Попадание цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в полость носа через основание передней черепной ямки, основание средней черепной ямки или другие места врожденных или травматических дефектов, разрывов или истончения костей называется ринореей цереброспинальной жидкости (РЦЖ).
Классификация ринореи спинномозговой жидкости
1. Классификация по этиологии
В целом, в зависимости от причины, существует два типа ринореи ЦСЖ — травматическая и нетравматическая. Первые делятся на травматические и медицинские, а вторые — на врожденные, спонтанные (также известные как первичная назальная утечка спинномозговой жидкости, называемая также идиопатической) и утечка ЦСЖ, вызванная опухолью или септическим воспалением.
1.1 Травматические носовые утечки ЦСЖ.
Из различных видов назальных утечек спинномозговой жидкости наиболее часто встречается закрытая травма головы (ЗТГ). Пластинка перегородки и задняя стенка лобной пазухи очень тонкие и тесно связаны с твердой мозговой оболочкой. Переломы основания средней черепной ямки могут повредить верхнюю стенку большого птеригоидного синуса и привести к ринорее спинномозговой жидкости. Утечка цереброспинальной жидкости при переломе сосцевидного отростка среднего уха или костной части евстахиевой трубы может вытекать через евстахиеву трубу в полость носа и называется ушно-носовой утечкой цереброспинальной жидкости. Лекарственно-индуцированные носовые утечки ЦСЖ вызваны хирургическим вмешательством, например, повреждением перегородки ситовидной кости во время резекции средней турбины или резекции носовой пазухи, или транссфеноидальной резекции опухоли гипофиза. Как правило, утечки ЦСЖ медицинского происхождения возникают только в тех случаях, когда хирургическое удаление кости и слизистой приводит к образованию большого костно-дурального дефекта основания черепа, что обычно происходит во время трансназальной эндоскопической хирургии, нейрохирургии и комбинированной черепно-лицевой хирургии.
1.2 Нетравматические носовые утечки CSF.
Опухоли основания черепа могут вызывать утечку ЦСЖ прямо или косвенно. Опухоли, расположенные в передней/средней части основания черепа, могут непосредственно разрушать кость, что приводит к локальным костным дефектам и патологическим изменениям в окружающей кости. Лечение самой опухоли, включая хирургию, радиотерапию или химиотерапию, может привести к ишемии (вокруг утечки) или эрозии основания черепа, которые трудно восстановить. Таким пациентам часто требуется резекция первичной опухоли для рециркуляции спинномозговой жидкости или шунт спинномозговой жидкости для снижения внутричерепного давления, после чего может последовать излечение утечки ЦСЖ. Устранение утечки без решения проблемы обструктивной гидроцефалии фактически повышает внутричерепное давление и приводит к неудаче ремонта.
Врожденные утечки ЦСЖ с выпячиванием мозга встречаются относительно редко, но трудно поддаются лечению и могут быть вызваны врожденной гидроцефалией и связанным с ней высоким внутричерепным давлением, но чаще всего являются следствием пороков развития основания черепа. По мере дальнейшего развития основания черепа и тканей мозга эти пороки могут привести к локальной грыже менингита/мозговой ткани в околоносовые пазухи или естественные слабости основания черепа, такие как ситовидная пластинка (ситовидное отверстие), вокруг которой череп может принять воронкообразный вид. Существуют две различные точки зрения на образование спонтанных утечек ЦСЖ. Одна из них — теория «фокальной атрофии», которая предполагает, что ситовидная пластинка или основание седла атрофируются из-за ишемии, и новый зазор заполняется арахноидальным мешком, наполненным ЦСЖ, который пульсирует на основании черепа и разрушает местную кость, образуя дефект, что в конечном итоге приводит к менингеальному/церебральному выпячиванию и образованию утечки ЦСЖ. Если эти арахноидальные гранулы не распространяются на прилегающие венозные синусы, они не имеют эндотелиального слоя и покрыты только твердой мозговой оболочкой, которая подвержена пульсирующему воздействию ЦСЖ, что приводит к разрушению окружающей кости основания черепа и в конечном итоге к выпячиванию мозга и утечке ЦСЖ.
