Журнал отоларингологии и офтальмологии Шаньдунского университета:2007, 21(2)
Достижения в лечении назальной утечки спинномозговой жидкости
Рецензент Ту Чуньмэй, рецензент Цай Сяолань
(Отделение оториноларингологии и хирургии головы и шеи, больница Цилу, Шаньдунский университет, Цзинань 250012, Шаньдун, Китай)
[В данном исследовании были рассмотрены и обобщены ранние симптомы, клиническая диагностика и методы дифференциации, опыт лечения и периоперационные проблемы пациентов с ринореей спинномозговой жидкости, чтобы обеспечить основу для дальнейшего изучения и развития этого заболевания. Цай Сяолань, отделение отоларингологии, больница Цилу, Шаньдунский университет
[Ключевые слова] ринорея цереброспинальной жидкости; локализация и диагностика; эндоскопия
С развитием транспортных средств и увеличением количества дорожно-транспортных происшествий, ринорея спинномозговой жидкости, в которой основным причинным фактором является травма, становится все более распространенным клиническим заболеванием. Ринорея спинномозговой жидкости образуется, когда дефект в черепе или менинге вызывает сообщение между субарахноидальным пространством и носовой полостью или пазухами. Основной риск — это риск внутричерепной инфекции, пневмоцефалии и других осложнений, которые могут угрожать жизни пациента. Раннее выявление этого заболевания, точное расположение свища и своевременное и эффективное лечение были предметом исследования нейрохирургов и оториноларингологов. С ростом зрелости назальных эндоскопических методов назальное эндоскопическое лечение ринореи спинномозговой жидкости стало важной частью исследований для оториноларингологов и хирургов головы и шеи. Это анализ последних достижений в лечении ринореи спинномозговой жидкости в оториноларингологии и хирургии головы и шеи.
1. прикладная анатомия и классификация
Передняя группа включает верхнечелюстную пазуху, переднюю перегородчатую пазуху и лобную пазуху, отверстия которых расположены в среднем носовом ходе, а задняя группа включает заднюю перегородчатую пазуху и птеригоидную пазуху, отверстия которых расположены в верхнем носовом ходе и птеригоидной перегородчатой ямке над задней частью пазухи. Из них ситовидная пазуха занимает важное место в комплексной ринорее спинномозговой жидкости из-за своего расположения между передним основанием черепа, орбитой и полостью носа, а также близости к лобной, верхнечелюстной и белочной пазухам. Синус перегородки снаружи примыкает к орбите; верхняя часть внутренней стенки прикреплена к верхней и средней турбинам; теменная стенка, медиальная часть глазничной пластинки лобной кости, соединена медиально с септальной пластинкой сита; передняя стенка соединена с лобным отростком верхней челюсти и лобной пазухой; а задняя стенка является септальной пластинкой бабочки, прилегающей к пазухе бабочки. Основание пазухи носовой перегородки продолжается задним и нижним краем от крыши перегородки до дна пазухи носовой перегородки, при этом передняя и задняя пазухи носовой перегородки разделены передней и верхней частями основания, соответственно. Базальная пластинка соединена медиально со средней турбиной, а передний конец соединения является соединением между пристеночной стенкой носовой пазухи и ситовидной пластинкой, которая является тонкой и пористой и подвержена разрушению под действием внешних сил.
1.2 Классификация назальных утечек спинномозговой жидкости В 1968 году Ommaya классифицировал назальные утечки спинномозговой жидкости на две категории: травматические и нетравматические, что было дополнено в 1976 году и в настоящее время является клинически общепринятым.
Из различных видов ринореи спинномозговой жидкости наиболее часто встречается травматическая; более 50% развивается в течение 48 часов и 90% в течение 1 месяца. В небольшом количестве случаев утечка спинномозговой жидкости может произойти через несколько лет или более после травмы, при этом разрыв перегородки и задней пластинки лобной пазухи наиболее вероятен во время травмы из-за их тонкости. Переломы основания средней черепной ямки могут повредить стенку над птеригоидным синусом и привести к ринорее спинномозговой жидкости. Перелом сосочков среднего уха или костной части евстахиевой трубы может привести к утечке спинномозговой жидкости через евстахиеву трубу в полость носа, что называется ушно-носовой утечкой спинномозговой жидкости. Медикаментозно индуцированные повреждения в основном наблюдаются после транссфеноидальной опухоли гипофиза или операции на пазухах, но послеоперационная радиотерапия также является причиной медикаментозно индуцированной назальной утечки спинномозговой жидкости, поскольку радиотерапия может вызвать локальную дистрофию дурального слоя, атрофию и снижение биомеханических свойств, что может привести к разрыву и назальной утечке в ответ на другие триггеры. Ринорея также может возникнуть после операции по удалению опухолей передней части основания черепа при неправильном подходе. Патогенез ринореи вследствие повышения доброкачественного внутричерепного давления неясен, но он может быть обусловлен хроническим повышением давления спинномозговой жидкости, что приводит к разрыву арахноидальной мембраны вокруг хрупкой ситовидной пластинки и обонятельной нити и вытеканию спинномозговой жидкости по обонятельной нити в полость носа.
2. Клиническая картина
Наиболее распространенными проявлениями ринореи цереброспинальной жидкости являются непрерывное или периодическое истечение прозрачной жидкости из одной или обеих ноздрей, которая высыхает без образования корки и усиливается при наклоне головы на одну сторону, опускании головы или сдавливании яремной вены; или менее частое истечение, но влажность подушки по утрам. Бывают также случаи, когда симптомы носового протекания не очевидны и проявляются только соответствующие симптомы рецидивирующих внутричерепных бактериальных инфекций (гнойный бактериальный менингит и т.д.). Внутричерепные инфекции возникают в 15-25% случаев травматической ринореи спинномозговой жидкости. Начало заболевания обычно происходит после черепно-мозговой травмы, хирургического вмешательства или операции на околоносовых пазухах, при этом у некоторых пациентов в анамнезе была лишь незначительная черепно-мозговая травма или чихание.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика
3.1 Качественный диагноз основывается на вышеуказанных клинических проявлениях пациента в сочетании с историей черепно-мозговой травмы, хирургического вмешательства или других провоцирующих факторов, это заболевание должно быть крайне подозрительным. Перед постановкой клинического диагноза его следует дифференцировать от аллергического ринита и синусита. Количественное измерение глюкозы в назальном отделяемом более 30 мг/л является важным основанием для диагностики ринореи спинномозговой жидкости. Недавно было высказано предположение, что количественный тест на глюкозу в подтекающей жидкости имеет определенный ложноположительный процент, и было предложено качественное электрофоретическое определение трансферрина десиаловой кислоты в подтекающей жидкости. Трансферрин присутствует в спинномозговой жидкости и отсутствует в сыворотке и назальном секрете, и ложноположительные и ложноотрицательные тесты на носовое подтекание редки, и требуется лишь небольшое количество подтекающей жидкости (