Большинство утечек спинномозговой жидкости вызвано травмой, частично — медицинскими аспектами хирургического вмешательства, а спонтанные утечки спинномозговой жидкости встречаются очень редко.
Что такое травматическая утечка спинномозговой жидкости?
Утечка спинномозговой жидкости происходит в результате перелома или дефекта черепной коробки и/или основания черепа, который разрывает твердую мозговую оболочку и арахноидальную мембрану и позволяет спинномозговой жидкости вытекать через носовую полость, наружный слуховой проход или открытую рану, обеспечивая сообщение полости черепа с внешним миром.
II. Какие существуют типы утечки спинномозговой жидкости? Как это лечится?
1. в зависимости от причины они делятся на три категории: спонтанные (врожденные и приобретенные), медицинские и травматические.
2. В зависимости от места локализации, их можно классифицировать как утечку спинномозговой жидкости из носа, утечку спинномозговой жидкости из уха или утечку спинномозговой жидкости из раны.
Какие люди склонны к утечке спинномозговой жидкости?
1. утечка цереброспинальной жидкости после черепно-мозговой травмы обычно вызвана переломами основания черепа, но редко возникает при переломах крышки черепа.
2. Чаще встречается у взрослых, но заболеваемость у детей значительно ниже, чем у взрослых, поскольку череп более мягкий и эластичный, а околоносовые пазухи еще не полностью развиты.
4. Почему после травмы легко происходит утечка спинномозговой жидкости? Почему вода выходит из носа?
1. кости в основании передней и средней ямки черепа тонкие, особенно основание передней ямки черепа неровное и отделено от носовой полости и орбиты только тонким лоскутом кости, а в ситовидной пластинке много отверстий, которые склонны к перелому под действием внешней силы.
Арахноидальная мембрана на ситовидной пластинке выступает в отверстия сита вместе с обонятельными нитями, что облегчает разрыв твердой мозговой оболочки и арахноидальной мембраны при прорыве через ситовидную пластинку.
Основание передней черепной ямки прилегает к лобной пазухе, пазухе бабочки и ситовидной пазухе, а средняя черепная ямка имеет полость среднего уха и заднюю часть сосцевидного отростка; когда перелом затрагивает околоносовой синус и сопровождается повреждением слизистой оболочки, твердой мозговой оболочки и арахноида, может произойти носовая утечка спинномозговой жидкости.
4. основание черепа прилегает к арахноидальному бассейну у основания мозга, где, как правило, скапливается спинномозговая жидкость, что легко вызывает утечку спинномозговой жидкости.
5. Утечки цереброспинальной жидкости из ран в основном возникают при проникающих черепно-мозговых травмах, часто связанных с неполным ранним дебридментом и несовершенной дуральной репозицией, особенно у пострадавших с проникающими травмами желудочков мозга.
Каковы признаки утечки спинномозговой жидкости?
1. Острые утечки спинномозговой жидкости в основном появляются в течение 48 часов после травмы, постепенно превращаясь из кровавой спинномозговой жидкости в прозрачную, при этом большинство утечек закрываются самостоятельно в течение недели; некоторые утечки появляются через недели, месяцы или даже годы после травмы и называются отсроченными утечками спинномозговой жидкости, в основном из-за внезапного повышения внутричерепного давления, такого как потуги, кашель и сморкание, которые вызывают утечку при разрыве.
2. у некоторых пациентов с нарушенным сознанием и в положении лежа утечка спинномозговой жидкости может проходить по задней стенке глотки и может быть коварной, приводя к внутричерепной инфекции; если у пациента была прямая или непрямая насильственная травма головы и вначале не было признаков утечки спинномозговой жидкости, но позже появились признаки внутричерепной инфекции, следует также сильно подозревать внутреннюю открытую черепно-мозговую травму.
Назальная утечка цереброспинальной жидкости чаще всего наблюдается при переломах основания передней черепной ямки и может вызвать суббульбарное кровоизлияние и постепенное появление фиолетово-синих, отсроченных подкожных кровоподтеков век через несколько часов после травмы, «глаза панды», в сочетании с пневмокраниальными, односторонними или двусторонними обонятельными нарушениями, внутриорбитальным кровоизлиянием и выпячиванием глаза, различной степени нарушения зрения, пульсирующим кровоизлиянием, летальным исходом во рту Кровотечение из носа и рта. Обычно это проявляется в виде усиления утечки в положении сидя, при опускании головы, особенно рано утром после пробуждения, и уменьшается или прекращается в положении лежа. Цереброспинальная жидкость часто вытекает в глотку через задний носовой ход в положении лежа в супинации.
