Аннотация: Цель: изучить метод лечения назальной утечки спинномозговой жидкости. Методы: Двенадцать случаев утечки спинномозговой жидкости (СМЖ) были хирургически устранены с помощью ЭК медицинской оториноларингологии под контролем назальной эндоскопии. Результаты: 12 случаев утечки спинномозговой жидкости были успешно устранены за одну операцию, пациенты наблюдались в течение 6-18 месяцев после операции, и не было ни одного случая рецидива утечки спинномозговой жидкости, внутричерепной инфекции и других осложнений. Заключение: использование метода медицинской оториноларингологии ECHE для устранения ринореи спинномозговой жидкости под контролем назальной эндоскопии имеет такие преимущества, как отсутствие рубца на лице, минимальная инвазивность, незначительное влияние на функцию носа, меньшее количество осложнений, и повышает процент успеха однократного хирургического вмешательства. Юй Гоцзе, отделение оториноларингологии и хирургии головы и шеи, филиал больницы Медицинского университета Гуйчжоу, Гуйчжоу, Китай С тех пор как P A P A Y (1989) сообщил о применении назальной эндоскопии для устранения ринореи спинномозговой жидкости, этот метод широко применялся, техника в основном созрела, и трансназальное эндоскопическое устранение ринореи спинномозговой жидкости стало предпочтительным методом устранения ринореи спинномозговой жидкости. Помимо непосредственного использования тканей и слизистой оболочки средней и нижней турбины в полости носа, а также вненосовых мышц и фасций, таких как височная мышца, височная фасция и широкая фасция, довольно часто применяется медицинский гель ECD. Гель ECD — это новый тип специального биогеля, разработанный в последние годы, обладающий сильной адгезивной способностью и не токсичный, он используется при различных операциях на ухе и головном мозге. Клиническое применение ЭХД-геля, как отдельно, так и в смеси с височной фасцией, в качестве материала для восстановления ринореи спинномозговой жидкости значительно улучшило показатели успешности хирургических вмешательств. С октября 2001 г. по октябрь 2005 г. авторы успешно восстановили 12 случаев ринореи спинномозговой жидкости при назальной эндоскопии с использованием ушного геля ЭК и получили удовлетворительные результаты. В настоящем отчете представлены следующие сведения: 1 Данные и методы 1 . 1.1 Клинические данные В данной группе было 12 пациентов. Мужчин — 7, женщин — 5; возраст от 18 до 67 лет, в среднем 39 лет. There were 4 cases of cerebrospinal fluid leakage in the sieve sinus, 2 cases occurred in the sieve apex, 1 case in the anterior middle of the sieve plate, 1 case in the upper wall of the sieve sinus; 3 cases of cerebrospinal fluid leakage in the pterygoid sinus, 2 cases in the mouth of the pterygoid sinus, 1 case in the pterygoid sieve apex, and 5 cases of cerebrospinal fluid leakage in the frontal sinus, 3 cases in the posterior frontal sinus wall, and 2 cases in the upper wall of the frontal sinus. 5 cases were caused by craniocerebral trauma, 1 case was triggered by resection of pituitary gland tumour, 2 cases were caused by pterygoid sinus surgery, and 4 cases were spontaneous. Всем пациентам было проведено КТ-исследование дна пазухи, при этом наименьшая утечка представляла собой небольшую трещину, а наибольшая — 1,5*1,2 см. Два случая были связаны с искривлением носовой перегородки, а два — с хроническим синуситом. У всех пациентов наблюдалась различной степени выраженности стекающая прозрачная слизь, которая усиливалась при опускании головы. У всех пациентов была взята жидкость для количественного определения глюкозы, ее содержание было в пределах 3,17-4,52 ммоль/л, а качественные тесты были положительными. 1 . 1.2 Хирургические методы Операции по поводу утечки спинномозговой жидкости из лобной пазухи выполнялись в положении лежа, а операции по поводу утечки спинномозговой жидкости из ситовидной и птеригоидной пазух — в положении лежа на спине с использованием плечевых накладок. 12 пациентов находились под общей анестезией, интубировались через оротрахеальную трубку, полость носа сужалась ватными тампонами с эпинефринсодержащим 1 % бупивакаином для опацификации полости носа. Брались мышцы бедра, широкая фасция или глабеллярная мышца, фасция, мышцы измельчались для получения мышечной пасты, фасция раскладывалась на изогнутом диске и оставлялась до полного высыхания для использования. Под прямым углом зрения носового эндоскопа под углом 70° производился перелом средней турбины кнаружи, носовая перегородка отодвигалась в противоположную сторону, полностью обнажая верхушку сита и птеросигмоидную ямку, при необходимости производилась резекция части средней турбины, биполярная электрокоагуляция для остановки кровотечения, резекция спаек, если спайки