Септический средний отит, воспаление носовой пазухи и птеригоидного синуса также могут вызвать утечку ЦСЖ из носа, что в настоящее время встречается редко.
2. Классификация в зависимости от местоположения
В зависимости от места утечки, утечки ЦСЖ могут быть классифицированы как утечки из перегородчатого синуса, которые могут быть вызваны переломами/дефектами перегородчатой пластинки/септального отверстия или обонятельной борозды, разрывом местной твердой мозговой оболочки; утечки из лобного синуса часто вызваны переломами задней стенки лобной пазухи; утечки из птеригоидного синуса в основном вызваны переломами птеригоидного плато, гипофизарной ямки, апофиза височной кости или эрозией других повреждений, что приводит к сообщению субарахноидального пространства с птеригоидным синусом, а иногда переломами/дефектами склона (задняя пневматизация птеригоидного синуса), Редко. Протечки ЦСЖ в височную кость вызываются переломами/дефектами барабанной крышки, стенки синуса, сосцевидного отростка или стенки задней черепной ямки скалы. Если травма тяжелая, могут возникнуть множественные утечки ЦСЖ. Их также можно разделить на утечки ЦСЖ при высоком внутричерепном давлении и утечки ЦСЖ при нормальном внутричерепном давлении в зависимости от того, связаны ли они с повышением внутричерепного давления. В зависимости от наличия или отсутствия менингеального/буллезного мозга, утечки ЦСЖ можно классифицировать как простые утечки ЦСЖ или утечки ЦСЖ с менингеальным/буллезным мозгом. Последние две классификации редко используются клинически или в сочетании с другими классификациями.
Диагностика назальной утечки спинномозговой жидкости
1, предварительное определение того, является ли это спинномозговой жидкости носовой утечки травматической травмы, кровавой жидкости из носовой полости, центр следа красный и периферии ясно, или ноздря отток бесцветной жидкости сухой без корки, в случае низкой силы головы, давление на яремную вену и другие обстоятельства увеличили поток, следует рассматривать спинномозговой жидкости носовой утечки может. Тесты Квеккенштедта и Вальсальвы используются редко, поскольку они могут вызвать рецидив утечки ЦСЖ и усугубить симптомы пациента.
2, качественная диагностика CSF содержит высокое содержание сахара, поэтому для его определения может быть использована «тестовая бумага для определения глюкозы в моче», или для определения сахара, содержания белка и анализа электролитов, количественного анализа глюкозы, содержание 1,7 ммоль / (30 мг%) или более. В случаях, когда кровь смешивается с вытекающей жидкостью, диагноз трудно подтвердить обычными измерениями. В последнее время использование иммунофиксационного электрофореза для обнаружения β-2 ферритина в вытекающей жидкости оказалось очень эффективным в диагностике ушного и носового переполнения ЦСЖ. Поскольку β-2 ферритин присутствует только в ЦСЖ и в экзолимфатической жидкости внутреннего уха, он не обнаруживается в крови, назальных и наружных слуховых секретах. Тест может быть выполнен на образце объемом 0,5 мл и имеет чувствительность, специфичность и точность более 90%. Недавно открытый белок β2-трассер, как и β-2 ферритин, присутствует только в ЦСЖ и экзолимфатической жидкости и может быть обнаружен методом ракетного иммуноэлектрофореза всего в 5 мкл (2 мгPL) образца, с более высокой точностью и специфичностью (95,68% и 100% соответственно), простой операцией и меньшими затратами времени (результаты могут быть получены через 3 часа). Однако у пациентов с периодическими утечками ЦСЖ сбор образцов затруднен и для подтверждения диагноза должен сочетаться с другими клиническими исследованиями.
