I. Обзор Первичный рак печени (ПРП, далее — гепатоцеллюлярная карцинома) является распространенной злокачественной опухолью. Из-за коварного начала, отсутствия симптомов или незначительных проявлений на ранней стадии и быстрого прогрессирования большинство пациентов на момент постановки диагноза уже достигли местно-распространенной стадии или развили отдаленные метастазы, что затрудняет лечение и ухудшает прогноз, а при использовании только поддерживающих и симптоматических методов лечения естественная выживаемость будет очень короткой, что серьезно угрожает здоровью и безопасности жизни людей. Первичный рак печени в основном включает различные патологические типы, такие как гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК), смешанный тип гепатоцеллюлярной карциномы-внутрипеченочной холангиокарциномы и т.д., которые существенно отличаются по патогенезу, биологическому поведению, гистологической морфологии, клиническим проявлениям, методам лечения и прогнозу; поскольку ГЦК составляет более 90% случаев, в данной работе используется термин «рак печени». Поскольку на долю ГЦК приходится более 90% случаев, термин «гепатоцеллюлярная карцинома» в данной работе относится в основном к ГЦК. Методы диагностики и их применение (а) Мониторинг и скрининг групп повышенного риска. Этиологическими факторами гепатоцеллюлярной карциномы в Китае в основном являются вирусная инфекция гепатита, загрязнение продуктов питания афлатоксином, длительное злоупотребление алкоголем и загрязнение питьевой воды в сельской местности токсинами сине-зеленых водорослей, другие метаболические заболевания печени, аутоиммунные заболевания, а также криптогенные заболевания печени или криптогенный цирроз. Поскольку ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы имеет решающее значение для эффективного лечения и долгосрочной выживаемости, большое внимание уделяется раннему скринингу и раннему наблюдению за гепатоцеллюлярной карциномой. К рутинным показателям скрининга относятся, в основном, сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) и ультрасонография печени (УЗИ). Скрининг обычно проводится с интервалом в 6 месяцев для мужчин ≥40 лет и женщин ≥50 лет с HBV- и/или HCV-инфекцией, алкоголизмом, сопутствующим диабетом и семейным анамнезом гепатоцеллюлярной карциномы в группах высокого риска. Принято считать, что АФП является относительно специфичным опухолевым маркером ГЦК и что стойкое повышение АФП является фактором риска развития ГЦК. В последнее время некоторые европейские и американские ученые считают, что чувствительность и специфичность АФП невысоки, и в руководстве Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) 2010 года АФП больше не используется в качестве скринингового показателя. Однако большинство ГЦК в Китае связано с инфекцией HBV, что отличается от причинных факторов ГЦК в западных странах (в основном HCV, алкоголь и метаболические факторы), и в сочетании с результатами рандомизированных исследований (РКИ) в Китае и практической ситуацией АФП продолжает сохраняться. В сочетании с результатами рандомизированных исследований (РКИ) в Китае и практической ситуацией АФП продолжает оставаться в рутинных показателях мониторинга и скрининга ГЦК. (ii) Клинические проявления. Симптомы. Под досубклинической стадией гепатоцеллюлярной карциномы понимается период от начала поражения до постановки диагноза субклинической гепатоцеллюлярной карциномы, при котором у пациента отсутствуют клинические симптомы и признаки, и его трудно обнаружить клинически, что обычно продолжается около 10 месяцев. На субклинической стадии (ранней стадии) гепатоцеллюлярной карциномы опухоль составляет около 3-5 см, у большинства пациентов еще нет характерных симптомов, а диагностика по-прежнему затруднена, и большинство из них выявляются с помощью скрининга АФП в сыворотке крови, который длится в среднем около 8 месяцев, в течение которых у некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы, связанные с хроническими основными заболеваниями печени, такие как заложенность в эпигастрии, боль в животе, усталость и потеря аппетита. Поэтому тем, кто имеет высокие факторы риска и испытывает вышеперечисленные состояния, следует насторожиться в отношении возможности развития гепатоцеллюлярной