Под минилапароскопической хирургией понимается операция, выполняемая с помощью лапароскопов и инструментов менее 3 мм, также известная как мини-лапароскопическая хирургия, которая развивается на основе традиционной лапароскопической хирургии и еще больше минимизирует инвазивность лапароскопической хирургии. В 1996 году в Китае начали применять 2-мм лапароскопические хирургические инструменты для проведения минилапароскопической холецистэктомии (МЛХ) некоторым пациентам с заболеваниями желчного пузыря, которая в то время называлась игольчатой лапароскопической холецистэктомией. За последнее десятилетие МЛХ претерпела ряд усовершенствований, и сегодня техника МЛХ более рациональна и совершенна. Модифицированная МЛХ [4] стала рутинной процедурой во многих больницах. Характеристики нашей МЛК следующие: (1) Операция проводится с использованием инструментов менее 3 мм, рана тонкая, хирургический рубец полностью или почти полностью невидим в течение нескольких месяцев после операции, косметический эффект хороший. (2) Во время операции не накладываются зажимы, операция проходит деликатно, кровотечение отсутствует или очень незначительное. (3) Кровеносные сосуды и протоки желчного пузыря перевязываются проволокой, и в брюшной полости не остается металлического инородного тела. Этот метод широко приветствуется за его косметический и послеоперационный комплексный эффект. Лю Янмин, отделение малоинвазивной общей хирургии, Первая больница медицинского университета Гуанчжоу
1 Показания к МЛК
Полипы желчного пузыря с толщиной стенки <4 мм и камни желчного пузыря без острого воспаления, а также хронический холецистит с бескаменными, но явными симптомами. 2 Методы 2.1 Инструменты Мини-лапароскопические хирургические инструменты включают мини-захватывающие щипцы, разделительные щипцы, ножницы, крючковые электроды и соответствующие пункционные канюли диаметром 1,7 мм, 2 мм, 2,5 мм, 2,8 мм и 3 мм. Лапароскоп также доступен в диаметрах 1,7 мм, 3 мм, 4 мм и 5 мм, а MLC в основном выбираются в диаметрах 2 мм, 2,5 мм, 2,8 мм и 3 мм. Модифицированные MLC доступны с инструментами диаметром 5 мм и 10-миллиметровыми лапароскопами. Также используется 10-мм операционный прицел с операционным отверстием. 2.2 Хирургические методы 2.2.1 Лапароскопический подход Поскольку образец желчного пузыря требует несколько большего выхода, а одна из целей минихирургии - косметическая, отечественные и зарубежные коллеги располагают этот выход в более скрытой пупочной ямке. Таким образом, рана пупочной ямки служит одновременно выходом для образца желчного пузыря и 10 мм лапароскопическим доступом. 2.2.2 Операционные отверстия Вход в верхнюю часть брюшной полости осуществляется трехдырчатым методом с диаметром операционных каналов 2 мм и 5 мм соответственно. четырехдырчатым методом с диаметром операционных каналов 2 мм, 2 мм, 5 мм или 2 мм, 2 мм и 2~3 мм соответственно. Метод четырех отверстий в основном используется в нашей больнице, и все инструменты менее 3 мм выбираются из-за высоких косметических требований. некоторые врачи также используют 5 мм троакар и инструменты у подксифоидного входа, чтобы облегчить вход и выход аппликатора и сократить время операции Метод двух отверстий использует устройство с операционным каналом. При методе "двух отверстий" используется лапароскоп с операционным каналом, в котором канал может быть обнажен с помощью зажима, а в верхней части живота делается только 5-мм разрез для размещения пункционного троакара в качестве основного операционного канала. Метод "двух отверстий" также используется для тех, у кого нет такого операционного канала, когда шов продевается через основание желчного пузыря и вытягивается из брюшной полости для облегчения обнажения. 2.2.3 Разделение Если основное операционное отверстие находится на 5 мм ниже глабеллы, для разделения можно использовать традиционные хирургические инструменты и методы ЛХ. Если используются все инструменты ниже 3 мм, то обычно применяются крючковые электроды и разделительные щипцы, среди которых разделительные щипцы более эффективны для разделения и остановки кровотечения. 2.2.4 Лечение протока желчного пузыря и артерии желчного пузыря Если подлопаточный подход выполняется с помощью 5 мм троакара, артерия и проток желчного пузыря могут быть обработаны дополнительным 5 мм сайзером или перевязаны шелком и лигатурной проволокой. Если используются все инструменты диаметром менее 3 мм, оператор должен аккуратно разделить и рассечь их, чтобы избежать кровотечения, а артерию и проток желчного пузыря можно перевязать проволокой. Артерию желчного пузыря можно также обработать электрокоагуляцией с помощью разделительных щипцов. 2.2.5 Обработка образца желчного пузыря В первые годы для наблюдения из подксифоидного входа использовался 3-мм микроскоп, а инструменты вводились в брюшную полость через пупочную канюлю, чтобы захватить образец желчного пузыря для удаления. брюшной полости. Если нет мешка для образца, можно использовать проволоку № 7 длиной 40-50 см. Один конец проволоки направляют в брюшную полость через пупочную канюлю после завершения выделения кистозного протока, дистальный конец кистозного протока перевязывают проволокой, а другой конец проволоки остается снаружи пупочной канюли. После удаления желчного пузыря из ложа желчного пузыря, хвост нити вне устья пупочного троакара натягивается при втягивании прицела для втягивания образца желчного пузыря в пупочный троакар, а затем образец извлекается вместе с троакаром. 