3. Локализация свища основывается на клинической картине и общем расположении. Если жидкость, вытекающая из ноздри, меняется в зависимости от положения тела и головы, это свидетельствует о свище из пазух, особенно из птеригоидного синуса; односторонняя потеря обоняния свидетельствует о свище в ситовидной пластинке; одностороннее нарушение зрения свидетельствует о свище в седловидном узле, птеригоидном синусе или задней группе ситовидных синусов; потеря чувствительности в области надглазничного нерва свидетельствует о свище в задней стенке лобной пазухи; потеря чувствительности в области верхнечелюстной ветви тройничного нерва свидетельствует о свище в средней черепной ямке. Местная диагностика носовых утечек ЦСЖ по-прежнему зависит от специальных исследований:
Рентгенография черепа может выявить любые переломы околоносовых пазух или скальных костей, но вероятность их точной локализации ниже.
Поперечные и корональные сканы высокоразрешающей компьютерной томографии (HRCT) дают важную информацию о костной структуре травматических, спонтанных дефектов основания черепа и не ограничены активностью утечки ЦСЖ. КТ визуализация мозгового бассейна с интратекальным введением контраста является единственным методом выявления утечки контраста в определенные околоносовые пазухи или в менингис/грыжевой мешок. Недостатком является то, что он является показательным только для активной утечки ЦСЖ в один момент времени и может упустить информацию о неактивной утечке ЦСЖ в это время, при этом чувствительность составляет всего от 33% до 48%. Поскольку контраст может накапливаться в синусах, барабанной полости среднего уха или сосцевидном отростке, этот метод часто используется для локализации утечек ЦСЖ в этих областях. В сочетании с HRCT она более полезна для диагностики активных утечек ЦСЖ.
Радиотрассер вводится интратекально в мозг, а перед инъекцией в носовую полость помещается небольшой тампон, который через несколько часов извлекается и проверяется на наличие радиоактивных элементов. Поскольку носовой тампон помещается на более длительный период времени, утечку ЦСЖ можно собирать непрерывно. Тщательное эндоскопическое исследование утечек ЦСЖ после интратекального введения флуоресцеина также полезно, но этот метод ограничен в точной локализации утечки из-за небольшой экспозиции дефекта кости основания черепа. Диагноз будет более точным, если интраоперационное поле зрения будет более открытым, но флуоресцеин может быть разбавлен или выведен ЦСЖ за время процедуры, последнее зависит от скорости утечки и времени интратекального введения флуоресцеина, а использование синего светофильтра может повысить чувствительность обнаружения разбавленного флуоресцеина.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная цистернография (МРЦ) позволяют проводить прямую неинвазивную визуализацию утечки ЦСЖ и расширения мозга без введения люмбальной пункции. В прошлом МРК основывался на традиционной МРТ, и диагноз утечки ЦСЖ в основном подтверждался на Т2ВИ из-за усиления сигнала ЦСЖ. Недавно в литературе появились сообщения о том, что сигнал CSF усиливается при использовании последовательности быстрого спин-2 эха для уменьшения жирового сигнала и реверсирования изображения. Благодаря четкой визуализации паренхимы мозга и ЦСЖ, оба метода ценны для диагностики грыжи мозга/менингеальной грыжи и утечки ЦСЖ, чувствительность составляет 89%. МРТ с Т2-изображениями заменила компьютерную пулографию.
Наиболее точным методом является назальная эндоскопия. Для этого необходимо ввести назальный эндоскоп в переднюю ноздрю и внимательно осмотреть пять областей: переднюю теменную, заднюю, ямку перегородки, средний носовой ход и фаринго-фарингеальное отверстие. При осмотре каждой области можно двусторонне сжать внутреннюю яремную вену, чтобы повысить внутричерепное давление и увидеть, где спинномозговая жидкость вытекает в носовую полость. Например, если спинномозговая жидкость поступает из крыши носа, свищ находится в перегородке носа; если из среднего носового хода, свищ находится в лобной пазухе; если из носовой ямки, свищ находится в птеригоидном синусе; если из евстахиевой трубы, свищ находится в барабанном желудочке или сосцевидном отростке; Wormald et al. сообщили, что в пяти из шести случаев носовой утечки спинномозговой жидкости эндоскопически не было обнаружено.
