Внутричерепные базилярные апикальные аневризмы составляют около 50% аневризм заднего кровообращения. Из-за глубокого расположения и тесной связи с важной перфорантной артерией таламуса прямое пережатие шейки аневризмы затруднено и является очень сложной процедурой в нейрохирургии. Хотя в последние годы большинство случаев лечится с помощью эндоваскулярной эмболизации, все еще существуют фатальные риски, такие как рецидив аневризмы после эмболизации и повторное кровотечение в подбрюшинном пространстве, а некоторые аневризмы с широкой шейкой и огромные аневризмы не подходят для эндоваскулярной эмболизации (1-3), поэтому нейрохирургам необходимо освоить и микрохирургическое лечение аневризм апикальной области базилярной артерии. I. Микроанатомия апикальной части базилярной артерии. Апикальная часть базилярной артерии расположена в межпедункулярном бассейне, где спереди находятся скат и заднее покрывало, сзади — мозговой ствол, выше — папиллярное тело и задний перфорирующий массив, а латерально — медиальный аспект височной доли и ободок козырька. Базилярная артерия расположена примерно в 15 мм кзади от внутренней сонной артерии и отдает верхнюю мозжечковую артерию диаметром около 1 мм билатерально по мере приближения к ее вершине в межпедункулярном бассейне; эта артерия может также мутировать в односторонние или двусторонние двойные ветви. Базилярная артерия проходит апикально вблизи дорсального седла и билатерально разветвляется на задние мозговые артерии диаметром около 2-3 мм. Диаметр первого сегмента задних мозговых артерий (сегмент P1, т.е. задние мозговые артерии от апикальной бифуркации базилярных артерий до места слияния с задними коммуникационными артериями) зависит от того, насколько задние коммуникационные артерии снабжают дистальные задние мозговые артерии. Задняя часть базилярной артерии, проксимальная часть сегмента P1 и задняя коммуникационная артерия дают начало таламической перфорирующей артерии, которая снабжает кровью таламус. Черепной нерв, наиболее тесно связанный с вершиной базилярной артерии в этой области, — двигательный нерв, который проходит между задней мозговой артерией и верхней мозжечковой артерией в межпедункулярном бассейне и далее в крыше кавернозного синуса. Мембрана Лилиекиста, утолщенная бусина сетчатой оболочки, покрывает межпедункулярный бассейн до папиллярного тела, которое прикрепляется кверху, расширяется кпереди и кзади, а затем откидывается назад, образуя вершину переднего бассейна понтина (4). II Общие принципы хирургии аневризм верхушки базилярной артерии. При отборе пациентов среднего и молодого возраста с низкими оценками по Ханту и Хессу следует более агрессивно проводить микрохирургическое лечение, учитывая многолетнюю кумулятивную вероятность разрыва аневризмы, риск неполной эмболизации и рецидива и т.д. Интервенционное лечение должно быть основным методом лечения пожилых пациентов и пациентов с высокими оценками по Ханту и Хессу после субпиального кровоизлияния, кроме того, размер, расположение и направленность верхушки аневризмы, а также намерение самого пациента также являются важными факторами при выборе. намерение пациента также являются важными факторами, которые необходимо учитывать при выборе метода лечения [5]. К аневризмам верхушки базилярной артерии применимы основные принципы хирургического вмешательства при аневризмах других отделов черепа, которые включают защиту несущей аневризму артерии и контроль проксимального конца, метод острого рассечения, адекватную и достаточную визуализацию, сохранение перфорантной артерии. Перед отделением верхушки базилярной артерии от аневризмы следует подготовить временный блок в области без перфорирующей артерии ниже верхней мозжечковой артерии ствола базилярной артерии. Осторожная ретракция ствола базилярной артерии может лучше обнажить дорсальную сторону аневризмы для адекватной визуализации и освобождения таламической перфорирующей артерии, прикрепленной к шейке аневризмы, а для клипирования шейки аневризмы следует выбрать соответствующие клипсы, а если сосудистая связь с аневризмой близкая или сложная, то шейка аневризмы должна быть подготовлена с использованием различных угловых, скелетированных и других форм. Если взаимоотношения между сосудом и аневризмой близкие или сложные, то следует препарировать аневризму клипсами, например, с несколькими углами, скелетированными отверстиями и т.