Лечение
За пациентами с предполагаемым ОРЛ при острой ревматической лихорадке следует внимательно следить, чтобы убедиться, что диагноз ясен, что лечение сердечной недостаточности и других симптомов проведено, а также что проведены меры, включая вторичную профилактику, регистрацию ОРЛ и обучение пациентов. Во всех предполагаемых случаях следует использовать эхокардиографию для уточнения диагноза и определения степени тяжести воспаления сердца на исходном уровне.
Не существует методов лечения ФРК, которые могли бы изменить вероятность или тяжесть развития РПЖ в будущем. Лечение симптоматическое, за исключением лечения сердечной недостаточности, которое является спасительной мерой у пациентов с тяжелым воспалением сердца.
Антибиотики
Все пациенты с диагнозом ОРЗ должны получать адекватные дозы антибиотиков против стрептококковых инфекций группы А (глава 173). Пенициллин является первым, его можно давать перорально (феноксиметилпенициллин 500 мг, 250 мг у детей весом менее 27 кг, двукратно; или амоксициллин 50 мг/кг [максимум 1 г] ежедневно в течение 10 дней) или в виде однократной инъекции ИМ бензатин пенициллина G 1,2 млн единиц (600 000 единиц у детей весом менее 27 кг).
Салицилаты или НПВС
После установления диагноза эти препараты можно использовать для лечения артрита, артралгии и лихорадки. Однако они не имеют доказанной ценности для лечения воспаления сердца или хореи. Аспирин является дополнительным препаратом в дозе 50-60 мг/кг в день, максимум 80-100 мг/кг*день (4-8 г для взрослых). При применении более высоких доз требуется наблюдение за симптомами токсичности салициловой кислоты, такими как тошнота, рвота или шум в ушах. При появлении этих симптомов дозу следует снизить. Когда острые симптомы в основном разрешатся (в большинстве случаев это происходит в течение 2 недель), пациентам, применяющим высокие дозы, следует снизить дозу до 50-60 мг/кг*сут и продолжать прием в течение 2-4 недель. Лихорадка, суставные симптомы и повышение острого хронотропного белка иногда появляются вновь примерно через 3 недели после прекращения приема препарата. Это не означает рецидива, и салицилаты можно использовать в течение короткого периода времени. 10-20 мг/кг*сут метронидазола — альтернатива аспирину, преимущество которого в том, что его можно давать дважды в день.
Глюкокортикоиды
Применение глюкокортикостероидов при ОРЗ является спорным. Два мета-анализа не подтвердили, что глюкокортикоиды более эффективны, чем плацебо или препараты салициловой кислоты, в улучшении ближайшего и долгосрочного прогноза воспаления сердца. Однако исследования, включенные в эти метаанализы, проводились 40 лет назад и в них не использовались препараты, широко применяемые сегодня. Большинство клиницистов, использующих глюкокортикоиды для лечения тяжелого воспаления сердца, считают, что глюкокортикоиды уменьшают острое воспаление и быстрее улучшают прогноз сердечной недостаточности. Однако при их использовании необходимо взвесить потенциальные преимущества такого лечения и возможные побочные эффекты препаратов. В случае применения преднизон и преднизолон рекомендуются в дозе 2-1 мг/кг*сут (максимальная доза 80 мг), обычно в течение нескольких дней и до 3 недель.
Постельный режим
Традиционная рекомендация длительного постельного режима когда-то была краеугольным камнем лечения, но в настоящее время она уже широко не используется. Для пациентов с артритом, артралгией и сердечной недостаточностью постельный режим используется по мере необходимости. После того как симптомы будут хорошо контролироваться, активность следует возобновлять постепенно, по мере переносимости пациентом.
Хорея
Лекарства для контроля аномальных движений не изменяют течение или прогноз хореи. Легкие случаи обычно можно лечить, обеспечивая спокойную обстановку. Тяжелые пациенты нуждаются в карбамазепине или вальпроате натрия, которые более эффективны, чем галоперидол. Часто бывает трудно достичь 1-2 недель, и прием лекарств необходимо продолжать в течение 1-2 недель после исчезновения симптомов. Недавние исследования показали, что глюкокортикоиды эффективны в лечении хореи и обеспечивают более быстрое облегчение симптомов, и их следует применять у тяжелых или рефрактерных пациентов. Преднизон или преднизолон 0,5 мг/кг*сут для начала следует отменить как можно скорее, рекомендуется 1 неделя после облегчения симптомов, с медленным снижением дозы или кратковременным повышением дозы при ухудшении симптомов.