Осложнения назальной утечки спинномозговой жидкости]
Дефект кости основания черепа является предпосылкой для образования носовой утечки спинномозговой жидкости. Внешний воздух также может попасть в полость черепа через этот путь, образуя внутричерепной пневматоз. Серьезные осложнения, такие как дефект основания черепа, неправильное или неудачное раннее восстановление основания черепа, инфекция раны дурального отверстия, восходящая внутричерепная инфекция (менингит, эпидуральный абсцесс, абсцесс мозга) имеют высокий уровень заболеваемости и смертности, а менингит может быть осложнением у 4%-50% пациентов с утечкой ЦСЖ. Поздние осложнения: смещение головного мозга, диплопия, неправильный прикус, стеноз носоглотки, одонтокластические заболевания, хронический синусит, обструкция носа, деформация лица. Общий процент осложнений составляет 11,5-63%, при этом большинство ученых сообщают о 25-50%. Мягкие ткани области дефекта черепа находятся в прямом контакте с внешним миром, а твердый тканевый барьер отсутствует. У пациентов отсутствует чувство безопасности, и они боятся внешних ударов и столкновений в области дефекта, что в долгосрочной перспективе может привести к депрессии и другим симптомам.
Лечение ринореи спинномозговой жидкости
Нехирургическое лечение обычно включает в себя положение лежа с головой под углом 30° к пораженной стороне, чтобы мозговая ткань осела на месте негерметичного отверстия, что способствует склеиванию и заживлению. Следите за чистотой носовой полости или слухового прохода, избегайте сморкания, кашля и задержки дыхания, держите кишечник открытым, ограничьте потребление жидкости и используйте соответствующие препараты для уменьшения секреции ЦСЖ, например, винкристин или маннитол при мочегонной дегидратации. При необходимости также может быть проведена люмбальная пункция для дренирования ЦСЖ (5-10 мл Ph), чтобы избежать повышения внутричерепного давления (ВЧД) и уменьшить или остановить утечку, чтобы утечка могла зажить. Приблизительно 85% пациентов с назальными и ушными утечками CSF выздоравливают через 1-4 недели паллиативного лечения. Однако долгосрочный исход плохой, а частота рецидивов высокая, при этом вероятность развития менингита составляет от 30% до 40%. При лечении ринореи спинномозговой жидкости также следует использовать неоперативное лечение.
Пациенты с острыми травмами основания черепа должны быть восстановлены сразу после поступления; травмы, вызванные медикаментозными средствами, должны быть восстановлены немедленно; дефекты, вызванные опухолью, должны быть восстановлены одновременно с операцией; врожденные повреждения должны быть восстановлены одновременно с полной подготовкой к операции.
Показания к операции
1. назальная утечка цереброспинальной жидкости с пневмоцефалией (внутричерепной пневматоз), пролапс мозговой ткани, внутричерепное инородное тело.
2. носовая утечка спинномозговой жидкости из-за опухоли.
3. в сочетании с рецидивирующим септическим менингитом.
Хирургический подход делится на внутричерепной и экстракраниальный методы. Некоторые ученые считают, что шунты спинномозговой жидкости имеют низкую долгосрочную эффективность и связаны с риском инфекции и пневмоцефалии; они редко используются самостоятельно, но могут применяться в качестве дополнительного лечения.
Хотя процент успеха традиционного нейрохирургического транскраниального устранения утечек составляет всего от 70% до 80%, процент успеха назального эндоскопического экстракраниального доступа очень низок. Однако назальный эндоскопический экстракраниальный подход имеет множество ограничений, особенно у пациентов, требующих краниотомии, включая множественные переломы, обширную черепно-мозговую травму или тяжелую деформацию основания черепа, внутричерепные дипломатические опухоли и утечки ЦСЖ под высоким внутричерепным давлением, требующие операции по установке шунта ЦСЖ.
Экстракраниальный подход можно разделить на интраназальный и экстракраниальный.
