Лечение носовых утечек ЦСЖ (спинномозговой жидкости) включает: консервативное лечение, шунты ЦСЖ и хирургическое вмешательство. Некоторые ученые считают, что шунты ЦСЖ имеют низкую долгосрочную эффективность и несут риск развития инфекции и пневмоцефалии [1]; они редко используются самостоятельно, но могут применяться в качестве дополнительного лечения. В данном примере были использованы все методы лечения, кроме метода шунтирования ЦСЖ. Ниже приводится анализ преимуществ и недостатков различных методов, выбор плана лечения и некоторые его ключевые вопросы. I. Консервативное лечение Если утечка ЦСЖ не осложнена хирургическим вмешательством и не требует немедленного восстановления, пациентов с носовыми утечками ЦСЖ обычно следует лечить консервативно, особенно в травматических случаях. 26% травматических носовых утечек ЦСЖ можно лечить консервативно и спонтанно, по данным Duckert. Консервативное лечение также должно применяться на протяжении всего периода лечения ринореи CSF. Консервативное лечение означает, что пациента укладывают в полулежачее положение, избегают сильного сморкания, чихания и других действий, повышающих внутрибрюшное давление, дают антибиотики, запрещают гормональные препараты, при необходимости используют маннитол для снижения внутричерепного давления или проводят повторные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления. Как управлять ходом консервативного лечения или сроками хирургического вмешательства, является основной проблемой для клиницистов. По данным литературы, время излечения при консервативном лечении колеблется от 1 до 56 дней, в среднем 16 дней. В некоторых литературных источниках высказывается мнение, что посттравматические носовые утечки ЦСЖ, которые не улучшаются после 6 недель консервативного лечения, следует устранять хирургическим путем, если на рентгенограмме виден увеличенный пневмоцефаллон или стойкий менингит. Также было высказано предположение, что при носовых утечках ЦСЖ, продолжающихся более 10 дней, повышается вероятность вторичной внутричерепной инфекции, поэтому хирургическое вмешательство следует рассматривать в случаях носовых утечек ЦСЖ, продолжающихся более 2 недель без тенденции к спонтанному заживлению, или в случаях рецидивирующих утечек. Мы считаем, что продолжительность консервативного лечения должна определяться конкретным состоянием, обычно от 2 до 4 недель, и что если в течение этого периода нет признаков уменьшения или увеличения количества вытекающей жидкости, или если наблюдаются рецидивирующие внутричерепные инфекции и не уменьшается количество внутричерепных пневмоний, необходимо как можно скорее провести хирургическое вмешательство. В отдельных случаях по другим причинам может проводиться консервативное лечение в течение 6-8 недель. Спонтанные носовые утечки CSF должны быть прооперированы как можно скорее. Выбор метода хирургического восстановления носовой утечки ЦСЖ Существует множество методов хирургического восстановления носовой утечки ЦСЖ, включая интракраниальные и экстракраниальные методы, причем экстракраниальный метод делится на два типа: интраназальный и экстракраниальный подходы. Многие ученые ранее изучали показания к применению различных методов и давали руководящие рекомендации. Однако в последние годы, с развитием визуализации, цифровых технологий и минимально инвазивных хирургических методов, традиционная философия хирургического лечения носовых утечек CSF изменилась. 1. Краниотомия, традиционное хирургическое лечение ринореи ЦСЖ — это краниотомия, выполняемая нейрохирургией, которая имеет преимущество, позволяя лечить внутричерепные поражения во время устранения утечки под прямым наблюдением, особенно если утечка большая или имеется большой костный дефект в основании черепа. Недостатками являются высокая степень травматичности, связанные с этим риски, длительность операции и пребывания в больнице, тяжелые реакции, частое нарушение обоняния, сообщаемые трудности в обнаружении утечки интраоперационно и частота неудач около 27%. Поэтому мы считаем, что показаниями к данной процедуре являются: назальная утечка CSF с внутричерепными оккупационными поражениями (например, внутричерепная гематома, коммуникационная опухоль основания черепа и т.д.) или наличие других показаний к внутричерепному исследованию (например, открытая черепно-лицевая травма и т.