризмы. Не все разрывы аневризмы связаны с утечкой контрастного вещества, поэтому необъяснимое повышение артериального давления и замедление пульса должны настораживать в отношении разрыва аневризмы. Мы используем следующий подход: (1) контролируемая гипотензия и немедленная нейтрализация гепарина. (2) Используйте контраст как можно реже, пока аневризма не будет удовлетворительно окклюзирована. Это связано с тем, что при попадании в субарахноидальное пространство он может вызвать сильный вазоспазм. (3) Если микрокатетер на месте, приступайте к эмболизации. Если пружинная спираль проникла в аневризму, ее не следует извлекать, а нужно попытаться поместить заднюю часть пружины в аневризму и продолжить эмболизацию. (4) Сразу после эмболизации следует провести КТ-исследование. Когда микрокатетер проникнет в аневризму, выберите подходящую пружинную спираль, поместите пружинную спираль частично за головной конец микрокатетера, затем втяните микрокатетер в аневризму и продолжайте помещать пружинную спираль до полного заполнения просвета аневризмы. По мнению W illinskyR и др., альтернативным способом лечения проникновения микрокатетера в аневризму является доставка второго микрокатетера в аневризму для эмболизации пружинным кольцом, в то время как первый микрокатетер находится на месте, и оба микрокатетера могут быть извлечены в конце заполнения; этот метод может предотвратить кровотечение. В одном случае проникновения микрокатетера в аневризму в этой группе был использован один из предыдущих методов с удовлетворительными результатами. Когда пружинная спираль достигает вершины аневризмы, до тех пор, пока подтверждается, что микрокатетер находится в просвете аневризмы, пружинную спираль не следует отводить назад, а следует продолжать подачу в пружинную спираль, чтобы она свернулась в просвете аневризмы, затем размотать и продолжать заполнять пружинную спираль до полного заполнения просвета аневризмы. В трех случаях в этой группе пружинная спираль прорвала стенку аневризмы, и результаты при использовании этого метода были удовлетворительными. Когда провод микрогида проникает в стенку аневризмы, провод микрогида выводится в аневризму, а микрокатетер продолжает подаваться в аневризму, и пружинная спираль используется для заполнения просвета аневризмы до полной ее окклюзии. Всего один случай проникновения микрокатетера в аневризму в этой группе дал хорошие результаты при использовании этого метода. В пяти случаях в этой группе с определенной причиной аневризмы были проколоты проволокой микронаправителя, катетером, а также аневризма поднялась при установке первой, второй и последней пружинных катушек. Это не обязательно требует визуализации, но следует принять оперативные меры для продолжения доставки пружинной спирали для достижения гемостаза, а затем продолжить плотное заполнение. Аневризма эмболизируется как можно быстрее, а кровотечение можно контролировать только после полной эмболизации аневризмы. Профилактика интраоперационного разрыва аневризмы: Тщательное продумывание каждого этапа во время эндоваскулярного вмешательства при внутричерепных аневризмах поможет снизить частоту интраоперационных происшествий, и даже внимательное предоперационное чтение фильма повысит шансы на успешную операцию. Общая анестезия позволяет пациенту находиться в спокойном, менее возбужденном состоянии, в одном и том же положении и проводится опытным анестезиологом во избежание чрезмерных изменений артериального давления во время индукции анестезии, которое сначала контролируется в пределах 13,33/8 кПа перед индукцией [11]. Эмболизация была выполнена квалифицированным и опытным врачом. Используется высокопроизводительная трехмерная цифровая субтракционная ангиография, позволяющая врачу более четко наблюдать расположение, размер, шейку и связь с аневризмой, несущей артерию, чтобы повысить точность и безопасность лечения; разумная гепаринизация и тщательный мониторинг под руководством патограммы выполняются как можно более тщательно и точно; форма переднего конца микрокатетера должна соответствовать связи между аневризмой и аневризмой, несущей артерией, чтобы улучшить ее стабильность. Двойная пластика головного конца микрокатетера в соответствии с расположением, морфологией, размером и соотношением аневризмы и несущей аневризму артерии перед эмболизацией может сохранить стабильность