Крупные кистозные аневризмы внутричерепной позвоночной артерии и ее ветвей чаще всего называются аневризмами позвоночной артерии — задней нижней мозжечковой артерии (VA-PICA). Крупные кистозные аневризмы VA-PICA имеют доминирующее влияние, а некоторые из них имеют тенденцию к увеличению размеров. Когда симптомы компрессии ствола мозга становятся все более тяжелыми, интервенционная терапия не может устранить окклюзирующий эффект или даже тенденцию к увеличению аневризмы [1], и для устранения компрессии необходимо хирургическое лечение. Однако больших кистозных аневризм в этой области зарегистрировано относительно немного, а расположение позвоночной артерии и задней нижней мозжечковой артерии глубокое, структура окружающих тканей важна, поэтому хирургический риск выше, что представляет собой сложную проблему в нейрохирургическом оперативном лечении. Диагностика больших кистозных аневризм VA-PICA У части пациентов с большими кистозными аневризмами VA-PICA в качестве первого проявления диагностируется дисфункция ствола мозга, черепных нервов и мозжечка вследствие окклюзирующего эффекта или недостаточность кровоснабжения головного мозга. В другой части случаев первым симптомом было субарахноидальное кровоизлияние. В первом случае при обычном КТ и МРТ часто можно обнаружить окклюзирующие поражения, но в это время во избежание ошибочного диагноза следует провести дополнительную церебральную ангиографию. 1.1 Церебральная ангиография Церебральная ангиография является необходимым исследованием для анализа и оценки внутричерепной и внечерепной структуры сосудов головного мозга, кровоснабжения и состояния аневризмы. В литературе имеются данные о том, что все крупные кистозные аневризмы VA-PICA, подвергнутые хирургическому лечению, были подвергнуты церебральной ангиографии. 1.2 Трехмерная КТ-ангиография (3D-СТА) Четкое представление об аневризме и окружающих ее структурах до операции и тщательное планирование хирургического подхода и метода очень важны для успешного завершения операции. 3D-СТА не только реконструирует изображения крупных внутричерепных сосудов, включая аневризму, но и одновременно реконструирует костную структуру основания черепа, что очень важно для понимания аневризмы, несущей аневризму артерии и их взаимосвязи с аневризмой до операции. Huynh-Le [2] и др. пришли к выводу, что при хирургическом лечении пяти случаев аневризмы VA-PICA дооперационная ангиография всего головного мозга проводилась вместе с 3D-КТА для реконструкции аневризмы, несущей аневризму артерии и окружающего черепа в трех измерениях, наблюдали взаимоотношения аневризмы с яремным венозным узлом и подъязычным нервным каналом, понимали вершину аневризмы, направленность аневризмы, структуру шейки аневризмы и взаимоотношения аневризмы с яремной веной. После наблюдения за взаимоотношениями аневризмы с узлом яремной вены и каналом подъязычного нерва, понимания направления крыши аневризмы, строения шейки аневризмы, взаимоотношений аневризмы с ВА и PICA операция была успешно завершена выбором трансокципитальной мыщелковой ямки, трансокципитального мыщелка, крайне дистального и латерального одновременно с шейной ламинэктомией. 2. Хирургическое лечение крупных кистозных аневризм VA-PICA. Эндоваскулярная интервенционная эмболизация аневризм имеет больше преимуществ перед прямой краниотомией при аневризмах задней циркуляции, особенно при глубоком расположении и высоком риске, но при больших аневризмах VA-PICA интервенционная терапия не может устранить окклюзионное влияние аневризмы на ствол мозга, а интервенционная терапия также несет риск реканализации аневризмы, ее увеличения и кровоизлияния. Нейрохирурги не должны полностью отказываться от хирургических вмешательств, поскольку эндоваскулярные вмешательства могут эмболизировать аневризмы, и должны продолжать осваивать и постоянно совершенствовать хирургическое лечение аневризм VA-PICA. 2.1 Хирургический подход. Оптимальным хирургическим лечением внутричерепных аневризм является сохранение нормального кровотока и объема крови в сосуде и исключение аневризмы из системы кровообращения. Решение о хирургическом вмешательстве принимается в каждом конкретном случае на основании результатов тотальной церебральной ангиографии и 3D-КТА, а также клинических проявлений пациента. Ключевым моментом операции является сохранение кровоснабжения пораженной PICA, поэтому только если аневризма расположена в проксимальном конце пораженной PICA, контралатеральная ВА способна кровоснабжать пораженную PICA, а симптомы сдавления ствола мозга не выражены, то целесообразно выполнить проксимальное закрытие пораженной аневризмой несущей ВА, чтобы аневризма эмболизировалась самостоятельно, либо необходимо выполнить закрытие шейки аневризмы или изолирующую операцию, а если нарушено кровоснабжение той же стороны PICA, то необходимо выполнить PICA реконструктивная операция. 