Анатомия применения Состав основания черепа: задняя стенка лобной пазухи образует переднюю границу основания черепа, где более толстая лобная кость простирается назад, образуя теменную стенку ситовидного синуса и продолжается ситовидными пластинками билатерально. Ситовидная пластинка соединена с крышей ситуса латеральной пластинкой. Это соединение едва заметно, когда ситовидная пластинка и крыша ситовидной пазухи находятся на одном уровне, но оно может быть вертикальной костной пластинкой в зависимости от степени погружения ситовидной пластинки в носовую полость. Сзади птеригоидный синус и заднее воздушное пространство перегородки образуют нижнюю часть основания черепа. Наиболее распространенным местом спонтанной ринореи спинномозговой жидкости является место расположения ситовидной пластинки, где твердая мозговая оболочка окружает обонятельный нерв и проходит через ситовидную пластинку, что делает ее очень восприимчивой к разрыву. Другим наиболее распространенным местом травмы является хорошо пневматизированная птеригоидная пазуха, и повышение внутричерепного давления является важным провоцирующим фактором в этих случаях. Назальные утечки цереброспинальной жидкости, связанные с эндоскопической хирургией носа, часто обнаруживаются при наличии фистул, расположенных в латеральной пластинке около передней перегородчатой артерии. Посттравматическая ринорея спинномозговой жидкости обычно исходит из ситовидной пластинки, крыши сита и задней стенки лобной пазухи или птеригоидного синуса. Чжан Лицян, отделение отоларингологии, больница Цилу, Шаньдунский университет Обзор Основная опасность ринореи спинномозговой жидкости заключается в том, что она может сопровождаться серьезными внутричерепными бактериальными инфекциями, которые могут быть опасны для жизни и должны серьезно восприниматься клиницистами. Преимущества назального эндоскопического ремонта носовых утечек спинномозговой жидкости: 1. отсутствие повреждения тканей мозга, что позволяет избежать осложнений и рисков, связанных с традиционной краниотомией; 2. отсутствие рубцов на лице; 3. прямая визуализация ситовидной пластинки, птеригоидного синуса, носовой пазухи и области седла для ремонта, минимальное повреждение, максимальная защита обонятельной функции, точность операции и хорошие хирургические результаты. Показания и противопоказания Показания: 1. спонтанная ринорея спинномозговой жидкости, не поддающаяся консервативному лечению; 2. травматическая (включая хирургическую травму) ринорея спинномозговой жидкости; 3. неопластическая ринорея спинномозговой жидкости. Ограничения назального эндоскопического восстановления носовых утечек спинномозговой жидкости: невозможность одновременного лечения внутричерепных поражений или удаления внутричерепных опухолей; сложность устранения больших дуральных дефектов с помощью назальной эндоскопии. 19.6.4 Предоперационная подготовка 1. КТ носа для визуализации места носовой утечки спинномозговой жидкости (синус перегородки, птеригоидный синус, лобный синус); 2. назальная эндоскопия обычно позволяет точно локализовать место утечки спинномозговой жидкости. 3. количественное определение глюкозы: при подозрении на назальную утечку спинномозговой жидкости можно собрать вытекающую жидкость для количественного определения глюкозы. Содержание сахара более 1,67 ммоль/л может идентифицировать спинномозговую жидкость. Трансферрин бета-2 обнаруживается только в спинномозговой жидкости и водянистой влаге, но не в слезах, слюне, сыворотке или физиологических выделениях из носа, и может использоваться в качестве специфического маркера для спинномозговой жидкости. Положение и анестезия Пациента укладывают в лежачее положение со слегка приподнятой головой. Дезинфекция и стерильное полотенце. Общая анестезия. (1) Носовая утечка цереброспинальной жидкости из горизонтальной пластинки сита и крыши сита Сначала проводится эндоскопическое иссечение синусов носовой перегородки, чтобы тщательно очистить горизонтальную пластинку сита и крышу сита от грануляционной ткани и полипов