карциномы. После появления характерных симптомов рак печени достигает средней или продвинутой стадии, в это время заболевание развивается быстро, в общей сложности около 3-6 месяцев, и его основными проявлениями являются: (1) Боль в области печени. Боль в правой верхней части живота встречается наиболее часто и является важным симптомом заболевания. Часто это периодическая или постоянная неясная, тупая или распирающая боль, усиливающаяся по мере развития заболевания. Место возникновения боли тесно связано с местом поражения: при поражении правой доли печени боль возникает в области правого четвертичного ребра, при поражении левой доли печени — в подглазничной области; если опухоль ущемляет диафрагму, то боль может отдавать в правое плечо или правую часть спины; опухоль, растущая в правую заднюю часть, может вызывать боль в правой поясничной области. Причиной боли в основном является натяжение печеночной оболочки, вызванное ростом опухоли. Внезапная сильная боль в животе и раздражение брюшины могут быть вызваны раздражением брюшины вследствие разрыва и кровотечения подбрюшинных раковых узлов. (2) Потеря аппетита. Такие симптомы, как чувство полноты в эпигастрии после еды, несварение желудка, тошнота, рвота и диарея, легко игнорируются из-за недостаточной специфичности. (3) Потеря веса и утомляемость. Генерализованная слабость, у некоторых пациентов в позднем возрасте может наблюдаться злокачественное состояние. (4) Лихорадка. Часто встречается, в основном, стойкая низкая температура, около 37,5-38℃, или нерегулярная или перемежающаяся, стойкая или спазматическая высокая температура, похожая на абсцесс печени, но перед лихорадкой не бывает озноба, и лечение антибиотиками неэффективно. Лихорадка чаще всего бывает при раке, что связано с поглощением некротического материала опухоли; иногда она может быть вызвана холангитом вследствие сдавления или инвазии желчного протока раковой опухолью или вследствие других инфекций в сочетании с низкой сопротивляемостью организма. (5) Симптомы внепеченочных метастазов. Например, метастазы в легкие могут вызывать кашель и кровохарканье; метастазы в плевральную полость — боль в груди и кровянистый плевральный выпот; метастазы в кости — боль в костях или патологический перелом. (6) Желтуха, склонность к геморрагиям (десны, носовые кровотечения, подкожные гематомы и т.д.), кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия, печеночная и почечная недостаточность часто возникают у пациентов с поздней стадией заболевания. (7) Паранеопластический синдром, т.е. эндокринные или метаболические нарушения, обусловленные нарушением обмена веществ в раковых тканях печени или различными воздействиями раковых тканей на организм. Клинические проявления разнообразны и неспецифичны, к общим относятся спонтанная гипогликемия, эритроцитоз; к относительно редким — гиперлипидемия, гиперкальциемия, преждевременное половое созревание, синдром секреции гонадотропинов, кожная порфирия, аномальная фибриногенемия, паранеопластический синдром и др. Признаки. На ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы у большинства пациентов отсутствуют явные положительные признаки, и лишь у некоторых из них можно обнаружить легкую гепатомегалию, желтуху и кожный зуд, которые должны быть неспецифическими проявлениями основного заболевания печени. При гепатоцеллюлярной карциноме средней и поздней стадии часто встречаются желтуха, гепатомегалия (твердая консистенция, неровная поверхность, с узелками или без них, сосудистый шум) и выпот в брюшной полости. На фоне гепатита и цирроза печени могут быть обнаружены печеночные ладони, паукообразные невусы, красные невусы, варикозное расширение вен брюшной стенки и увеличенная селезенка. (1) Увеличение печени: часто прогрессирует, имеет твердую консистенцию, неровную поверхность, узелки разного размера или даже огромные шишки, четкие края, часто с различной степенью нежности и боли при надавливании. Если рак печени выступает в правую подреберную дугу или подреберье, то соответствующая часть может быть локально полна и приподнята; если рак расположен на диафрагмальной поверхности печени, то диафрагма в основном ограничивается приподнятостью, а нижний край печени может быть не увеличен; раковые узелки, расположенные на