д.). Наружный носовой подход стал пионером хирургического лечения ринореи ЧЛО в оториноларингологии и хирургии головы и шеи с тех пор, как Dohlman (1948) впервые сообщил о лечении ринореи ЧЛО с помощью наружного носового подхода. Наружный назальный подход показал свои преимущества в лечении ринореи лобной пазухи. Недостатками этой процедуры являются косметическое воздействие на лобную поверхность и нарушение средней турбины при устранении ринореи CSF в септопариетальной или птеригоидной пазухах, что часто влияет на функцию носа. Однако с постоянным развитием техники назальной хирургии наружный назальный подход заменяется внутренним назальным подходом, особенно эндоскопической техникой назальной хирургии. С 1952 года, когда Хирш впервые использовал эндоназальный подход для устранения носовых утечек CSF с помощью слизистой оболочки носовой перегородки, хирургия под микроскопом стала основным достижением в этой процедуре. Преимуществом является четкость и увеличение поля, а также возможность работать обеими руками, что облегчает управление. Однако поле зрения узкое и ограничено линейным наблюдением, и в поле зрения есть слепые зоны, такие как латеральная стенка птеригоидного синуса и лобная крипта. Мы считаем, что эта процедура подходит для ринореи ЦСЖ, когда утечка локализуется в задней верхушке сита, ситовидной пластинке и пристеночной стенке птеригоидного синуса, а место утечки относительно четкое. С тех пор как Papay (1989) сообщил об использовании назальной эндоскопии для устранения ринореи ЧЛО, этот метод широко используется и постепенно развивается, демонстрируя свои большие преимущества в хирургическом лечении ринореи ЧЛО. Преимущества этой техники: (i) точность предоперационного обследования и интраоперационного определения места утечки. ②
Удовлетворительная и четкая экспозиция операционного поля; практически отсутствует слепая зона от отверстия носолобного канала до птеригоидного синуса. ③ Небольшая травма, быстрое восстановление и короткое пребывание в больнице. ④ В большинстве случаев средняя турбината может быть сохранена, и влияние на функцию носа минимально. Его недостатки.
Экспозиция лобной пазухи ограничена; это операция, выполняемая одной рукой; и она требует высокого уровня мастерства в применении носового эндоскопа. В заключение следует отметить, что эндоскопическое восстановление носа подходит для всех типов ринореи ЦСЖ, но ринорея ЦСЖ с внутричерепными поражениями требует нейрохирургической помощи или краниотомии; если ринорея ЦСЖ возникает в пластинках лобной пазухи и носовой эндоскоп не может полностью обнажить эту область, то требуется наружный носовой подход. Материалы, используемые для ремонта, можно разделить на две основные категории, одна из которых — наконечники: лоскут височной мышцы, фасциальный лоскут височной мышцы и капиллярная мембрана, которые в основном используются для ремонта во время краниотомии, слизистый лоскут носовой перегородки или слизистый лоскут средней турбины и т.д.; другая — свободные ткани, такие как мышечная пульпа, широкая фасция, слизистая оболочка носа, жир и костные фрагменты и т.д.; есть также биологические материалы, такие как медицинская камедь (включая жидкость и блоки). Существуют также такие биоматериалы, как медицинские гели (как жидкие, так и блочные). Ни один материал не был признан особенно рекомендуемым, но это дело хирурга.
HM
(2000) в мета-анализе пришли к выводу, что нет разницы в результатах применения лоскутов из опрокинутых тканей по сравнению со свободными тканями, которые использовались в большинстве случаев в последние годы (91%). Что касается того, куда помещается ремонтный материал — на внутричерепную сторону или на сторону основания черепа, Hegazy
HM считает, что это не влияет на результат излечения, и что размещение на основании черепа, как правило, влияет на обоняние, которое в настоящее время размещается на внутренней стороне черепа только в 12% случаев. Сообщалось, что повторные операции не удаются в 27% случаев первичной краниотомии и в 10% случаев повторных операций.
HM сообщил о 289 случаях устранения носовой утечки CSF с помощью назальной эндоскопии, процент успеха составил 90% в первый раз, 52% во второй раз и, наконец, 97% излечения. Причины повторной операции были проанализированы следующим образом: (i)
Послеоперационные осложнения менингита, которые влияют на заживление ран. (ii) В ходе первой операции не удалось адекватно обнажить место утечки, которое должно было включать костный дефект и все края менингеальной утечки, и его поцарапали. (iii) Было пропущено более одной утечки. ④
Не исключено интраоперационное внутричерепное давление; ремонтный материал неоднороден или неплотно прилегает к месту утечки; или послеоперационные меры нецелесообразны. В целом, есть все основания полагать, что эндоскопическое восстановление носовой утечки CSF является процедурой выбора для хирургического лечения носовых утечек CSF, и что другие методы восстановления могут быть уместны в зависимости от потребностей состояния, условий больницы и опыта хирурга.