Вненосовой подход к устранению фистулы имеет преимущество в виде большого операционного поля и может сочетаться с интраназальным подходом.
(1) Устранение утечки спинномозговой жидкости из лобной пазухи: делается дугообразный или корональный разрез, чтобы обнажить заднюю стенку лобной пазухи, определить местонахождение свища, удалить слизистую вокруг свища, увеличить кость задней стенки лобной пазухи в месте свища, обнажить твердую мозговую оболочку и ушить дуральную трещину. В лобной пазухе необходима правильная фиксация.
(2) Устранение утечки спинномозговой жидкости из синуса носовой перегородки: делается орбитальный разрез для полного открытия наружного синуса носовой перегородки, обнажая крышу перегородки, поворачивая слизистую средней турбины или носовой перегородки над свищом и фиксируя его давлением.
(3) Устранение утечки цереброспинальной жидкости из птеригоидного синуса: доступ к птеригоидному синусу осуществляется через носовую перегородку, свищевое отверстие заполняется мышцей и укрепляется широкой фасцией.
Интраназальный метод используется для устранения свищей в крыше птеригоидного сита.
(1) Метод слизистого лоскута носовой перегородки: свищ закрывается ипсилатеральным слизистым лоскутом носовой перегородки, который переворачивается и фиксируется путем сдавливания марлей с антибиотическим маслом.
(2) Свободное восстановление широкой фасции: при опухолях в области птеригоидного седла после птеригоидэктомии широкая фасция и мышца помещаются непосредственно над свищом у основания седла и локально сдавливаются в течение 2 недель. Он более эффективен в сочетании с назальной эндоскопией.
(3) Назальный эндоскопический метод устранения утечки спинномозговой жидкости из носа: Это наиболее успешная и зрелая процедура трансназальной эндоскопической хирургии основания черепа, с показателем успеха более 80% за одну операцию и почти 100% при травматических и вызванных медицинскими препаратами утечках спинномозговой жидкости из носа.
Анатомическое обоснование трансназального эндоскопического эндоскопического устранения утечки спинномозговой жидкости из носа
Переднее основание черепа — это череп, расположенный в передней черепной ямке, под которой находятся лобная пазуха, ситовидная пазуха, птеригоидная пазуха, полость носа и орбита, а над ней — передняя черепная ямка, которая состоит из лобной орбиты, ситовидной пластинки, птеригоидной пластинки, передней части тела птеригоида, задней границы задней границы птеригоидной пластинки, задней границы переднего ложевого отростка, краниального отверстия канала зрительного нерва и передней границы поперечной борозды зрительного нерва. Ситовидная пластинка является центральной, а обонятельный нерв ведет в полость носа через ситовидное отверстие. Кость крыши ситовидной и внутренней пластинки лобной пазухи также тонкая и легко повреждается при травме или хирургическом вмешательстве. Среднее основание черепа — это черепная кость, расположенная в средней черепной ямке, ниже которой в основном находится птеригоидная пазуха. Средняя черепная ямка состоит из птеригоидной и височной костей, в середине которой находится птеригоидное седло, а впереди — перекрестная борозда зрительного нерва. On either side of the pterygoid saddle is the cavernous sinus, the posterior end of which, at the tip of the rocky part of the temporal bone, is the rupture foramen, over the inner part of which passes the internal carotid artery. The slope lies at the lowest point of the skull base, with the dorsum of the saddle at the upper border and the anterior border of the foramen magnum of the occipital bone at the lower border. The occipital rocky peak and the jugular foramen are the outer part of the slope area, adjacent to the pterygoid sinus, the pituitary gland and the parietal wall of the pharynx in front, behind which are the brain stem, the basilar artery and its branches, with the rocky tip and the posterior end of the cavernous sinus on the anterolateral side. По обе стороны от области ската находятся кавернозный синус, внутренний слуховой проход и яремное отверстие. Анатомические взаимоотношения в этой области сложны и глубоко расположены, и хирургическое лечение этой области всегда было сложной задачей для клиницистов.