слизистой оболочки, найти и определить место носовой утечки цереброспинальной жидкости. Если средняя турбината мешает наблюдению или препятствует проведению операции, может быть выполнена частичная средняя турбинэктомия. На протяжении всей процедуры должен соблюдаться строгий гемостаз. Это необходимо для того, чтобы облегчить четкую визуализацию утечки. Если утечка большая, воздушное пространство вокруг утечки должно быть тщательно очищено до крыши сита или горизонтальной пластинки ситовой кости, чтобы обнажить часть твердой мозговой оболочки. В этот момент необходимо удалить выпавшую твердую мозговую оболочку и менинги, не пытаясь восстановить их, поскольку твердая мозговая оболочка не может обеспечить поддерживающую силу для восстановления дефектной ткани. Основание черепа, с другой стороны, является твердой костью, и восстановление, естественно, будет проходить лучше, если оно будет опираться на эту прочную опору. При переломе или нестабильности основания черепа небольшие фрагменты кости должны быть удалены из операционного поля до начала ремонта. Большие фрагменты кости следует оставить на месте. И оставить твердую мозговую оболочку открытой до края большого костного фрагмента. Ткани вокруг утечки царапают, чтобы создать свежую рану шириной примерно 2-3 мм в форме кольца. Широкая фасция укладывается на поверхность утечки. Если возможно, желательно наложить широкую фасцию на стенку ситовидной пластинки или вершину ситовидного синуса для обеспечения хорошей фиксации, но иногда это трудно сделать. Мышцу, желатиновую губку и йодоформную марлю помещают под широкую фасцию. Если дефект основания черепа больше 2 см, для укрепления места ремонта используется хрящ или кость. Хрящ может быть взят из носовой перегородки или ушной хрящ может быть взят через задний ушной проход. Костные трансплантаты могут быть взяты из грушевидной кости или нижней турбины. Хороший свободный толстый слизистый трансплантат можно получить при обычном иссечении нижней турбины. В случае носовых утечек спинномозговой жидкости, вызванных линейными переломами крыши носовой перегородки, ключ к хирургическому восстановлению заключается в расширении натечного перелома до видимого свища, затем заполнении свища наколотой мышцей и закрытии всей крыши носовой перегородки широкой фасцией. Она фиксируется путем сдавливания желатиновой губкой, пропитанной антибиотиками. Синус перегородки и полость носа заполняют йодоформной марлей. Для хорошей фиксации широкой фасции или мышцы к тканям вокруг места утечки можно также применить ушно-мозговой клей, что способствует более успешному проведению процедуры. Ситовидная пластинка соединена с крышей сита латеральной пластинкой, и дефект вокруг латеральной пластинки является наиболее сложным участком для восстановления. Поскольку кость в этой области очень тонкая, любые манипуляции могут привести к увеличению дефекта. После иссечения свежей раны вокруг дефекта, дефект покрывается фасцией или слизистой оболочкой турбины и заполняется жиром. В качестве альтернативы, костная часть средней турбины может быть удалена, но слизистая оболочка средней турбины сохранена, и лоскут слизистой оболочки средней турбины затем поворачивается в сторону дефекта. Утечку цереброспинальной жидкости из ситовидной пластинки нелегко устранить из-за сложности воздействия. Из-за узкой обонятельной борозды и неподвижности средней турбины адекватное обнажение области достигается за счет изменения положения средней турбины. Либо средняя турбината может быть смещена, либо средняя турбината может быть удалена. В случае внешнего смещения может произойти новый перелом пластинки перегородки или возникнуть смещение пластинки перегородки. Удаление средней турбины иногда может повредить естественное отверстие лобной пазухи. Для лучшего доступа к обонятельной борозде может быть выполнено вскрытие перегородки пазухи для улучшения доступа к крыше носа. Отделить слизистую от пластины перегородки сложно, так как кость тонкая и может быть сломана при небольшом давлении. Кроме того, вокруг