4. переломы височной кости и сосцевидного отростка в средней черепной ямке часто вызывают утечку спинномозговой жидкости из уха, а кровавая спинномозговая жидкость может попасть в барабанную полость во всех случаях, когда повреждена полость среднего уха; продольные переломы скальной кости часто связаны с разрывом барабанной мембраны, сильной болью в момент травмы, кондуктивной глухотой и утечкой кровавой жидкости, в то время как при поперечных переломах барабанные мембраны часто нормальные, в сочетании с акустической глухотой, синим окрашиванием надкостницы и высоким напряжением, а спинномозговая жидкость течет через евстахиеву трубу в гортань или обратно в носовую полость; у 50% пациентов наблюдается сочетание Лицевой паралич, головокружение и нарушения равновесия встречаются у 50% пациентов, также как и паралич III, IV, VI и V1 мозговых нервов, псевдоаневризма внутренней сонной артерии или артериовенозная фистула кавернозного синуса; переломы седла и дорсальной части седла могут вызвать разрыв птеригоидного синуса и привести к носовому кровотечению или гематоме и отеку стенки глотки; признак Бэттла (замедленные петехии в задней части сосцевидного отростка) часто встречается при переломах височной кости.
5. переломы задней черепной ямки с наклоном могут вызвать утечку спинномозговой жидкости в стенку глотки из-за слабости слизистой оболочки стенки глотки.
6. Утечка спинномозговой жидкости из раны обычно наблюдается при открытой черепно-мозговой травме черепной коробки и редко — при переломах основания черепа; первое почти исключительно связано с неправильным первоначальным лечением открытой черепно-мозговой травмы, в основном из-за огнестрельных проникающих черепно-мозговых ранений, а также из-за массивного оттока спинномозговой жидкости после искусственного отторжения дуральной оболочки.
Как диагностируется утечка спинномозговой жидкости?
1. Утечка спинномозговой жидкости происходит в 1/4 — 1/2 случаев переломов основания передней черепной ямки. При диагностированных или предполагаемых переломах основания передней, средней и задней черепной ямки с потерей обоняния, потерей слуха, периферическим параличом лица и потерей зрения следует обратить внимание на наличие бесцветной и прозрачной жидкости из носа, глаз, ушей и задней стенки глотки.
2. жидкость обычно не слизистая и содержит глюкозу, и очень наводит на мысль о цереброспинальной жидкости, когда уровень глюкозы превышает 30 мг/дл; качественный тест на сахар на бумаге лишен надежности; электрофорез белков в сочетании с иммунофиксацией трансферрина против иодоксианизола помогает идентифицировать цереброспинальную жидкость; наличие светлоокрашенной жидкости на внешнем крае пятна крови также помогает в диагностике.
3. Рентгенограммы черепа позволяют определить переломы основания черепа, особенно если линия перелома пересекает пазухи или скальные кости, и часто выявляют жидкость в околоносовых пазухах или заполненные жидкостью сосцевидные отростки.
4. КТ черепа может использоваться для визуализации переломов основания черепа путем настройки костного окна, что помогает обнаружить внутричерепную пневматизацию и повреждение мозга.
5. Переломы основания черепа в основном диагностируются по четырем основным клиническим признакам: (i) разлитие и утечка спинномозговой жидкости; (ii) отсроченные петехии в прилегающих мягких тканях; (iii) повреждение прилегающих черепных нервов; и (iv) комбинированные ушибы головного мозга различной степени.
VII. Как лечится утечка спинномозговой жидкости?
1. Обзор
Около 80% травматических утечек спинномозговой жидкости прекращаются сами по себе в течение 1 недели после травмы. Несколько случаев, которые не заживают после более чем 2 недель консервативного лечения, должны быть рассмотрены для хирургического лечения, и прогноз в целом хороший.
2. нехирургическое лечение
(1) Лечь в постель с приподнятой на 30° головой на больной стороне.
(2) Очистить носовую полость и наружный слуховой проход. После дезинфекции осторожно заполнить стерильными ватными шариками и заменить их сразу после инфильтрации, с целью поддержания беспрепятственного оттока спинномозговой жидкости для предотвращения ретроградной инфекции.
(3) Избегайте кашля, сморкания, напряжения и других действий, которые усиливают гипертонус черепа и предрасполагают носоглотку к рефлюксу жидкости в череп.
(4) Обеспечьте свободное движение кишечника и мочи.
(5) Строго ограничьте потребление жидкости до 1500 мл у взрослых, также ацетазоламид (ацетазоламид, винкристин) для подавления секреции спинномозговой жидкости; уменьшите внутричерепное давление с помощью маннитола и фуросемида.
(6) Рассмотрите возможность люмбального субарахноидального дренирования в течение 3-7 дней, если утечка не прекращается в течение 3 дней; обратите внимание, что дренажный мешок расположен на уровне плеча и не должен дренироваться слишком быстро; также обратите внимание, что постоянное дренирование через люмбальную пункцию может привести к рефлюксу спинномозговой жидкости и попаданию патогенных микроорганизмов в череп, что может увеличить вероятность инфекции и должно проводиться с осторожностью.
(7) Профилактическое применение антибиотиков все еще вызывает споры.
3. хирургическое лечение
(1) Травматические ушные и носовые утечки спинномозговой жидкости, которые не разрешаются спонтанно при раннем консервативном лечении, должны рассматриваться для устранения утечек спинномозговой жидкости через 10-14 дней; в целом только 2,4% травматических утечек спинномозговой жидкости требуют хирургического лечения.