поверхности печени вблизи нижнего края, легче всего пальпируются. (2) Сосудистый шум: из-за богатых и извилистых кровеносных сосудов рака печени, внезапного истончения артерий или сдавления печеночной артерии и брюшной аорты раковой массой примерно у половины пациентов можно выслушать ветреный сосудистый шум в соответствующих отделах; этот признак имеет важное диагностическое значение, но не имеет большого значения для ранней диагностики. (3) Желтуха: пожелтение кожи и склер, часто появляющееся на поздней стадии заболевания, в основном вызванное обструкцией желчных протоков вследствие сдавления их раковой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, либо вызванное повреждением клеток печени. (4) Признаки портальной гипертензии: у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза часто наблюдается портальная гипертензия и увеличенная селезенка. Абдоминальная жидкость является проявлением поздней стадии заболевания, обычно это жидкость с подтеканием, кровянистая жидкость, в основном вызванная прорывом раковой опухоли в брюшную полость, а также может быть вызвана метастазами в брюшину; раковый тромб в воротной и печеночной венах может ускорить рост абдоминальной жидкости. Инфильтрация и метастазирование. (1) Внутрипеченочное метастазирование: гепатоцеллюлярная карцинома вначале склонна к внутрипеченочному метастазированию, которое легко инвазирует воротную вену и ее ветви, образуя опухолевый эмбол, и вызывает множественные метастатические очаги в печени после отслойки. При обструкции тромбом ветвей воротной вены часто возникает или усугубляется имеющаяся портальная гипертензия. (2) Внепеченочное метастазирование: ① гематогенное метастазирование, которое наиболее часто встречается в легких, а также может переходить на плевру, надпочечники, почки, кости и другие части тела. Лимфогенное метастазирование чаще всего происходит в подколенные лимфатические узлы, но также может распространяться на поджелудочную железу, селезенку, парааортальные лимфатические узлы, иногда вовлекаются надключичные лимфатические узлы. ③ Метастазы в брюшину, диафрагму и грудную клетку встречаются относительно редко, иногда они прорастают в брюшину, диафрагму и грудную клетку, вызывая кровянистые выделения из брюшной полости и плевры; у женщин метастазы могут распространяться на яичники, образуя большое образование. 4. Частые осложнения. (1) Верхние желудочно-кишечные кровотечения: гепатоцеллюлярная карцинома часто протекает на фоне гепатита и цирроза, сопровождающихся портальной гипертензией, а тромбоз воротной и печеночной вен может еще больше усугубить портальную гипертензию, поэтому часто вызывает варикозное расширение вен и кровотечение в средней и нижней части пищевода или дна желудка. Если раковые клетки инвазируют желчный проток, то это может вызвать желчеистечение, рвоту кровью и черный стул. У некоторых пациентов из-за эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, язвы и нарушения коагуляционной функции может возникнуть обширное кровотечение, приводящее к шоку и печеночной коме. (2) Гепатопатическая нефропатия и печеночная энцефалопатия (печеночная кома): на поздней стадии гепатоцеллюлярной карциномы, особенно диффузной гепатоцеллюлярной карциномы, может возникнуть печеночная недостаточность или даже отказ, что может вызвать гепаторенальный синдром (ГНС), т.е. функциональную острую почечную недостаточность (ФОН), которая проявляется в основном следующим образом Значительной олигурией и снижением артериального давления с гипонатриемией, гипокалиемией и азотемией, часто прогрессирующей. Печеночная энцефалопатия (ГЭ), т.е. печеночная кома, является проявлением терминальной стадии гепатоцеллюлярной карциномы, которая часто провоцируется желудочно-кишечным кровотечением, приемом большого количества диуретиков, электролитными нарушениями и вторичной инфекцией. (3) Разрыв узла гепатоцеллюлярной карциномы и кровотечение — наиболее срочное и серьезное осложнение гепатоцеллюлярной карциномы. Некроз и разжижение раковых очагов на поздних стадиях могут разрываться спонтанно или под действием внешней силы, поэтому при клиническом обследовании рекомендуется осторожно пальпировать и не давить с силой. Разрыв ракового узла может ограничиться подбрюшинным пространством, вызывая острую