3 Хирургические результаты МЛК Большинство случаев, требующих проведения МЛК, были оценены до операции и отобраны в соответствии с показаниями; желчный пузырь был свободен от острого воспаления, анатомический уровень был четким, и хирургическое разделение было легким; из-за тонких инструментов и более осторожной работы хирурга в большинстве случаев не было кровотечения или кровотечение составляло менее 5 мл. Частота интраоперационного изменения операции и конверсии в обычную лапароскопическую операцию или открытую операцию составляет 1-10%, а причинами конверсии являются кровотечение из разорванной желчной артерии, воспаление желчного пузыря, плотные спайки, повреждение кишечника, разрыв желчного пузыря и повреждение желчных протоков. В нашей больнице за более чем 10 лет было более 2540 случаев MLC, и около 1% из них были переведены на обычную лапароскопию, в основном из-за холецистита, толстой стенки желчного пузыря, трудностей с микрозахватом, плотных окружающих спаек и интраоперационного повреждения инструментов. Значительных осложнений не наблюдалось. Пупочная рана была местом выхода образца желчного пузыря, и в ранних случаях образец был извлечен непосредственно из раны без попадания в мешок. Все это были нехирургические методы лечения. Позже мы перешли на мешки для желчного пузыря, и контаминация значительно уменьшилась, а уровень инфицирования пупочной раны составил 1,4%. Сравнительные исследования показали, что MLC менее болезненна после операции, и все пациенты вставали с постели и принимали пищу на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации составила 24 часа за рубежом и 3 дня в Китае. Рана в верхней части живота заживает быстрее всего, и большинство шрамов после мини-разреза исчезают через 3-6 месяцев после операции. Пупочная рана скрыта, и нет очевидного рубца даже при тщательном восстановлении для достижения мини-эффекта. 4 Основной опыт Для успешного или неуспешного проведения МЛК главным фактором является инструментарий, за которым следует техника. Выбор инструментов В последнее десятилетие мы выбрали импортные инструменты диаметром 1,7 мм, 2 мм, 3 мм и отечественные 2,8 мм и 3 мм миниатюрные и импортные 1,7 мм, 3 мм, 4 мм и 5 мм миниатюрные лапароскопы для клинических исследований, и мы обнаружили, что 1,7 мм инструменты слишком тонкие и мягкие, чтобы прочно захватить желчный пузырь, что затрудняет операцию. Отечественные миниатюрные лапароскопические инструменты дешевы, но выбранные материалы недостаточно прочны и легко теряются, что делает их более дорогостоящими. Сейчас в основном используются импортные инструменты 2 мм (American Surgical Company), а крючковые электроды и другие толкатели узлов не превышают 3 мм. Инструменты, используемые при МЛК, являются деликатными, их трудно захватить для воздействия и легко проткнуть органы брюшной полости, поэтому для успешного проведения операции и обеспечения безопасности пациента требуется умелая рутинная основа ЛК и тщательная интраоперационная работа. Область применения MLC меньше, чем LC, и тем, кто не соответствует показаниям, не следует неохотно прибегать к ней, иначе это может принести пациенту большие потери. При удалении образца используется специальный мешок для желчного пузыря с нитью, который не загрязняет рану и не требует замены зеркала, а результаты лучше. В настоящее время существует больше методов МЛК, и оператор выбирает в зависимости от ситуации. Если процедура безопасна и эффективна, быстра и удобна, а рана пациента малозаметна и шрам не очевиден, то цель достигнута. Метод двух отверстий может быть не более эффективным, чем метод четырех отверстий, если используются оба миниатюрных инструмента. 5 Перспективы применения MLC еще больше минимизирует инвазивность традиционной ЛК, и минилапароскопическая техника обычно приветствуется пациентами из-за более эстетичных результатов, меньшего интраоперационного кровотечения, меньшей послеоперационной боли, более короткого пребывания в больнице и периода восстановления по сравнению с традиционной (или обычной) лапароскопической техникой. Однако импортные инструменты, используемые в этой технике, стоят дорого, а отечественные микроинструменты еще не соответствуют требованиям и не заменены, что приводит к более высокой стоимости КДО по сравнению с обычным КДО. Кроме того, поскольку инструменты маленькие и острые с ограниченной силой захвата, желчный пузырь не захватывается прочно, и зажим не может быть применен во время операции, поэтому технические требования хирурга несколько выше. Вышеперечисленные факторы оказывают определенное влияние на продвижение и популярность технологии MLC. Однако, с улучшением жизни людей в Китае, спрос на хирургию становится все выше и выше. С развитием науки и техники, внедрением новых материалов и передового оборудования, а также совершенствованием мини-инструментов, мы твердо уверены, что у MLC есть лучшее будущее для применения. Самое приятное, что в последние годы все больше внимания уделяется операции по сохранению желчного пузыря, и минилапароскопическая технология применяется для операции по сохранению желчного пузыря. Мини-лапароскопическая холецистэктомия еще более малоинвазивна, чем MLC, лечение заболеваний желчного пузыря и сохранение желчного пузыря действительно малоинвазивны. Хирургический разрез после мини-лапароскопической холецистэктомии Хирургический разрез после мини-лапароскопической холецистэктомии (Эта статья была опубликована в журнале Journal of Laparoscopic Surgery, 2009, 14(1):8-9)