(2) Показания к ранней операции: ① инцизионная утечка спинномозговой жидкости (утечка через кожу); ② перелом черепа более 3 мм; ③ утечка спинномозговой жидкости, которая не уменьшается через 1 неделю; ④ сопутствующий менингит и хронический ринит, после борьбы с инфекцией; ⑤ стойкий внутричерепной пневматоз с окклюзирующим эффектом и подозрение на напряженный пневмоторакс; ⑥ обширный перелом лобной кости с вовлечением околоносовых пазух; ⑦ отсроченная или рецидивирующая утечка, которая возникает через 2 недели после травмы; ⑧. Открытая черепно-мозговая травма или внутричерепная гематома в сочетании с утечкой спинномозговой жидкости могут быть восстановлены хирургическим путем в один этап в зависимости от состояния.
(3) Метод внутричерепного восстановления — восстановление носовой утечки спинномозговой жидкости ① Большинство носовых утечек спинномозговой жидкости вызваны переломами перегородки носовой пазухи или лобной пазухи, носовая утечка с одной стороны в основном происходит из-за перелома пазухи с той же стороны, что и перелом, который может быть краниотомирован через лобный костный лоскут на пораженной стороне; двусторонние носовые утечки или переломы, охватывающие обе стороны околоносовой пазухи, в основном краниотомируются через лобный или корональный костный лоскут с обеих сторон. Твердая мозговая оболочка осторожно отделяется от задней стенки лобной пазухи, вершины орбиты, птеригоидного гребня, венечного отростка и ситовидной пластинки для выявления переломов и утечек. Твердая мозговая оболочка часто утолщена и зажата в кости в месте утечки, поэтому ее следует отделить и удалить как можно ближе к черепу, чтобы избежать расширения свища. (3) Если эпидуральная экспозиция плохая или свищ слишком большой и эпидуральное восстановление затруднено, можно поочередно исследовать заднюю стенку лобной пазухи, ситовидную пластинку и внутриседалищную, параседалищную и большое крыло гиперкавитированного птеригоида субдурально.
(4) Метод внутричерепного восстановления — восстановление утечки спинномозговой жидкости из уха ① продольный перелом скальной кости с вовлечением барабанной крышки, при котором спинномозговая жидкость попадает непосредственно в полость среднего уха и вытекает в наружный слуховой проход через разрыв надкостницы, — это лабиринтная утечка из наружного уха; поперечный перелом скальной кости с вовлечением лабиринта, так что субарахноидальная полость сообщается с полостью среднего уха, — это лабиринтная утечка из внутреннего уха. ② Лоскут височно-затылочной кости часто используется для устранения утечки из средней черепной ямки, и основание лоскута должно быть как можно ближе к основанию средней черепной ямки. (iii) Лабиринтную утечку из внутреннего уха также можно устранить с помощью подглазничного подхода с использованием задней части скальной кости, без установки дренажа после процедуры. (iv) Если фистула расположена в задней черепной ямке, для ее устранения может быть использован задний или передний подглазничный подход к сигмовидному синусу, комбинированный верхний и нижний трансмуральный подход или височно-каменисто-вагусный подход.
(5) Методы экстракраниального ремонта ① Три распространенных метода устранения утечек спинномозговой жидкости с помощью экстракраниальных подходов — это трансназальный микроскопический ремонт, длиннокрылый риноскопический ремонт и трансназальный эндоскопический ремонт, причем трансназальный эндоскопический ремонт дает наиболее определенный эффект.
(6) Хирургические меры предосторожности ① Независимо от материала, используемого для фиксации, необходимо создать травму вокруг места утечки, соскоблив слизистую и надкостницу, чтобы обнажить поверхность кости. (ii) Материал трансплантата должен быть достаточно большим. (3) После внутричерепного и экстракраниального восстановления пациента следует продолжать держать в положении лежа с высотой головы 30°, использовать слабительные средства по мере необходимости, содержать носоглоточную полость в чистоте, при необходимости использовать препараты, снижающие внутричерепное давление, и применять чувствительные антибиотики, которые легко преодолевают гематоэнцефалический барьер.
(7) Общие причины неудач внутричерепного и экстракраниального ремонта ① Неточная оценка места утечки. (ii) Множественные утечки в разных областях. (iii) Большие или глубокие в месте повреждения. ④Неправильный выбор материала для ремонта или недостаточно большой размер. ⑤ Повышенное внутричерепное давление, которое влияет на выживаемость трансплантата. (vi) Осложненная инфекция, например, септический менингит или менингоэнцефалит. (7) Осложненная спонтанная или вызванная медицинскими препаратами утечка спинномозговой жидкости.
(8) Лечение утечки спинномозговой жидкости из раны должно проводиться немедленно после обнаружения; необходимо нехирургическое лечение, наряду с местным размещением силиконовой трубки для отвода спинномозговой жидкости через подкожный туннель в области ремонта, или вентрикулоцентез в волосистой части головы за пределами утечки из раны, или постоянный дренаж через контралатеральный вентрикулоцентез, или трубка для люмбальной пункции для отвода спинномозговой жидкости и регулировка потока дренажа до тех пор, пока утечка не прекратится.