боль, быстрое увеличение печени и пальпируемое мягкое образование локально; если разрыв попадает в брюшную полость, он может вызвать острую боль в животе и раздражение брюшины. Небольшое кровотечение может проявляться в виде кровянистой перитонеальной жидкости, а большое кровотечение может привести к шоку или даже быстрой смерти. (4) Вторичная инфекция: из-за длительного употребления пищи и постельного режима сопротивляемость организма больных раком печени ослаблена, особенно при снижении уровня лейкоцитов после химио- или радиотерапии, что легко осложняется различными видами инфекций, такими как пневмония, кишечные инфекции, грибковые инфекции и сепсис. (С) Вспомогательное обследование. (1) Биохимическое исследование крови. При гепатоцеллюлярной карциноме может наблюдаться повышение уровня аспартатаминотрансферазы (AST или GOT) и глутамат-аминотрансферазы (ALT или GPT), сывороточной щелочной фосфатазы (AKP), лактатдегидрогеназы (LDH) или билирубина, снижение альбумина и другие нарушения функции печени, а также изменение иммунных показателей, например, субпопуляции лимфоцитов. Позитивность поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) или позитивность «от двух до половины» пяти количественных тестов (включая HBsAg, HBeAg, HBeAb и anti-HBc) и/или позитивность антител к гепатиту С (anti-HCVIgG, anti-HCVst, anti-HCVns и anti-HCVIgM) являются важными маркерами гепатитной инфекции, а HBV — наиболее важным показателем гепатитной инфекции. ДНК HBV и мРНК HCV могут отражать вирусную нагрузку гепатита. Опухолевые маркеры. Сывороточный АФП и его изоформы являются важными показателями для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы и наиболее специфичными опухолевыми маркерами, которые широко используются для скрининга рака печени, ранней диагностики, послеоперационного мониторинга и последующего наблюдения в Китае. При АФП ≥400 мкг/л в течение более 1 месяца или ≥200 мкг/л в течение 2 месяцев, исключая беременность, гонадальную эмбриональную карциному и активные заболевания печени, следует с большой долей вероятности подозревать гепатоцеллюлярную карциному; ключевым моментом является одновременное проведение визуализации (КТ/МРТ), чтобы увидеть, есть ли характерная оккупация гепатоцеллюлярной карциномы. До сих пор существует 30%-40% пациентов с раком печени, у которых тест на АФП отрицательный, включая МЦК, высокодифференцированную и низкодифференцированную ГЦК или ГЦК с некрозом и разжижением, при этом АФП может быть не повышен. Поэтому сам по себе АФП не может диагностировать все гепатоцеллюлярные карциномы. Положительная частота АФП для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы обычно составляет 60%-70%, иногда с большими вариациями, что подчеркивает необходимость регулярного тестирования и динамического наблюдения, а также необходимость визуализации или даже пункционной биопсии под контролем УЗИ и других методов для постановки четкого диагноза. Другими маркерами, которые могут быть использованы для диагностики ГЦК, являются различные сывороточные ферменты, включая r-глутамилтранспептидазу (ГГТ) и ее изоферменты, альфа-L-фукозидазу (АФУ), аномальный плазминоген (ДЦП), белок Гольджи 73 (ГП73), изоферменты 5′-нуклеотидфосфодиэстеразы (5’NPD), изоферменты альдолазы A (ALD-A) и глутатион S-трансферазы плацентарного типа (GST). -трансферазы (GST) и т.д., а также аномальные показатели плазминогена (DCP), ферритина (FT) и кислого ферритина (AIF). У некоторых больных ГЦК может наблюдаться аномальное повышение карциноэмбрионального антигена (CEA) и гликанового антигена CA19-9. 3.Имиджевое обследование. (1) Абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ): благодаря простоте выполнения, интуитивности, неинвазивности и дешевизне УЗИ стало наиболее распространенным и важным методом исследования печени. Оно позволяет определить наличие окклюзирующих поражений в печени, предположить их характер, выявить, являются ли они жидкостными или значительными, уточнить конкретное расположение раковых очагов в печени и их связь с важными кровеносными сосудами в печени, что может быть использовано для выбора метода лечения и операции; помогает понять распространение и инфильтрацию гепатоцеллюлярной карциномы в печени, а также в соседних тканях и органах. Она имеет большое справочное значение для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы с кистами печени, печеночными гемангиомами и т.