2.1.1 Прямое клипирование: после выбора подходящего пути доступа часто можно добиться лучших результатов при прямом клипировании. Matsushima et al [3] сообщили о 8 случаях прямого клипирования аневризм VA-PICA с использованием трансокципитальной мыщелковой ямки и трансокципитального мыщелкового подхода, из них 6 случаев с разрывом, 3 случая по классификации Hunt-Hess 2, 1 случай 3, 2 случая 4, 2 случая без разрыва и 2 случая без разрыва. Диаметр аневризм составлял около 10 мм, в двух случаях они располагались рядом со срединным наклоном medulla ventralis, во время операции разрыва аневризмы и кровотечения не произошло. Кистозная аневризма была обнаружена в медиальном отделе левой ВСА, передней части продолговатого мозга. Moriuchi et al. [5] описали случай большой кистозной аневризмы VA-PICA с первым симптомом — спазмом лицевых мышц, который непосредственно сдавливал внутричерепной сегмент лицевого нерва, и провели пережатие аневризмы и профессиональную резекцию. Интраоперационно стенка аневризмы была уже очень тонкой и почти разорвалась, и он полагал, что внезапное появление спазма лицевых мышц является ранним предупреждением о постепенном увеличении размеров аневризмы. 2.1.2 Изоляция (Trapping) + сосудистый анастомоз (bypassoranastomosis). Некоторые обстоятельства, такие как размер и форма аневризмы, хирургический доступ и возможность отделения шейки аневризмы, могут затруднить прямое хирургическое пережатие аневризмы. Если проксимальный конец VA или PICA блокирован изоляцией, необходимо реконструировать путь VA-PICA, чтобы восстановить кровоснабжающие сосуды для ипсилатеральной PICA и защитить артерию, снабжающую продолговатый мозг от PICA до продолговатого мозга, для предотвращения синдрома продолговатого мозга. Существует множество способов реконструкции PICA, включая интра- и экстракраниальный анастомоз ОА (затылочная артерия)-PICA, анастомоз обеих PICA «бок в бок», анастомоз PICA-VA и т.д. Для интра- и экстракраниального сосудистого анастомоза впервые использовалась ОА, однако ОА расположена глубоко и прикрыта цефалической щипцовой мышцей, цефалической полуперепончатой мышцей, цефалической длиннейшей мышцей, цефалическим отростком. Анастомоз от PICA к VA осложняется ограничением длины части сосуда, которая может быть освобождена PICA, и эта часть сосуда часто посылает питающую ветвь к продолговатому мозгу. Kakino et al [6] выполнили блокаду VA и сосудистый анастомоз PICA с PICA при шести аневризмах VA-PICA с использованием трансокципитальной мыщелковой ямки (transcondylar fossa), при этом VA блокировали на каждом конце отверстия аневризмы, PICA блокировали на дистальном конце отверстия аневризмы, а латеральный анастомоз PICA выполняли на заднем сегменте продолговатого мозга по обе стороны от PICA. -Латеральный анастомоз выполнялся на заднем сегменте продолговатого мозга PICA. После операции анастомозированные сосуды хорошо заполнились, аневризмы уменьшились в пяти случаях, в одном случае возникла контралатеральная дистальная гипокинезия из-за интраоперационной компрессии мозговой нажимной пластинки, один случай умер из-за разрыва и кровотечения из интеркаляционной аневризмы в контралатеральной ВСА, в остальных четырех случаях послеоперационных осложнений не было. Hamada [7] et al. выполнили реконструктивный сосудистый анастомоз задней нижней мозжечковой артерии с использованием поверхностной височной артерии в качестве сосуда трансплантата в 9 случаях аневризм, вовлекающих VA-PICA. После интраоперационного обнажения аневризмы, из-за неровности шейки аневризмы или ее пикообразной формы и невозможности прямого пережатия, поочередно выделяли участок поверхностной височной артерии (около 5 см), затем выделяли участок поверхностной височной артерии (около 5 см) путем пережатия аневризмы (Trapping), и поверхностная височная артерия использовалась в качестве сосуда трансплантата для анастомоза VA-PICA. Был выполнен анастомоз VA-PICA, т.е. дистальный конец поверхностной височной артерии анастомозировался с PICA, а проксимальный — с VA. После операции у одного пациента развился частичный экстрамедуллярный синдром, однако послеоперационная ангиография показала хорошее заполнение сосудов у всех пациентов, и таких осложнений, как кровоизлияние или церебральная ишемия, не возникло. 2.1.3 Меры интраоперационного мониторинга Для обеспечения безопасности органов и тканей, вовлеченных в операционную зону во время хирургического вмешательства, необходим интраоперационный инструментальный мониторинг, своевременно отражающий физиологическое состояние пациента. Для электрофизиологического мониторинга обычно используются соматосенсорные вызванные потенциалы (ССП), моторные вызванные потенциалы (МВП), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), слуховые вызванные потенциалы (ССП) и т.