д. (6). При наложении клипсы на аневризму необходимо сохранять базилярную артерию, снабжающую кровью ствол мозга и таламус, и следить за тем, чтобы это не привело к стенозу или окклюзии задней мозговой артерии. После пережатия аневризмы с помощью интраоперационной ангиографии и ультразвуковой допплерографии можно проверить проходимость сосудов, несущих аневризму, и полноту пережатия шейки, чтобы принять решение о завершении операции или о повторном наложении зажима на аневризму. C. Распространенные хирургические подходы к апикальным аневризмам базилярных артерий. Ясаргил (7) первым применил транслатеральный подход с точкой крыла для клипирования аневризмы верхушки базилярной артерии. Вскрытие мембраны Лилиеквиста при крыловидно-точечном подходе позволяет полностью обнажить педункулопонтинный бассейн и облегчить наблюдение ипсилатеральной задней коммуникационной артерии и сегмента P1, но при этом трудно наблюдать таламус-проникающую артерию позади аневризмы, а при зажиме шейки аневризмы в поле зрения остается мертвое пространство. Классический подход через латеральную щель имеет хорошее переднее поле зрения при аневризмах, шейки которых расположены между уровнем середины птеригоидного седла и уровнем 1 см заднего отростка, но он не подходит для аневризм, шейки которых расположены ниже уровня середины птеригоидного седла или шейки которых находятся очень высоко. Необходимо использовать инфратемпоральный подход или орбито-скуловой подход, или вскрыть кавернозный синус и вырезать задний отросток, чтобы решить анатомические трудности и трудности с полем зрения, возникающие во время операции из-за низких шеек аневризм. 2. Инфертемпоральный подход: Drake (8) впервые использовал инфертемпоральный подход для клипирования аневризмы верхушки базилярной артерии, преимуществами которого являются простота наблюдения перфорантной артерии на дорсальной стороне аневризмы, простота блокады ствола базилярной артерии, использование клипс для аневризмы со скелетированными отверстиями для облегчения защиты ипсилатеральной P1, а разрез края козырька во время операции может достигать верхней трети склона; однако трудно наблюдать контралатеральную P1 и ее отросток перфорантной артерии, а поле операции более узкое, особенно Однако наблюдение за контралатеральной P1 и выходящей из нее перфорирующей артерией затруднено, а операционное поле сужено, особенно в случае отека височной доли после субретинального кровоизлияния. Транслатеральный фиссурный и инферотемпоральный комбинированный подход: впервые предложен Drake, также известен как «половинчатый» подход (halfapproach), с использованием фронтотемпоральной комбинированной краниотомии, операция может быть как в бассейне транслатеральной фиссуры, так и с инферотемпоральной, чтобы достичь вершины базилярной артерии, с общими преимуществами подхода с птеригоидной точкой и инферотемпорального подхода, а Sano (9) обнаружил общие преимущества подхода с крыловидной точкой и инферотемпорального подхода. Sano (9) установил, что этот подход затруднен передней частью височной доли, и необходимо изменять поле зрения в бассейне латеральной щели и в инферотемпоральной области, что создает неудобства при проведении операции, и в дальнейшем усовершенствовал этот подход до подхода височного полюса, который был достаточно обнажен во время краниотомии, с тем чтобы оттянуть височный полюс назад для увеличения пространства обнажения при операции. 4. Орбито-зигоматический подход: в последние годы группа под руководством Шпетцлера провела анатомические и клинические исследования орбито-зигоматического подхода для пережатия аневризмы верхушки базилярной артерии, что сделало этот подход еще одним новым подходом в дополнение к двум классическим — птеригоидальной точке и инферотемпоральному подходу (10). Преимуществами данного подхода являются увеличение угла обзора, снижение нагрузки на мозг, меньшая глубина операции, а иногда, после подтверждения того, что ипсилатеральная задняя мозговая артерия кровоснабжается базилярной артерией, может быть рассечена задняя коммуникантная артерия для дальнейшего увеличения пространства экспозиции треугольника внутренняя сонная артерия-двигательный нерв. В операционном поле можно наблюдать двусторонние задние мозговые артерии и верхнюю мозжечковую артерию. Если аневризма расположена ниже заднего свода, то можно резецировать задний свод и верхнюю часть склона, а если аневризма расположена выше заднего свода и скрыта в педункулопонтинной ямке, то обзор при таком подходе позволяет адекватно увидеть аневризму и окружающие ее структуры. 