Клиническое обоснование трансназального эндоскопического устранения утечки спинномозговой жидкости из носа
Твердая мозговая оболочка у основания черепа относительно слабая и плотно прилегает к черепу, что делает наложение плотных швов практически невозможным после появления дефекта. Они часто являются источником послеоперационных утечек спинномозговой жидкости. Основной принцип реконструкции основания черепа заключается в герметичном восстановлении твердой мозговой оболочки и ее укреплении различными свободными или наконечными трансплантатами, размещенными вне твердой мозговой оболочки, а также, при необходимости, в устранении дефекта костей основания черепа. Обычно даже большие костные дефекты не затрагиваются, пока твердая мозговая оболочка в основании черепа цела. Эндоскопическая хирургия назокраниальных или лобных, перегородчатых и птеригоидных пазух обеспечивает короткий и легкий доступ и является менее инвазивной (без опасных для жизни травм), чем традиционная хирургия (краниотомия). В настоящее время мы ограничиваем трансназальное эндоскопическое устранение дефектов основания черепа передним срединным основанием черепа в области средней линии.
Трансназальное эндоскопическое устранение назальных утечек спинномозговой жидкости
(1) Для устранения послеоперационных опухолевых дефектов гипофиза, если нет утечки спинномозговой жидкости, для заполнения операционной полости можно использовать только фибриновый клей или желатиновую губку, слизистая средней турбины закрывается или разрезанная твердая мозговая оболочка восстанавливается и фиксируется отоцеребральным клеем по слизистому краю трансплантата, желатиновая губка покрывает заднюю стенку птеригоидного синуса, а йодоформная марля заполняет полость птеригоидного синуса. Если произошла утечка спинномозговой жидкости, мышцы и фасции берутся для восстановления.
(2) Для устранения дефекта перегородки носа с назальной утечкой спинномозговой жидкости удалите опухоль пазухи носовой перегородки или пораженные крючки и ситовидные пузырьки, откройте заднюю группу ситовидных камер и тщательно очистите полость пазухи; полностью обнажите перегородку носа, удалите пораженную кость и твердую мозговую оболочку или найдите свищ, выскоблите меатус и расширьте костную рану; возьмите поперечную мышцу, измельчите ее в мышечную массу и аккуратно заполните свищ; закройте рану фасцией или аккуратно уложите ее между твердой мозговой оболочкой и костной поверхностью черепной ямки; заполните свищ желатиновой губкой и марлей с йодом носовая полость. Если костный дефект большой, дефект ситовидной пластинки может быть заполнен костью с наклонной средней турбиной; дефект крыши ситовидной пластинки может быть заполнен хрящом перегородки, костью или титановой сеткой, но обрезанной плоско и покрытой другим куском фасции, а не выведенной в операционную полость, чтобы обеспечить эпителизацию операционной полости.
(3) Для устранения дефектов птеригоидного синуса и периптеригоидного синуса с назальной утечкой спинномозговой жидкости используется подход Мессерклингера для удаления поражения перегородки синуса; для простых опухолей или переломов птеригоидного синуса используется подход Виганда с прямым доступом к полости птеригоидного синуса; любая опухоль или слизистая в пределах птеригоидного синуса, которую можно удалить, иссекается и исследуется на предмет разрушения кости или свищей; меатус выскабливается и края расширяются соответствующим образом; свищи закрываются, как указано выше, и, если необходимо, вся полость птеригоидного синуса заполняется мышцей. При необходимости вся полость птеригоидного синуса должна быть заполнена мышцей. Если свищ слишком большой, его можно восстановить с помощью трубчатой пробки. Если в свищ вовлечен зрительный нерв, одновременно следует провести декомпрессию зрительного канала.