обонятельного нерва, проходящего через ситовидную пластинку, имеется оболочка жемчужной сетчатки, которая может легко образовать или усугубить утечку ситовидной пластинки цереброспинальной жидкости во время воздействия. (2) Назальная утечка цереброспинальной жидкости из птеригоидного синуса Войдите в птеригоидный синус через носовую полость и через переднюю стенку птеригоидного синуса, чтобы найти место утечки цереброспинальной жидкости. Тщательно очистите всю слизистую оболочку птеригоидного синуса. Любые полипы слизистой оболочки и грануляционная ткань вокруг места утечки должны быть полностью удалены. Просвет птеригоидного синуса должен быть заполнен широкой фасцией и мышцей. Если возможно, лучше всего поместить широкую фасцию через краниальный дефект между разорванной твердой мозговой оболочкой и стенкой черепной кости (экстрадуральное пространство). Стома птеригоидного синуса закрывается широкой фасцией. Носовую полость заполняют желатиновой губкой и йодоформной марлей, марлю удаляют примерно через 10 дней. Боковая стенка гиперкавитированного птеригоидного синуса образует латеральную крипту птеригоидного синуса, где происходит большинство носовых утечек спинномозговой жидкости в сочетании с менингеальными выбуханиями. Чтобы полностью обнажить латеральную стенку птеригоидного синуса, заднюю стенку верхнечелюстной пазухи и медиальные ткани птеригопалатинной ямки удаляют через птеригопалатинную ямку. Основные этапы: полное иссечение воздушного пространства перегородки пазухи, полный разрез птеригоидного синуса и отверстия верхнечелюстной пазухи, иссечение или абразия задней стенки верхнечелюстной пазухи для доступа к птеригопалатинной ямке. Верхнечелюстная артерия и ее ветви идентифицируются, оттесняются или зажимаются, и глубокая область птеригопалатинной ямки обнажается слой за слоем. Затем верхнечелюстные ветви птеригопалатинного и тройничного нервов рассекаются свободно и максимально сохраняются, а задняя стенка птеригопалатинной ямки (т.е. передняя стенка птеригоидного синуса) удаляется, чтобы достичь латеральной крипты птеригоидного синуса. Для обнажения латеральной крипты птеригоидного синуса полезно удалить часть корня медиальной пластинки птеригоидного отростка. Птеригопалатинная артерия и дистальная верхнечелюстная артерия обычно перерезаются во время операции, что может привести к сильному кровотечению. Быстрое прижигание кровоточащих сосудов с помощью биполярной электрокоагуляции может быть эффективным для остановки кровотечения. Задняя стенка птеригопалатинной ямки может быть удалена алмазным сверлом, если она толстая, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить верхнечелюстной нерв, проходящий через птеригопалатинную ямку. Когда дефект полностью обнажен, затем устраняют носовую утечку спинномозговой жидкости. Некоторые ученые также применяют хирургическое восстановление путем удаления заднего конца носовой перегородки и последующего доступа к латеральной крипте птеригоидного синуса из контралатеральной носовой полости через пространство после резекции перегородки. Zhou Bing описал транс-птеригоидный подход к латеральной крипте птеригоидного синуса, включающий следующие основные этапы: (i) полное вскрытие передне-задней части передней и задней носовых раковин, полное широкое вскрытие верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход, открытие заднего края окна до вертикальной пластинки небной кости и отслоение слизистой задней боковой стенки верхнечелюстной пазухи, оставляя ее в передне-нижней части полости пазухи. (ii) После вскрытия птеригоидной пазухи и расширения резекции передней (боковой) стенки птеригоидной пазухи слизистую отделяют от корня средней турбины в месте ее прикрепления к боковой стенке полости носа для обнажения птеригопалатинного отверстия, окклюзируют вертикальную пластинку небной кости и рассекают птеригопалатинную артерию. (iii) Латерально, после удаления костной стенки задней боковой стенки верхнечелюстной пазухи, используя птеригопалатинную артерию в качестве ориентира, рассекают