5. Передний височный транскигоматический транскавернозный синусный подход: Krisht (11) сообщил, что при переднем височном транскигоматическом транскавернозном синусном подходе аневризма клипировалась на вершине базилярной артерии, что позволило удалить заднюю ножку и адекватно освободить внутреннюю сонную артерию и артерио-окулярный нерв. Резекция верхней части скуловой дуги, полное удаление зазубренной части височной кости, дальнейшее удаление птеригоидного гребня и задней трети экстраорбитальной и верхней стенки орбиты с сохранением надкостницы орбитальной стенки для достижения переднего отростка ложа, что позволило обнажить менингоорбитальную артерию, послужить отправной точкой для экстрадурального отделения твердой мозговой оболочки боковой височной доли и латеральной стенки кавернозного синуса, обнажить эпидуральный сегмент подвижного глаза, а затем удалить передний отросток ложа у верхней части зрительного канала для вскрытия твердой мозговой оболочки и освобождения подвижного глаза. Если места для наложения временной блокирующей клипсы на проксимальную часть базилярной артерии недостаточно, можно продолжить вскрытие кавернозного синуса на 5-10 мм у заднемедиального основания треугольной части двигательного нерва и у заднемедиальной части сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии, затем обработать кость области пересечения каменистой диагонали, а также выпячивание заднего ложа с медиальной и латеральной стороны двигательного нерва до обнажения основного ствола БА и появления достаточного пространства для наложения временной блокирующей клипсы. После того как пространство для установки временной блокирующей клипсы достаточно, устанавливается временная блокирующая клипса и аневризма зажимается. 6. подход Kawase: этот подход выполняется переднебоковым способом на лепестковой кости с удалением кости треугольника Kawase и треугольника Glasscock, вскрытием надселлярного синуса и визуализацией базилярной артерии через щели между III-IV, IV-V и V-VII нервами и подходит для аневризм верхушки базилярной артерии, расположенных на 5 мм ниже заднего ложа эминса и на верхнем склоне (12). Другие доступы включают транстривентрикулярный и транслабиринтный (4), однако в литературе описано меньшее количество случаев. IV. Результаты хирургического лечения апикальных аневризм базилярных артерий. Частота встречаемости апикальных аневризм базилярной артерии невелика, а хирургическая сложность высока, поэтому сообщений о крупных случаях немного. В 2004 г. Lozier et al. (13) из Колумбийского университета (Нью-Йорк) сообщили, что с 1987 по 1999 г. в отделении нейрохирургии Института нейронаук (Нью-Йорк, США) с помощью микрохирургии было пролечено 98 случаев апикальных аневризм базилярной артерии, из них 42 случая — малые аневризмы, 36 случаев — большие аневризмы, 19 случаев — гигантские аневризмы и один случай — рецидив аневризмы после перевязки ГДК. 48 случаев — неразорвавшиеся аневризмы и 50 случаев — разорвавшиеся аневризмы. 48 случаев — неразорвавшиеся аневризмы, 50 случаев — разорвавшиеся аневризмы с предоперационным субпиальным кровоизлиянием, из них 1 и 2 балла по шкале Hunt и Hess — в 22 случаях, 3 — в 23 случаях, 4 — в 4 случаях и 1 — в 5 случаях. 21 случай был оперирован в течение 72 часов после разрыва аневризмы, 17 случаев — в течение 4-10 дней, 11 случаев — в поздние сроки, и 1 случай был оперирован повторно на 501 день после САГ в связи с рецидивом после эмболизации ГДК. Все операции были выполнены известным профессором Соломоном. Трансфеморальный подход через латеральную щель использовался в 64% случаев, подход через височный полюс — в 36%, инфратемпоральный подход не применялся, а орбито-зигоматическая краниотомия была комбинированной в 9 из 16 случаев с высоким расположением верхушки базилярной артерии. В результате в 84 случаях (85,7%) шейка опухоли была пережата, а несущая артерия сохранена патентной, в 9 случаях — обернута, в 1 случае — изолирована, в 4 случаях — оставлена интраоперационно, в 6 случаях — реинтервенционирована после операции. Интраоперационное пережатие шейки аневризмы не удалось выполнить в 5 случаях из-за невозможности избежать повреждения несущей артерии, в 2 случаях несущую артерию не удалось увидеть из-за высокого расположения верхушки базилярной артерии, а в 3 случаях аневризма затрагивала двусторонние задние мозговые артерии и верхнюю мозжечковую артерию. 