(4) Исправление дефекта пластинки задней лобной пазухи с назальной утечкой спинномозговой жидкости является более сложным, и в принципе опухоль должна быть удалена в сочетании с внешним подходом. Этапы ремонта: иссечение крючковидного отростка, вскрытие лобной ямки или иссечение опухоли и расширение отверстия лобной пазухи; 70-градусное микроскопическое выскабливание слизистой оболочки пазухи и грануляций вокруг свища и удаление фрагментов кости; заполнение отверстия свища и полости лобной пазухи, как указано выше. Если свищ расположен выше или латеральнее задней пластинки, если дефект обширный или имеется грыжа мозговой ткани, свищ следует восстанавливать комбинированным способом.
Выбор и применение трансплантатов
Идеальный материал для замены дурального слоя должен обладать следующими характеристиками: 1. быть способным защитить мозг и нервную ткань от инфекции, не нарушать их нормальную физиологическую функцию и не вызывать аномальную электрическую активность. 2. быть по своей сути гистосовместимым и нетоксичным; обладать определенной степенью гибкости, эластичности и прочности; быть умеренной толщины и легко и плотно сшиваться. 3. быть легкодоступным и умеренным по цене. Обычно используемые трансплантаты включают материалы для ремонта/реконструкции, тканевые клеи и другие материалы для заделки. В литературе сообщалось о различных ремонтных материалах и методах ремонта, в большинстве случаев с удовлетворительными результатами. Поскольку каждый перелом/дефект основания черепа, выпячивание мозга/менингеальной оболочки или утечка ЦСЖ имеют свои особенности, невозможно выработать общее эмпирическое правило для ремонта. В целом, у пациентов с переломами основания черепа или небольшими костными дефектами с нормальным давлением ЦСЖ простого восстановления слизистой оболочки носа достаточно для закупорки утечки, а для устранения этих небольших утечек с нормальным давлением ЦСЖ можно использовать фибриновый клей. У пациентов с большими дефектами основания черепа или небольшими утечками с повышенным давлением ЦСЖ (например, спонтанное расширение мозга) требуется эпидуральное размещение аутологичной кости, хряща, фасции, жира или других альтернативных материалов, таких как нержавеющая сталь, титановые пластины, керамические листы Al2O3, силиконовый поликетон, полимеры полимолочной кислоты, гидроксиапатит и искусственная твердая мозговая оболочка. Преимущество заключается в том, что утечка ЦСЖ может быть остановлена в краткосрочной перспективе, а дефект основания черепа может быть устранен и менингит предотвращен. Слизистая оболочка птеригоидного синуса толще, чем слизистая оболочка средней турбины, и потенциально является хорошим материалом для ремонта. Слизистая оболочка нижней турбины относительно толстая и также является хорошим материалом для пересадки слизистой оболочки. Турбината и ее слизистая также могут быть удалены одновременно для двухслойного восстановления, при этом слизистая накладывается на область дефекта снаружи, но это не является широко используемым материалом для эпидурального восстановления.
Изобутил цианоакрилат, метил цианоакрилат, цианоакрилат и фибриновый клей являются широко используемыми медицинскими клеями, применение которых вызывает споры в литературе. Другие биодеградируемые наполнители, такие как желатиновая губка, Avitene и оксид целлюлозы (surgicel), также используются в клинической практике, но эффективность этих материалов еще не доказана.
Эффективность этих материалов еще не доказана. Желатиновые губки могут быть помещены между другими трансплантатами для предотвращения смещения и вывиха ремонтного материала в раннем послеоперационном периоде. В заключение следует отметить, что правильная оценка характеристик утечки и окружающего костного дефекта основания черепа является основой для выбора подходящего материала для ремонта, а поддержание нормального внутричерепного давления и тщательный ремонт дефекта основания черепа, особенно дуральной/арахноидальной щели, имеют решающее значение для успеха процедуры.
Стандартизированных критериев оценки результатов не существует. Мы считаем, что дефект основания черепа должен быть устранен при 1) непрерывном основании черепа с ровной, гладкой травмой; 2) отсутствии утечки спинномозговой жидкости; 3) отсутствии внутричерепного пневматоза (кроме спонтанного внутричерепного пневматоза); 4) отсутствии внутричерепной инфекции; и 5) отсутствии менингеального выпячивания мозга.