образовались в полости носа после травматического повреждения, субсептальная герниорафия в двух случаях при сильном искривлении носовой перегородки, а при синусите в одном случае была открыто оперирована вся группа. Тщательно наблюдали за порядком в передней части крыши носа, задней части носа, среднем носовом ходе, птеригоидной ситовидной ямке, при необходимости сдавливали внутреннюю яремную вену для вызова оттока спинномозговой жидкости, чтобы найти место расположения повторных отверстий. При утечке спинномозговой жидкости из ситовидного синуса сначала откусывали воздушное пространство вокруг места утечки до уровня ситовидной кости, обнажая часть твердой мозговой оболочки, а затем маленьким отологическим шпателем осторожно соскабливали участок периферической печеночной мембраны 1,5-2,0 мм вокруг места утечки, превращая его в свежую рану, удобную для приклеивания клея в ухе. Одновременно внутривенно быстро капельно вводили 2 0% маннитол для снижения внутричерепного давления, чтобы уменьшить переполнение спинного мозга, капали ушной клей E C в место утечки вокруг рта, кололи мышцу, чтобы заполнить место утечки, оказывали внешнее давление на фасцию, в поверхность фасции снова вводили ушной клей E c, чтобы он полностью соединился с окружающими тканями и зафиксировался, оказывали внешнее давление на желатиновую губку и стягивали, фиксировали до затвердения, носовую полость заполняли йодной имитацией марли, послеоперационное полусидячее положение, малосолевая диета, дегидратация для снижения давления и антибиотикотерапия, 5 1 0% от общего числа пациентов с черепно-мозговой травмой, количество случаев. Послеоперационное полусидячее положение, малосолевая диета, дегидратация для снижения внутричерепного давления и антибиотикотерапия, 5-10д после извлечения марли для закладывания носа. Исследование ринореи спинномозговой жидкости из птеригоидного синуса проводили септальным подходом к птеригоидному синусу, при котором вскрывали переднюю стенку птеригоидного синуса, откусывали перегородку синуса, резецировали слизистую оболочку в полости синуса, электрокоагулировали для остановки кровотечения и исследовали место утечки из птеригоидного синуса под прямым углом зрения назальной эндоскопии под углом 30° и 70°. В качестве костных дефектов можно использовать ситовидную кость перегородки, вертикальную пластинку, вмонтированную в дно седла или дефекты боковой стенки птеригоидного синуса, капельницы E C отоларингологии вокруг места протекания костных дефектов, с набивкой мышц, внешним давлением на фасцию, в фасциальную поверхность снова капельницы E C отоларингологии, компрессы желатиновой губкой, жировая ткань, заполненная фиксацией полости птеригоидного синуса, слизистая оболочка перегородки, шов разреза носовой раковины, полость носа двусторонне заполнена йодоформной марлей, после операции через 5 a 10 дней удаляют нос. Забивку из носа извлекали через 5-10 дней после операции. У пациентов с открытой травмой лобной пазухи после удаления раздробленной кости передней стенки лобной пазухи место утечки спинномозговой жидкости исследовали под носовой эндоскопией под углом 70°, при этом утечка спинномозговой жидкости вокруг устья около 2 см кости небольшим шпателем соскабливали окружающую мембрану Ру, на поверхность вводили ЭК отоларингологии, глабеллярную фасцию прижимали к поверхности разрыва, затем желатиновой губкой сжимали каплю ЭК отоларингологии, кожную рану ушивали. 1 . 3 Послеоперационное лечение После устранения ринореи спинномозговой жидкости пациенты должны принимать полусидячее положение, соблюдать малосолевую диету, избегать опускания головы и сильных прикосновений к носу, ограничивать количество выпиваемой воды и проводить лечение антибиотиками. Если после операции давление спинномозговой жидкости высокое, то для снижения внутричерепного давления можно поставить статическую капельницу с 2% маннитолом или провести люмбальную пункцию для дренирования спинномозговой жидкости, чтобы снизить внутричерепное давление и способствовать заживлению утечки. 5-10 дней в зависимости от состояния пациента для удаления заложенности в полости носа. 2 Результаты 12 пациентов были успешно прооперированы и выписаны из стационара, после операции они наблюдались в течение 6-18 месяцев, рецидивов утечки спинномозговой жидкости не было, внутричерепной инфекции и других осложнений не наблюдалось. 