Внутривенный иммуноглобулин
Несколько исследований показывают, что IVIG может обеспечить более быструю ремиссию хореи, но не было доказано, что он улучшает краткосрочный или долгосрочный прогноз у пациентов с ОРЗ с воспалением сердца без сопутствующей хореи. В отсутствие более убедительных доказательств IVIG рекомендуется только пациентам с тяжелой хореей, которые не смогли ответить на другие методы лечения.
Прогноз
Средняя продолжительность заболевания при нелеченом АРФ составляет 12 недель. При агрессивном лечении пациенты часто выписываются через 1-2 недели. Воспалительные маркеры необходимо контролировать в течение 1-2 недель, пока они не придут в норму (в среднем 4-6 недель), а через 1 месяц следует провести УЗГ для уточнения прогрессирования воспаления сердца. Пациенты с более тяжелым воспалением сердца нуждаются в длительном тщательном клиническом и УЗГ мониторинге.
После купирования острого эпизода первым приоритетом лечения должно быть обеспечение долгосрочного наблюдения и соблюдение режима вторичной профилактики. Пациенты должны быть зарегистрированы в местной базе данных ARF (если таковая имеется), а с лечащими врачами следует связаться до выписки для обеспечения планов последующего наблюдения и применения терапии вторичной профилактики. Следует также проводить разъяснительную работу с пациентами (включая членов семьи), чтобы подчеркнуть важность соблюдения терапии вторичной профилактики.
Профилактика
Первичная профилактика.
Идеальная первичная профилактика должна устранить основные факторы риска стрептококковой инфекции, особенно переполненное жилье. Этого часто трудно достичь в районах, где АРЗ распространены.
Поэтому в центре внимания первичной профилактики остается первичная профилактика (т.е. быстрое и тщательное лечение боли в горле, вызванной стрептококковой инфекцией группы А, с помощью антибиотиков). В регионах, где ОРЗ и РЗП распространены, но стрептококковые инфекции группы А трудно диагностировать (например, в странах с ограниченными ресурсами), руководства по первичной помощи часто рекомендуют лечить всех пациентов с болью в горле пенициллином или применять стратегию клинического менеджмента для скрининга людей, подверженных риску развития стрептококкового фарингита группы А. Хотя эта стратегия несовершенна, она признает важность профилактического лечения ОРЗ, хотя и ценой избыточного лечения стрептококковых инфекций, не относящихся к группе А, при фарингите.
Вторичная профилактика.
Основной мерой борьбы с ОРЗ и РЗГ является вторичная профилактика. Учитывая, что у пациентов с ОРЗ вероятность развития ОРЗ после стрептококковой инфекции группы А выше, чем в общей популяции, они должны длительно принимать пенициллин для предотвращения рецидивов. Лучшим выбором для вторичной профилактики является бензатин пенициллин G (1,2 миллиона единиц, 600 000 единиц для пациентов с весом ≤27 кг), вводимый каждые 4 недели. Хотя более частое дозирование встречается редко, поскольку в популяции с очень хорошей комплаентностью его можно делать каждые 4 недели, в популяции с чрезвычайно высоким риском его можно вводить каждые 3 недели или даже каждые 2 недели. Пероральный пенициллин V (250 мг) можно давать дважды в день в качестве альтернативы бензатин-пенициллину G, но он менее эффективен. Пациентов с аллергией на пенициллин можно лечить дважды в день эритромицином (250 мг).
На продолжительность вторичной профилактики влияет ряд факторов, в частности, длительность заболевания с момента последнего эпизода (со временем вероятность рецидива снижается), возраст (у пожилых людей рецидивов меньше) и тяжесть РВГ (при тяжелом течении следует избегать даже незначительных рецидивов из-за их потенциально серьезных последствий) (Таблица 381-4). Вторичную профилактику лучше всего проводить в рамках совместной программы борьбы с РЗГ, основанной на регистрах пациентов в каждом населенном пункте. Регистры пациентов улучшают возможность наблюдения за пациентами и выявления тех, кто не принимает профилактику, что позволяет разработать стратегии по улучшению приверженности пациентов.