Цель Исследовать эффективность трансназальной эндоскопии в лечении травматической рефрактерной ринореи спинномозговой жидкости.
Методы Ретроспективное исследование лечения и эффективности 27 случаев ринореи спинномозговой жидкости, пролеченных хирургическим путем в нашем отделении с сентября 2001 года по январь 2008 года.
Результаты Среди 27 пациентов в 18 случаях была проведена краниальная репозиция, в 4 случаях наблюдался рецидив в течение 1~3 лет, эффективность составила 78%. 9 случаев были пролечены с помощью назальной эндоскопии, рецидивов не наблюдалось в течение 6 месяцев~2 лет, эффективность составила 100%, без существенных осложнений.
Заключение Трансназальная эндоскопическая операция, позволяющая устранить утечку под прямым зрением и избежать краниотомии, является идеальным хирургическим методом лечения травматической назальной утечки спинномозговой жидкости. Пан Цицзюнь, отделение нейрохирургии, Центральная больница Цанчжоу
Материалы и методы
I. Общая информация
За период с сентября 2001 года по июнь 2008 года в нашем отделении было проведено хирургическое лечение 27 пациентов с травматической назальной утечкой спинномозговой жидкости, в том числе 20 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 3 до 68 лет, средний возраст 38,3 года. Продолжительность заболевания варьировалась от 4 ч до 30 дней.
II. Предоперационная диагностика
Дооперационный диагноз ринореи спинномозговой жидкости в основном основывался на истории болезни и клинических проявлениях. 27 случаев имели четкую историю травмы и явные клинические проявления. КТ-исследование пазух было проведено в 20 случаях, а предоперационная назальная эндоскопия — в 9 случаях.
III. Методы лечения
Все 25 пациентов этой группы были абсолютно прикованы к постели в течение 4 недель до операции, избегали чихания, предотвращали выделение стула, использовали слабительные при необходимости, применяли антибиотики, которые легко проникают через гематоэнцефалический барьер, и т.д. После того, как лечение оказалось неэффективным, в 5 случаях был применен маннитол, а в 3 случаях были установлены трубки для люмбальной пункции, чтобы постоянно снижать внутричерепное давление.
1, краниотомия 18 случаев: 5 случаев односторонней краниотомии, 13 случаев двусторонней краниотомии. Во всех случаях делался корональный разрез, вскрывалась лобная доля, лоскут поворачивался на лицевую сторону, и твердая мозговая оболочка отделялась снаружи черепа после входа в череп, чтобы открыть основание передней черепной ямки для исследования утечки. Протекание: основание седла птеригоидного синуса в 3 случаях, ситовидная пластинка в 9 случаях, лобная пластинка в 2 случаях, передняя ситовидная и лобная пластинка в 4 случаях. Материалы для восстановления: опрокинутый височный лоскут в 2 случаях, широкая мышечная фасция с мышечной пульпой в 6 случаях, прямое ушивание дуральной течи биоклеем в 10 случаях.
2. с февраля 2006 года в нашем отделении постепенно было проведено эндоскопическое восстановление носа в общей сложности в 9 случаях, все из которых были осмотрены с помощью эндоскопии носа перед операцией. Латеральная широкая фасция бедра и мышечная ткань под ней были удалены и отложены в сторону. Во время операции свищи выстраивались в строгом порядке: передний свод носа → задний свод → ямка птеригопалатинной перегородки → средний носовой ход → отверстие евстахиевой трубы для предотвращения ошибочного диагноза [1]. В этой группе назальная утечка спинномозговой жидкости локализовалась в ситовидной пластинке в пяти случаях, в верхушке сита в двух случаях и в птеригоидном синусе в двух случаях. Грануляционная ткань вокруг утечки была удалена при носовой эндоскопии, утечка была умеренно увеличена, и на утечку была наложена колотая мышца с широкой фасцией. Затем поверхность фасции покрывалась желатиновой губкой и йодоформной марлей.