д. Однако чувствительность обнаружения и точность характеристики в определенной степени страдают из-за ограничений, связанных с инструментарием, анатомическим местом, техникой и опытом оператора. Ультразвуковая визуализация в реальном времени (ультрасонография CEUS) позволяет динамически наблюдать гемодинамику поражения, что способствует улучшению качественной диагностики, но может быть ложноположительной у пациентов с МЦК, на что следует обратить внимание; в то время как интраоперационная УЗИ, при которой после лапаротомии непосредственно исследуется поверхность печени, позволяет избежать ослабления ультразвука и интерференции брюшной стенки и ребер, а также обнаружить небольшие внутрипеченочные поражения, не выявленные при предоперационном визуализационном исследовании. (2) Компьютерная томография (КТ): в настоящее время это наиболее важный метод визуализации для диагностики и дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, который используется для наблюдения за морфологией гепатоцеллюлярной карциномы и состоянием кровоснабжения, выявления, качественного и этапного лечения гепатоцеллюлярной карциномы, а также обзора после лечения гепатоцеллюлярной карциномы; КТ имеет высокое разрешение, особенно многослойная КТ, которая имеет высокую скорость сканирования, и может завершить сканирование всей печени за несколько секунд, чтобы избежать артефактов дыхания, и может выполнять многократное динамическое усиленное сканирование, а минимальная толщина слоя сканирования составляет не более 0,5 мм. Сканер способен выполнять многофазное сканирование с динамическим усилением, а минимальная толщина сканирующего слоя составляет 0,5 мм, что значительно повышает частоту обнаружения и качественную точность малых поражений гепатоцеллюлярной карциномы. Обычно при обычном сканировании гепатоцеллюлярная карцинома имеет низкую плотность, различные проявления четких или размытых краев, некоторые из них имеют признаки гало, а большая гепатоцеллюлярная карцинома часто имеет центральный некроз и разжижение; это позволяет предположить характер поражения и понять, есть ли раковые очаги в тканях и органах вокруг печени, что может помочь в локализации радиотерапии; в дополнение к сканированию с усилением, которое может четко показать количество, размер, морфологию и характеристики усиления очагов, оно также может уточнить связь между очагами и важными кровеносными сосудами и наличие лимфоузлов в портале печени и брюшной полости. Помимо четкого отображения количества, размеров, морфологии и характеристик усиления очагов, можно также уточнить соотношение между очагами и важными кровеносными сосудами, печеночным холмом и брюшной полостью с увеличением или без увеличения лимфатических узлов, а также инвазию в соседние органы, что может стать надежной основой для точного стадирования заболевания в клинике и помочь выявить печеночные гемангиомы. (3) Магнитно-резонансная томография (МРТ или МР): отсутствие радиоактивного излучения, высокое тканевое разрешение, многонаправленная и многопоследовательная визуализация, лучше, чем КТ и УЗИ, отображает и разрешает изменения структуры ткани раковых поражений печени, такие как кровоизлияние, некроз, стеатоз и оболочка, и лучше, чем КТ, определяет доброкачественную и злокачественную оккупацию внутрипеченочного пространства, особенно при дифференциации с гемангиомами, и в то же время может показать ветви воротной и печеночной вен без усиления; при малых печеночных венах — ветви воротной и печеночной вен без усиления, при малых печеночных венах — ветви воротной и печеночной вен без усиления. При гепатоцеллюлярной карциноме небольших размеров МРТ превосходит КТ, и в настоящее время имеется больше доказательств. В частности, популярность и развитие МР-оборудования с высокой напряженностью поля значительно ускорили скорость МР-сканирования, и оно может выполнять тонкослойное многофазное сканирование с динамическим усилением, как КТ, что позволяет полностью отобразить характеристики усиления поражения и повысить частоту обнаружения и качественную точность поражения. Кроме того, методы функциональной визуализации МР (например, диффузионно-взвешенная визуализация, перфузионно-взвешенная визуализация и спектральный анализ) и применение контрастных веществ, специфичных для гепатоцитов, могут дать ценную дополнительную информацию для обнаружения и характеристики поражения, что поможет еще больше повысить чувствительность обнаружения и точность характеристики, а также всесторонне и точно оценить эффективность различных методов местного лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Вышеперечисленные три важных метода визуализации имеют свои особенности и дополнительные преимущества, и на них следует обратить особое внимание для комплексного обследования и всесторонней оценки. (4) Селективная печеночная артериография (DSA): в настоящее время чаще всего используется цифровая субтракционная ангиография, которая позволяет четко выявить небольшие поражения печени и их кровоснабжение, а также провести химиотерапию и йодно-масляную эмболизацию. Основные проявления гепатоцеллюлярной карциномы при ДСА следующие: ① Кровеносные сосуды опухоли, появляющиеся в ранней артериальной фазе; ② Окрашивание опухоли, появляющееся в паренхиматозной фазе; ③ Более крупные опухоли могут проявляться смещением, выпрямлением и извитостью внутрипеченочных артерий; ④ Внутрипеченочные артерии, инвазированные опухолями печени, могут быть зазубренными, бусоподобными или жесткими; ⑤ Артериовенозная фистула; «бассейн» или «озеро»; ⑤ Артериальная фистула. (v) артериовенозная фистула; «бассейнообразная» или «озерообразная» зона контрастного наполнения и др. Значение ДСА-исследования заключается не только в диагностике и дифференциальной диагностике, но и в оценке объема поражения перед операцией или лечением, особенно для понимания ситуации с субнодулями, распространившимися в печени; оно также может предоставить корректную и объективную информацию об анатомических изменениях сосудистой анатомии и анатомических взаимоотношениях важных кровеносных сосудов, а также о портальной инфильтрации, что имеет большое значение для оценки возможности и тщательности хирургической резекции, а также для выбора разумного плана лечения.ДСА является инвазивным ДСА является инвазивным травматичным тестом и может быть использован у пациентов, у которых диагноз не был установлен после других исследований. Кроме того, при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, даже если визуализация показывает ограниченную резектабельность гепатоцеллюлярной карциномы, некоторые ученые выступают за предоперационную ДСА, которая позволяет обнаружить поражения, которые не могут быть выявлены другими средствами визуализации, и уточнить наличие или отсутствие сосудистой инвазии. (5) Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ): ПЭТ-КТ — это функциональная молекулярная система визуализации, объединяющая ПЭТ и КТ, которая может отражать биохимическую и метаболическую информацию о заполнении печени с помощью функциональной ПЭТ, осуществлять точную анатомическую локализацию поражения с помощью морфологической КТ, и в то же время сканирование всего тела может использоваться для понимания общего состояния и оценки метастатической ситуации, чтобы достичь цели раннего выявления поражения. В то же время сканирование всего тела позволяет понять общее состояние и оценить метастатическую ситуацию, что позволяет достичь цели раннего выявления поражения, и в то же время позволяет понять размер и метаболические изменения опухоли до и после лечения. Однако чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ для клинической диагностики гепатоцеллюлярной карциномы нуждаются в дальнейшем улучшении, и в большинстве больниц Китая она еще не нашла широкого применения, поэтому ее не рекомендуется использовать в качестве рутинного метода исследования для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, а можно применять как дополнение к другим методам. (6) Эмиссионная однофотонная компьютерная томография (ЭСТ): ЭСТ-изображение костей всего тела может помочь в диагностике костных метастазов гепатоцеллюлярной карциномы и может быть использовано на 3-6 месяцев раньше, чем рентгеновское и компьютерное исследование, для выявления метастатического рака в костях. Пункционная биопсия печени. Чрескожная пункция печени со стержневой биопсией или тонкоигольной