3 Обсуждение Утечка спинномозговой жидкости чаще всего встречается у пациентов с травмой, особенно с травматическим переломом основания черепа, операции на пазухах или основании черепа также могут приводить к утечке спинномозговой жидкости, причем спонтанных случаев не так уж мало. Традиционное устранение ринореи спинномозговой жидкости имеет интракраниальный метод и экстракраниальный метод, а экстракраниальный метод подразделяется на интраназальный и экстраназальный. Интракраниальный метод показан пациентам с другой внутричерепной патологией, а процент успеха хирургического лечения составляет менее 6 0%. С развитием эндоскопической хирургии носа эндоскопическое лечение распространилось с распространенных воспалительных заболеваний пазух на область основания пазухи черепа, а также на области, связанные с носом и офтальмологией. Основными показаниями к надежной и безопасной назальной эндоскопической хирургии основания черепа являются устранение утечек спинномозговой жидкости, кист птеригоидных пазух, инвазирующих основание черепа, опухолей гипофиза, растущих преимущественно под седлом, и переломов канала зрительного нерва. Эндоскопическая хирургия носа для устранения утечек спинномозговой жидкости широко проводится в стране и за рубежом, среди которых утечки спинномозговой жидкости в верхушке сита, ситовидной пластинке и птеригоидном синусе являются наилучшими показаниями для хирургического лечения утечек спинномозговой жидкости. EC-гель — это синтетический и высокофункциональный клей, который может быть непосредственно нанесен на различные ткани, отверждается и образует пленку примерно за 10 с, обладает хорошими гемостатическими и связующими функциями. Использование клея E-C при назальной эндоскопии позволяет устранить ринорею лобной, ситовидной и теменной пазух спинномозговой жидкости, при этом необходимо соскоблить наковальню и твердую мозговую оболочку вокруг места утечки, чтобы образовалась свежая рана, способствующая прилипанию медицинского клея E-C ear-brain adhesive и плотному прилеганию трансплантатов и утечек к клею ear-brain adhesive, играющему роль связующего и армирующего элемента. Если используется более двух материалов, то между слоями ремонта наносится адгезив (адгезив «ухо-мозг»). Преимущества: уменьшение боли при краниотомии и многих внутричерепных осложнений; применение ЭКС позволяет значительно повысить процент успеха операции; носовая эндоскопия позволяет уточнить место и размер утечки, что не только помогает в диагностике и лечении, но и является хорошим средством послеоперационного наблюдения для повышения качества операции; утечка из носа заполняется вненосовыми тканями (мышцами и фасциями), что позволяет избежать риска использования носовой перегородки, турбины и слизистой оболочки в качестве заполняющего материала. Заполнение слизистой оболочки перегородки и турбины позволяет избежать кровотечения в полости носа, вызванного заполнением слизистой оболочки перегородки и турбины, которое может повлиять на ход операции; важно уточнить место утечки, и если во время операции можно увидеть стекающую прозрачную жидкость, можно использовать отсасывающее устройство для отслеживания места утечки спинномозговой жидкости, пока не будет видно место утечки спинномозговой жидкости; местная анестезия используется во время операции из-за боли и нервозности пациента, которые могут повлиять на ход операции, поэтому во всех 12 случаях использовалась общая анестезия, которая обеспечивает четкое представление о ходе операции и отсутствие боли у пациента; пациенты с синуситом или искривлением перегородки могут подвергаться операции одновременно. В случае синусита или искривления носовой перегородки эндоскопическая коррекция перегородки и открытая операция на пазухе могут быть выполнены одновременно. Назальная эндоскопическая коррекция утечки спинномозговой жидкости также имеет ограничения: ограниченное обнажение лобной пазухи; проведение операции одной рукой, что требует высоких технических требований к назальной эндоскопической хирургии; операция часто затрагивает важные внутричерепные структуры, особенно внутреннюю сонную артерию и кавернозный синус, что делает лечение травмы трудным и срочным, а пациент подвергается риску серьезных осложнений и смерти и т.д., но такие случаи встречаются нечасто. Ключом к трансназальному эндоскопическому устранению ринореи спинномозговой жидкости является точный поиск места утечки. В заключение следует отметить, что трансназальное эндоскопическое восстановление ринореи спинномозговой жидкости в настоящее время является методом выбора для восстановления ринореи спинномозговой жидкости, особенно потому, что использование адгезивов, таких как олеоцефальный гель, играет очень важную роль в адгезии и укреплении местных трансплантатов, что значительно повышает процент успеха однократного хирургического восстановления. Авторы использовали гель E C Ear Cerebrospinal Gel для ремонта в 12 случаях, все из которых были успешно отремонтированы за один раз. Необходимы дальнейшие клинические исследования для определения размера утечки, вызвавшей ее, и основания для правильного выбора материала для ремонта.