и обнажают переднее птеригопалатинное отверстие, птеригопалатинный нерв, артерию, птеригопалатинный ганглий и другие сосудисто-нервные пучки. Ниже птеригопалатинной артерии часть жира птеригопалатинной ямки надрезается и коагулируется электрокоагуляцией, тупо отслаивается, чтобы обнажить корень птеригоидного отростка и переднюю стенку птеригопалатинной пазухи, и отделяется вверх и наружу до круглого отверстия, которое используется как маркер для отшлифовки передней стенки латеральной крипты птеригопалатинной пазухи под ней, чтобы обнажить латеральную крипту. Слизистая оболочка полости птеригоидного синуса отслаивается, обнажая полный костный дефект у основания черепа. Дефект заполняют жировой или мышечной тканью, вставляют фрагменты кости на внутричерепной поверхности дефекта, покрывают миофасцией и/или слизистой и опрыскивают биопротеиновым клеем (3) Утечка цереброспинальной жидкости из лобной пазухи Ремонт утечек цереброспинальной жидкости, возникающих в лобной пазухе, с помощью назальной эндоскопии часто затруднен из-за особенностей пути и обзора. Эндоскопический ремонт возможен только в том случае, если небольшой, расширяющийся вперед дефект хорошо виден после вскрытия лобной пазухи. Если дефект расположен в задней или боковой стенке лобной пазухи, передняя стенка лобной пазухи может быть открыта через корональный разрез скальпа или разрез надбровной дуги, а место свища может быть определено при эндоскопическом исследовании каждой стенки лобной пазухи под углом 70 или 30 градусов. Слизистая вокруг свища соскабливается шпателем под прямым углом зрения, а слизистая в месте костного дефекта должна быть аккуратно отделена от твердой мозговой оболочки, если она прилипла, чтобы не повредить ее и не усугубить носовую утечку спинномозговой жидкости. После того как дефект четко определен, для восстановления свища можно использовать фасциальные или жировые трансплантаты. Если обнаружено серьезное структурное разрушение лобной ямки, лобную пазуху следует закрыть жиром. В последние годы быстрее развивается новый метод устранения носовых утечек спинномозговой жидкости — метод «ванна-плаг». Основная процедура заключается в следующем: после обработки тканей вокруг утечки основания черепа измеряется размер дефекта основания черепа. Трансплантат может быть взят из жира мочки уха. Если размер дефекта превышает 12 мм, жир можно взять из большей трохантериальной области бедра или из брюшной полости. Жировая пробка должна быть того же диаметра, что и дефект утечки, и иметь длину около 1,5-2 см; рассасывающийся шов завязывается на одном конце жировой пробки, а затем пропускается через длинную ось жира. Свободный слизистый лоскут получают на боковой стенке полости носа, располагая его у переднего края средней турбины и размером 3 см х 3 см (больше, если дефект большой). Жировая пробка помещается под дефект и осторожно вводится в дефект с помощью фронтального синус-зонда. Важно отметить, что введение небольшого количества жира в череп за один раз является безопасной операцией, так как зонд не войдет в череп более чем на несколько мм за один раз, в то время как попытка ввести большое количество жира в череп за один раз требует значительных усилий, и зонд может проскользнуть глубже в череп и повредить внутричерепные структуры. В месте введения жирового эмбола могут присутствовать кровеносные сосуды, особенно при восстановлении менингеальных выпячиваний мозга, поскольку выпавшая мозговая ткань и твердая мозговая оболочка снабжены кровеносными сосудами. Однако если жировой эмбол вводится в череп медленно и осторожно, вероятность повреждения внутричерепных структур минимальна. После того как жировой эмбол надежно вдавлен в череп, он удерживается на месте с помощью зонда в сочетании с осторожным натягиванием швов, что позволяет жировому эмболу плоско распространиться по внутричерепному дефекту, что вместе с давлением спинномозговой жидкости усиливает жировую закупорку. Герметичность жировой пробки дополнительно проверяется путем укладывания пациента в положение