36 случаев (36,7%) прошли без осложнений. Наиболее частым хирургическим осложнением было повреждение двигательного нерва (21 случай), но подавляющее большинство из них восстановилось через 3 месяца. Наиболее частыми долгосрочными осложнениями были повреждение перфорантной артерии (14 случаев), а также церебральная ишемия (8 случаев) и гидроцефалия (9 случаев) вследствие субпиального кровоизлияния в сетчатку. Среди других инвалидизирующих осложнений — инфаркт крупного сосуда (3 случая), тракционная травма головного мозга (2 случая), а также формирование медикаментозной артериальной инвазии в результате гипотермического кровообращения (1 случай). Послеоперационная выписка и самообслуживание через 3 месяца составили 67 и 79% соответственно, а долгосрочный прогноз — 70% при легкой степени инвалидизации и хороший, причем у пациентов с неразорвавшимися аневризмами и негигантскими аневризмами прогноз был лучше, чем в остальных случаях. Годовая частота послеоперационных подбрюшинных кровоизлияний составила 0,18% во всех случаях с пережатием и 0% в случаях с полным пережатием. В 2005 г. Krisht (11) сообщил о группе из 21 случая хирургического лечения аневризмы верхушки базилярной артерии; 95% (20/21) аневризм БА были успешно клипированы, а 1 случай удалось завернуть только из-за крайнего основания аневризмы, где перфорантная артерия проходила через стенку аневризмы. 90,5% случаев имели послеоперационную GOS 4 или 5 баллов при выписке, а через 1 год после операции 95% имели GOS 4 или 5 баллов, и 1 случай имел GOS 4 или 5 баллов через 3 года после операции. Через 1 год после операции в 95% случаев GOS составила 4 или 5 баллов, а 1 случай умер от других заболеваний через 3 месяца после операции. Послеоперационная ангиография не выявила остаточной аневризмы ни в одном из зажатых случаев, в одном случае был небольшой инфаркт таламуса, вызвавший кратковременное нарушение памяти, которое восстановилось через 4 месяца после операции. Во всех случаях наблюдался преходящий кинезиопарез, но все они вернулись к нормальной жизни в течение трех-шести месяцев. Один случай утечки спинномозговой жидкости был излечен после восстановления с помощью трансназального подхода «бабочка». В одном случае развилась транзиторная гипонатриемия и вторичная эпилепсия. В Китае Shi Xiang’en et al. (14) сообщили о пяти случаях аневризмы теменной бифуркации базилярной артерии с субарахноидальным кровоизлиянием; в четырех случаях была проведена фронтотемпорозигоматическая операция (отсечение скуловой дуги и расширение основания средней черепной ямки), в одном случае аневризма была клипирована через птеригоидную точку подхода; четыре случая вернулись к нормальной работе и жизни после операции, а один — к самостоятельному уходу через полгода, и авторы сделали вывод, что защита задних мозговых артерий и артерий таламуса является существенным условием терапевтической эффективности операции. Chen Jianliang et al. (15) сообщили о 163 случаях внутричерепных аневризм, закрытых с помощью микрохирургии, включая 3 случая апикальных аневризм базилярной артерии. При выборе пути доступа необходимо учитывать место расположения аневризмы, например при DSA-диагностике аневризмы базилярной артерии черепную кость следует оставить неразрезанной, а затем выполнить контрастные фотографии, чтобы понять соотношение между телом аневризмы и выступом заднего ложа, если аневризма находится ниже верхушки выступа заднего ложа, выбирается инфратемпоральный путь доступа; если положение аневризмы Если аневризма расположена выше верхушки заднего бугорка, то выбирается птеригоидный подход. Орбито-зигомально-темпоральный подход позволяет показать все кольцо церебральной базилярной артерии, зрительный нерв, артериальный нерв и синовиальный нерв на стороне поражения и позволяет справиться со всеми аневризмами ствола базилярной артерии. Кроме того, поскольку базилярная артерия имеет больше мелких перфорирующих ветвей в ствол мозга, перед клипированием аневризмы на верхней аневризме следует тщательно отделить шейку аневризмы и не делать упор на полное освобождение всего тела аневризмы. В заключение следует отметить, что благодаря постоянному совершенствованию и инновациям нейроинтервенционных методик все больше случаев аневризм верхушки базилярной артерии лечатся интервенционными методами, но прежде чем интервенционные методы полностью заменят хирургическое пережатие аневризм, нейрохирурги также должны в полной мере овладеть знаниями и навыками, накопленными при хирургическом лечении аневризм верхушки базилярной артерии.