д. Для внутрисосудистого гемодинамического мониторинга могут применяться интраоперационный ультразвуковой допплеровский мониторинг, лазерный ультразвуковой мониторинг кровотока, интраоперационное прямое измерение внутрисосудистого артериального давления. Эти средства обнаружения могут непосредственно реагировать на физиологическую ситуацию в нервной ткани и внутрисосудистом пространстве во время операции, что позволяет оператору обеспечить беспрепятственное проведение операции. 2.2 Хирургический доступ. Для успешного проведения операции необходим предоперационный выбор соответствующего анатомического подхода. Традиционный крайне латеральный краниоцервикальный подход позволяет достичь медиоспинального перехода и нижнего склона, на основании чего производится резекция различных костей, таких как затылочные мыщелки, узлы яремной вены, шейные пластинки 1/и 2 позвонков и т.д., возможны различные вариации этого подхода, такие как трансфасциальный подход (TFA), задний затылочный мыщелковый подход (Retrocondylarapproach). Retrocondylarapproach, CRA), PartialTranscondylarapproach, PTCA), CompleteTranscondylarapproach, CTCA), Extreme-LateralTransjugularAccess( Extreme-LateralTransjugularapproach, ETJA), Transtubercularapproach (TTA) и т.д. [8]. Matsushima [3] и другие модифицировали перечисленные выше подходы и предложили следующие два подхода. Подход с использованием трансокципитальной мыщелковой ямки (TCF): также известный как супракондилярный подход к узлу яремной вены (supracondylartransjugulartubercle), представляет собой модификацию крайнего дистально-латерального подхода, при котором эпидурально удаляется задняя часть узла яремной вены без повреждения околозатылочного сустава. Во время операции костное окно затылочной кости располагается от средней линии до сигмовидного синуса, вскрываются обе стороны foramen magnum затылочной кости, вскрытие шейной пластинки шейки 1 зависит от конкретного случая, затем резецируется задняя ямка затылочного мыщелка и задняя часть узла яремной вены до канала гипоглоссального нерва с использованием заднелатерального мыщелкового канала и его перфорантных вен в качестве анатомических ориентиров, резецируется задняя часть мыщелковой ямки затылочной кости и узел яремной вены до канала подъязычного нерва. При этом видны мозжечковый бассейн и позвоночная артерия в нем, начало задней нижней мозжечковой артерии, а также 9-й, 10-й, 11-й и 12-й черепные нервы. Этот подход направлен между узлами яремной вены и гипоглоссальным каналом и показан при аневризмах ВСА, расположенных выше гипоглоссального канала. Трансокципитальный мыщелковый подход (ТК): требует частичной резекции затылочного мыщелка и латеральной массы крестцового позвонка и применяется при аневризмах ВСА, расположенных ниже гипоглоссального канала. 3. Хирургические осложнения 3.1 Кровотечение в зоне операции: Tamano et al [9] сообщили, что в случае аневризмы VA-PICA на второй день после изолированной операции возникло кровотечение в зоне операции, при повторной операции в исходной зоне операции не произошло смещения клипсы аневризмы или кровоизлияния в новый кровеносный сосуд, что, по их мнению, может быть проявлением прорыва нормального перфузионного давления в послеоперационном периоде. 3.2 Повреждение сосудов: повреждение позвоночной артерии через PICA к продолговатому мозгу, вазоспазм позвоночно-базилярной артерии и т.д. — возможные осложнения сосудистой травмы при операции, первое из которых чаще всего проявляется синдромом продолговатого мозга, второе может вызвать проявление обширной ишемии в задних отделах кровообращения. 3.3 Повреждение нервов: при прямом повреждении ствола мозга, лицевого слухового нерва или задней группы черепных нервов у пациента могут наблюдаться такие проявления, как контралатеральная гемианестезия, диплопия, лицевой паралич, снижение слуха, дисфагия, охриплость, паралич гипоглоссального нерва и т.д. Иногда повреждение нервов носит непрямой характер и требует углубленного анализа. Иногда повреждение нерва носит косвенный характер и требует углубленного анализа клинических проявлений. Например, Ishiyama [10] сообщил о случае пережатия шейки аневризмы VA-PICA, когда у пациента после операции увеличился язык, что, как они предполагали, могло быть осложнением венозной обструкции после интраоперационной гиперэкстензии головы, но увеличение языка постепенно ухудшалось в течение четырех дней после операции, затем начало восстанавливаться естественным путем и через четыре недели стало полностью нормальным, и в итоге они пришли к выводу, что что это было нарушение вегетативной нервной системы, включая повреждение звездчатого ганглия, глоссофарингеального нерва и блуждающего нерва в качестве возможных причин патогенеза. 3.4 Осложнения хирургии задней черепной ямки: например, перетяжка сигмовидного синуса, гидроцефалия, утечка спинномозговой жидкости. 3.5 Прочие: например, аспирационная пневмония. При современных технических условиях полностью избежать возникновения хирургических осложнений все же не удается, хотя в литературе и описаны случаи полного излечения, но все же необходимо уделять большое внимание клиническому лечению.