вниз головой, после чего анестезиолог заставляет пациента выполнить глубокий инспираторный маневр, при котором из носовой полости не должна вытекать спинномозговая жидкость. Далее сверху оказывается давление, чтобы заполнить костный дефект жировой пробкой, и вполне нормально, что из дефекта может выпасть немного жира. После этих действий пациента укладывают в высокое положение головы (15 градусов) и свободный слизистый лоскут сдвигают вверх вдоль швов, чтобы закрыть дефект и убедиться, что слизистая сторона лоскута обращена к носовой полости. Поле покрывается фибриновым клеем, швы рассекаются, а затем полость носа заполняется желатиновой губкой и йодоформной марлей. Послеоперационное ведение 1. лежать в полусидячем положении с низкосолевой диетой и ограниченным приемом воды. лежать в полусидячем положении 5-7 дней. 2. применять антибиотики для профилактики инфекции. 3. избегать сильного сморкания, чихания и кашля. применять средства для размягчения стула в течение 3-5 дней. 4. применять обезвоживающие препараты и мочегонные средства по мере необходимости. 5. проконсультироваться с нейрохирургическим отделением по поводу поясничного дренажа. 6. удалить заполненную йодоформом марлю примерно через 10 дней после операции. Если это происходит в течение короткого периода времени после операции, это можно лечить консервативно, но если это не приносит успеха, требуется новое хирургическое вмешательство. Травма внутричерепного сосудистого русла требует нейрохирургической помощи. При внутричерепных манипуляциях важно соблюдать осторожность и правильно остановить кровотечение во время операции. Оценка 1. Точное определение места утечки является необходимым условием успешной операции. Мы узнали, что (1) если интраоперационно видно, что стекает прозрачная жидкость, ее можно проследить с помощью отсоса, пока не будет обнаружена утечка. Утечки цереброспинальной жидкости, вызванные операцией на пазухах носа, легко визуализируются при назальной эндоскопии и характеризуются прозрачным потоком жидкости с тонкой, кровавой консистенцией. При значительном кровоизлиянии спинномозговая жидкость выглядит как темная полоса в крови, поскольку она не так отражает окружающую кровь. Очевидное кровоизлияние в сочетании с утечкой спинномозговой жидкости указывает на возможность внутричерепного повреждения сосудов. (2) У пациентов с длительной историей заболевания часто наблюдается гипертрофия слизистой оболочки, спайки или грануляционная ткань вокруг места утечки, в этом случае поражение следует соскоблить и детально осмотреть область, чтобы найти место утечки. (3) При эндоскопическом поиске утечки ассистент может помочь в сдавливании пораженной внутренней яремной вены, чтобы вызвать утечку спинномозговой жидкости. (4) Согласно зарубежным данным, флуорофор может быть введен в спинномозговой канал через люмбальную пункцию, чтобы помочь в локализации утечки спинномозговой жидкости. (5) При назальном эндоскопическом восстановлении утечки цереброспинальной жидкости практически невозможно плотно восстановить утечку цереброспинальной жидкости при желании сделать это хирургическим путем. Цель процедуры — обеспечить подходящий трансплантат и создать условия, подходящие для восстановления. (6) Принципами успешного ремонта являются точное позиционирование дефекта, тщательное удаление слизистой, окружающей дефект, чтобы подготовить ложе для роста трансплантата, и точное прилегание трансплантата к дефекту, при этом не должно быть ни мертвого пространства, ни выбухания, ни натяжения. (2) После операции следует отметить, что: (1) В случаях сильной утечки спинномозговой жидкости внутричерепное давление может быть снижено соответствующим образом. 250 мл 25% маннитола дважды в день следует вводить внутривенно в течение не менее 5 дней. (2) Желатиновую губку, заполненную под давлением в верхней части сита, можно не удалять, а дать ей стечь или впитаться естественным путем. (3) Не позволяйте пациенту проводить обследования с давлением на голову или шею, чтобы наблюдать эффект от операции.