аспирацией (FNA) под ультразвуковым наведением для гистологического или цитологического исследования позволяет получить основу патологического диагноза рака печени, а также молекулярные маркеры, что очень важно для уточнения диагноза, типа патологии, оценки состояния, направления лечения и прогноза. В последние годы этот метод находит все большее применение, однако он также имеет определенные ограничения и опасности. При проведении пункционной биопсии печени необходимо обращать внимание на предотвращение кровотечения в печени и посадки раковых клеток в тракт иглы; противопоказаниями являются пациенты с явной склонностью к кровотечениям, тяжелыми сердечно-легочными, церебральными и почечными заболеваниями, а также системной недостаточностью. (D) Диагностические критерии рака печени. 1. Патологические диагностические критерии: диагноз ГЦК ставится по результатам патогистологического и/или цитологического исследования биоптатов или хирургической резекции образцов тканей из очагов, занимающих печень, или внепеченочных метастазов, что является золотым стандартом. Клинические диагностические критерии: среди всех солидных опухолей ГЦК — единственная, которая может быть диагностирована по клиническим диагностическим критериям, признанным как в стране, так и за рубежом, неинвазивным, простым, удобным и операбельным, и, как принято считать, в основном зависящим от трех основных факторов — фона хронического заболевания печени, результатов визуализационных исследований и уровня АФП в сыворотке крови; однако понимание и специфические требования академического сообщества различны, часто с изменениями, и существуют также ошибки в практическом применении, поэтому с учетом национальных условий Китая, сложившейся истории, необходимо рассмотреть клинические диагностические критерии ГЦК. Таким образом, объединяя национальные условия Китая, предыдущие отечественные стандарты и клиническую практику, экспертная группа предлагает, чтобы клинический диагноз ГЦК устанавливался путем строгого контроля и совместного анализа и чтобы клинический диагноз ГЦК мог быть установлен при одновременном выполнении двух из следующих условий (1)+(2)а или трех из следующих условий: (1) признаки цирроза и инфекции HBV и/или HCV (HBV и/или HCV антиген положительный); (2) признаки хронического заболевания печени; (3) признаки ГЦК в виде HBV и/или HCV антигена положительного. (1) признаки цирроза и HBV и/или HCV-инфекции (HBV и/или HCV-антиген-положительный); (2) типичные визуализационные признаки ГЦК: одновременное проведение мультислайсовой компьютерной томографии и/или динамической МРТ с контрастным усилением, демонстрирующие быстрое гетерогенное сосудистое усиление печеночных образований в артериальной фазе (артериальная гиперваскулярность) и быстрое вымывание в венозной или отсроченной фазе (венозная или отсроченная фаза вымывания). Диагноз ГЦК может быть поставлен, если диаметр печеночной окклюзии ≥2 см и одно из двух визуализирующих исследований, КТ и МРТ, показывает, что окклюзия печени имеет характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, указанные выше; ② Если диаметр окклюзии печени составляет 1-2 см, диагноз ГЦК может быть поставлен, если оба визуализирующих исследования, КТ и МРТ, показывают, что окклюзия печени имеет характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, указанные выше, что повышает специфичность диагноза. (3) АФП в сыворотке крови ≥ 400 мкг/л в течение 1 месяца или ≥ 200 мкг/л в течение 2 месяцев, при этом можно исключить другие причины повышения АФП, включая беременность, опухоли зародышевого происхождения, активные заболевания печени и вторичный рак печени. 