микрокатетера во время доставки пружинной спирали. Микрокатетер должен работать медленно при патограмме, когда сосуд слишком извилист и накопленное напряжение в толчке катетера внезапно высвобождается и прокалывает аневризму. Следует по возможности избегать прыжков вперед микрокатетера. Продвижение микрокатетера можно контролировать следующим образом: установите направляющий катетер как можно выше, чтобы минимизировать изгиб. В качестве альтернативы поместите микропроводник над аневризмой, затем микрокатетер также над аневризмой, а затем втяните микрокатетер в аневризму. По мере приближения микрокатетера к аневризме провод микрогида не должен слишком сильно выступать из микрокатетера. Во время введения микрокатетера в аневризму микрокатетер следует выводить одновременно с его вхождением в аневризму, а микрокатетер следует выводить в микрокатетер по мере его вхождения в аневризму, чтобы избежать повреждения стенки аневризмы. Микрокатетер не должен располагаться непосредственно у стенки аневризмы во избежание выталкивания пружинной спирали и невозможности провести спираль через аневризму. После входа в просвет аневризмы головной конец микрокатетера должен быть отрегулирован таким образом, чтобы головной конец не упирался в стенку аневризмы, чтобы избежать прокола аневризмы при извлечении направляющей проволоки. В отсутствие уверенности транскатетерная визуализация аневризмы в принципе не рекомендуется после того, как микрокатетер достиг просвета аневризмы. У пациентов с острыми разрывами аневризмы транскатетерная ангиография не должна проводиться при слишком высоком давлении при введении контраста из-за высокого положения направляющего катетера. Это особенно актуально при выполнении ручного контрастирования в патограмме, чтобы избежать разрыва аневризмы из-за введения контраста. При некоторых аневризмах трудно ввести микрокатетер в полость аневризмы по микрогиду из-за большого количества поворотов и малых углов несущей аневризму артерии. Рекомендуется, чтобы головная часть микрокатетера имела форму небольшой пружинящей спирали, чтобы при входе в полость аневризмы она естественным образом сворачивалась, не давя на стенку аневризмы и не вызывая возможности разрыва. После установки микрокатетера на место натяжение следует уменьшить, чтобы не вызвать смещения микрокатетера вперед после втягивания микронаправителя или во время установки пружинной катушки. В случаях, когда аневризма расположена в месте, где катетер должен пройти через несколько изгибов, особенно острых, часто выбирают более жесткую направляющую проволоку, чтобы увеличить силу проталкивания катетера и облегчить его установку. Однако более жесткие направляющие проволоки менее податливы, и скручивание направляющей проволоки может привести к внезапному повороту направляющей проволоки на несколько оборотов, сопровождаемому внезапным продвижением или отходом кончика направляющей проволоки. Резкое продвижение направляющей проволоки может привести к проколу стенки аневризмы, а если кончик направляющей проволоки окажется внутри маленького мешочка или острого угла неправильной аневризмы, существует высокий риск разрыва аневризмы. Сопутствующий поворот может привести к разрыву большой трещины в стенке аневризмы. Когда более мягкая направляющая проволока используется с более жестким катетером, катетер может застрять в шейке аневризмы, а повышенная толкающая сила может также вызвать отскок катетера вперед. Когда пружинная спираль сначала выталкивается из катетера, прежде чем свернуть его в петлю, огромное давление, оказываемое на стенку аневризмы головной частью спирали, может проткнуть стенку и разорвать аневризму, если ей препятствует стенка аневризмы. Выбор пружинной спирали зависит от размера и формы аневризмы. Для аневризм неправильной формы, т.е. «пузырчатых» аневризм, предпочтительна эмболизация мягкой пружинной спиралью. Диаметр первого витка должен быть больше шейки аневризмы и равен телу аневризмы, и как можно длиннее, чтобы он был свернут в форме корзины в полости аневризмы. Важно рассчитать диаметр и объем аневризмы при эмболизации остаточной шейки, чтобы избежать ее разрыва, если катушка слишком большая или переполнена. После визуализации аневризмы направляющую проволоку следует извлечь до того, как пружинная спираль будет отпущена, чтобы убедиться, что пружинная спираль освободилась.