Результаты
Последующее наблюдение составило от 6 месяцев до 3 лет. Было 18 случаев краниотомии и 4 случая рецидива, эффективность составила 78%. 1 случай был прекращен, а остальные 3 случая были успешно восстановлены после повторной операции. 6 случаев имели комбинированные осложнения, включая 3 случая гипосмии, 2 случая внутричерепной инфекции и 1 случай легочной инфекции. 9 случаев эндоскопического восстановления носа были успешными с эффективностью 100%, без существенных осложнений, за исключением 1 случая с жалобами на легкую сухость в носу.
Обсуждение
В литературе сообщается, что более 85% пациентов с ринореей спинномозговой жидкости излечиваются с помощью паллиативной терапии [2]. Наше общее правило — 4 недели, но в случаях рецидива после консервативного лечения или при тяжелых менингоцефальных буллах, осложненных травмой головы и лица, операция должна быть проведена как можно скорее. В прошлом, при поступлении нейрохирургических пациентов с травматической рефрактерной ринореей спинномозговой жидкости, большинство из них лечились путем восстановления внутричерепных путей, и, по данным Marshall et al [3], процент успеха составлял 50%-73%, что было похоже на результаты нашей группы (78%). С 1981 года, когда Виганд, немецкий ринолог, впервые успешно сообщил о трансназальном эндоскопическом лечении ринореи спинномозговой жидкости, этот метод широко используется для лечения ринореи спинномозговой жидкости, поскольку он значительно упростил хирургическую процедуру, сократил время операции, повысил точность и процент успеха, а также уменьшил количество послеоперационных осложнений. Все девять случаев в этой группе были успешно отремонтированы за одно посещение, без осложнений и рецидивов в период от 6 месяцев до 2 лет после операции. Преимущества трансназального эндоскопического устранения носовых утечек спинномозговой жидкости соответствуют минимально инвазивным принципам нейрохирургии [4].
(i) фистула может быть восстановлена с минимальными повреждениями при прямой визуализации фистулы;
(ii) Легкий доступ, минимальные повреждения и отсутствие шрамов на лице;
(3) Быстрое восстановление и низкая стоимость, назальная марля снимается на 4-7 день после операции, и симптомы пациента исчезают, а среднее пребывание в больнице составляет 11 дней;
④Возможность избежать внутричерепной травмы и дефектов тканей мозга
⑤ Успех устранения назальной утечки спинномозговой жидкости за один прием значительно выше, чем при внутричерепном или наружном способе назального введения;
(6) Структура и функция органа сохраняются в максимально возможной степени. Ключом к трансназальному эндоскопическому лечению травматических назальных утечек спинномозговой жидкости является способность успешно определить место утечки[5]. Предоперационное КТ-сканирование или 3D КТ-реконструкция основания черепа для назальной эндоскопии с целью определения места назальной утечки спинномозговой жидкости является важной частью процедуры[6]. При необходимости небольшое количество флуоресцеинового контраста вводится в субарахноидальное пространство с помощью люмбальной пункции, а затем место утечки определяется с помощью носовой эндоскопии. В качестве восстановительного материала обычно используется аутологичная широкая фасция, колотая мышца, зачищенная кость с надкостницей в слизистой оболочке средней или нижней турбины. В этой группе была использована аутологичная широкая фасция с хорошими результатами. Хотя назальная эндоскопия имеет много преимуществ в лечении травматической рефрактерной ринореи спинномозговой жидкости, она также имеет ограничения, такие как трудности в визуализации фистул в задней стенке лобной пазухи, латеральной птеригоидной пазухе и птеригоидном отростке.
В целом, если принципы управления освоены, прямое визуальное устранение утечки через назальную эндоскопию, избегая краниотомии, является идеальной хирургической процедурой при травматической рефрактерной ринорее спинномозговой жидкости. В настоящее время эти исследования неустанно ведутся ЛОР-хирургами, и для нейрохирургов важно как можно скорее освоить эту технику.