3, Меры предосторожности и инструкции. (1) В ряде зарубежных руководств (в том числе в рекомендациях AASLD, EASL и CPG NCCN) подчеркивается, что многослойная компьютерная томография и/или МРТ с динамическим контрастным усилением должны проводиться для определения объема печени и должны выполняться в опытных центрах визуализации; в то же время считается, что для окончательной визуализационной диагностики ГЦК необходимо четырехфазное сканирование: обычное, артериальное, венозное и отсроченное, и что поражение ГЦК характеризуется ранним артериальным усилением и более высокой плотностью по сравнению с нормальной тканью печени, а также быстрым исчезновением усиления в венозной фазе и более низкой плотностью по сравнению с окружающей нормальной тканью печени. Если визуализационные характеристики наполнения печени нетипичны или результаты двух исследований — КТ и МРТ — не совпадают, следует провести пункционную биопсию печени, но даже если нельзя полностью исключить отрицательный результат, все равно необходимо продолжать наблюдение. (2) В последние годы результаты клинических наблюдений и исследований в стране и за рубежом свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с МТП и метастазами рака желудочно-кишечного тракта в печень может быть повышен уровень АФП в сыворотке крови, а МТП в большинстве случаев сопровождается циррозом. Хотя частота встречаемости МТП значительно ниже, чем ГЦК, оба эти заболевания часто встречаются у пациентов с циррозом, поэтому поражения подпеченочного пространства с повышенным уровнем АФП не обязательно являются ГЦК и требуют тщательной дифференциации. В Китае и большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона пациенты с выраженным повышением АФП в большинстве случаев представляют собой ГЦК, которая по-прежнему обладает дискриминационной ценностью по сравнению с МЦК и поэтому используется в качестве диагностического показателя ГЦК. (3) У пациентов с АФП в сыворотке крови ≥ 400 мкг/л и отсутствием объема печени, выявленного при УЗИ, следует обратить внимание на исключение беременности, опухолей эмбрионального происхождения в зародышевой линии, активного заболевания печени и гепатоидной аденокарциномы ЖКТ и т.д.; если это можно исключить, необходимо своевременно провести мультислайсовую КТ и/или МРТ с динамическим контрастным усилением. Диагноз ГЦК может быть поставлен при наличии типичных визуализационных признаков ГЦК (обильная сосудистость в артериальную фазу, стихающая в портальную венозную фазу или отсроченную фазу); при отсутствии типичных признаков или сосудистости необходимо провести контрастно-усиленное исследование с использованием других методов визуализации или выполнить биопсию поражения печени. Простое усиление артериальной фазы без регресса венозной фазы не является достаточным основанием для постановки диагноза ГЦК. Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, необходимо не только исключить вышеперечисленные состояния, которые могут вызывать повышение АФП, но и тщательно наблюдать и отслеживать изменения АФП, сократить интервал между УЗИ до 1-2 месяцев, а при необходимости выполнить КТ и/или МРТ для динамического наблюдения. При высоком подозрении на гепатоцеллюлярную карциному рекомендуется проведение селективной печеночной артериографии (DSA), при необходимости может быть выполнена пункционная биопсия печени. (4) При окклюзирующих поражениях печени без повышения уровня АФП в сыворотке крови и отсутствии визуализационных признаков гепатоцеллюлярной карциномы возможно тщательное наблюдение, если их диаметр составляет менее 1 см. Если при динамической визуализации окклюзии печени не выявлено усиления сосудов, то злокачественная опухоль маловероятна. При постепенном увеличении размеров или достижении диаметра ≥2 см необходимо провести дальнейшее обследование, например пункционную биопсию печени под контролем УЗИ. Даже если результат биопсии печени отрицательный, не следует легко от него отказываться и необходимо отслеживать и наблюдать за ним; визуализационное наблюдение должно проводиться с интервалом в 6 месяцев до исчезновения, увеличения или появления диагностических признаков ГЦК; если поражение увеличивается, но все еще не имеет типичных изменений ГЦК, можно рассмотреть возможность повторной биопсии печени. (5) Следует отметить, что в Китае 5-20% пациентов с ГЦК не имеют цирроза печени, около 10% пациентов не имеют признаков HBV/HCV-инфекции, а около 30% пациентов всегда имеют сывороточный АФП <200 мкг/л; в то же время большинство пациентов с ГЦК имеют признаки сосудистой структуры при визуализации, но у некоторых из них наблюдается отсутствие сосудистой структуры. Кроме того, в Европе и США у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) может развиться цирроз печени, а затем ГЦК (НАСГ-ассоциированная ГЦК), о чем уже сообщалось, однако в Китае соответствующие данные отсутствуют.