Согласно статистике, ежегодно в мире около 500 000 человек проходят операцию по искусственному эндопротезированию тазобедренного сустава. В последние годы все больше внимания уделяется гетеротопической оссификации, которая является одним из осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Эктопическая оссификация (гетеротопическая оссификация или эктопическая оссификация) означает образование новой кости в ткани, которая в норме не оссифицируется. Помимо тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, он также встречается у пациентов с травмами центральной нервной системы, ожогами и переломами суставов со смещением. Частота возникновения гетеротопической оссификации после тотальной артропластики тазобедренного сустава варьирует от низких 0,6% до высоких 90%. Самые ранние очаги гетеротопической оссификации можно увидеть на рентгенограммах через 2-3 недели после операции, а зрелые — через 1 год. Зрелая эктопическая кость по своему гистологическому и визуальному виду напоминает нормальную кость и иногда ошибочно диагностируется как паростальная остеосаркома или синовиальная саркома на основании рентгенограмм. Брукер и др. классифицировали эти очаги по пяти степеням тяжести: степень 0: отсутствие эктопической остеосаркомы на рентгенограммах; степень I: множественные изолированные островки кости в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав; степень II: рост костной шпоры в тазу и/или проксимальном отделе бедренной кости, расстояние между которыми превышает 25px; степень III: костные шпоры менее 25px; Степень IV: костный анкилоз бедра. Они пришли к выводу, что эта классификация хорошо коррелирует с оценкой по шкале Харриса и имеет высокую клиническую ценность. В настоящее время эта классификация принята большим числом авторов.
Этиология гетеротопической оссификации неясна и, как правило, считается, что она связана с рядом факторов. Гетеротопическая оссификация чаще встречается у мужчин, особенно у пациентов с анкилозирующим спондилитом, диффузной идиопатической гипертрофией позвоночника (DISH) и тяжелым гиперпластическим артритом в послеоперационном периоде, но очень редко у пациентов с врожденным вывихом бедра. Частота возникновения послеоперационной гетеротопической оссификации составила 29% по сравнению с 10% в контрольной группе. Однако до сих пор существуют некоторые клинические исследования, которые не подтвердили эту взаимосвязь. Три типа остеоартроза тазобедренного сустава были классифицированы по степени гиперплазии, и чем тяжелее гиперплазия, тем выше частота послеоперационной гетеротопической оссификации.
Sodemann et al. сообщили о 56 случаях двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, у всех из которых была двусторонняя гетеротопическая оссификация бедра. Ряд авторов также сообщают, что у людей с гетеротопической оссификацией в одном бедре значительно повышен риск развития гетеротопической оссификации в другом. Другие исследователи сообщали о более высоком риске послеоперационного гетеротопического окостенения у тех, кто имеет высокий предоперационный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, однако последние исследования не подтвердили этого. Также было высказано предположение, что гетеротопическая оссификация связана с седиментацией крови.
Помимо системных факторов, на гетеротопическую оссификацию после тотального искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава могут влиять следующие местные факторы.
1. предоперационные факторы: было установлено, что пациенты с историей хирургического вмешательства на тазобедренном суставе склонны к гетеротопической оссификации после искусственной артропластики тазобедренного сустава, и риск еще выше у тех, кто уже сталкивался с оссификацией после предыдущей операции. Brooker et al. сообщили, что в 100 случаях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава частота послеоперационной гетеротопической оссификации составила 21%, а частота послеоперационной гетеротопической оссификации в 14 случаях с историей ипсилатеральной операции на тазобедренном суставе составила 50%, что было значительно выше, чем у пациентов без истории операции на тазобедренном суставе.
2. интраоперационные факторы: почти все факторы, связанные с хирургической операцией, предположительно могут вызвать гетеротопическую оссификацию. Считается, что хирургический подход может играть очень важную роль. Однако различные подходы, в основном латеральный и передний, до сих пор вызывают неоднозначное мнение, и значительное количество отчетов о случаях не подтверждают связь между гетеротопической оссификацией и хирургическим подходом. Errico et al. сообщили, что при 100 тотальных заменах тазобедренного сустава частота гетеротопической оссификации составила 22% в группе с большой остеотомией таранной кости и 13% в группе без остеотомии таранной кости, что позволяет предположить, что при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава следует избегать большой остеотомии таранной кости.
(1) Врожденная дисплазия тазобедренного сустава.
(2) Аномальная морфология вертлужной впадины.
(3) тяжелая наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава при сгибании.
(4) Сложная ревизионная операция. Однако есть и те, кто не согласен с этими взглядами.
Повреждение тканей, вызванное хирургическим вмешательством, также является важным фактором, который подвергается сомнению. Длительная операция, мышечное напряжение, неполный гемостаз и остаточные инактивированные мышечные и костные обломки были предложены в качестве возможных причин гетеротопической оссификации. Также было высказано предположение, что риск гетеротопической оссификации выше, особенно в случае металлической купропластики, которая предполагает ревизию как головки бедренной кости, так и вертлужной впадины, что увеличивает вероятность сохранения костных фрагментов.
Возникновение гетеротопической оссификации, по-видимому, не связано с типом и материалом протеза. Как более часто используемый протез Charnley и металлические чашки, так и более современный биполярный протез Bateman имеют высокую частоту послеоперационной гетеротопической оссификации, и различные материалы, включая кобальт-хром, титан и керамику, не являются иммунными. Предполагалось, что использование костного цемента связано с гетеротопической оссификацией, но в последние годы было установлено, что гетеротопическая оссификация может возникать и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава без костного цемента.
3. послеоперационные факторы: послеоперационные осложнения, связанные с гетеротопической оссификацией, о которых сообщалось до сих пор, включают гематому, инфекцию, вывих и расшатывание протеза. Антикоагулянты часто используются после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава для профилактики тромбоза глубоких вен, но статистика показывает, что частота возникновения гетеротопической оссификации после антикоагуляции гепарином выше, чем при использовании других антикоагулянтов, таких как гидроксипротекторы и аспирин.
Профилактика
Многие авторы считают, что осторожное и бережное интраоперационное обращение, тщательное орошение и дебридмент, надлежащее использование периоперационных антибиотиков и антикоагулянтов, а также послеоперационное закрытое дренирование могут помочь снизить частоту возникновения гетеротопической оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Кроме того, в последние годы были приняты следующие меры по профилактике у пациентов из группы высокого риска
1. дифосфонаты или бисфосфонаты: они физико-химически подобны пирофосфату и содержат две связи C-P. Бруннер и др. применяли HEBP в дозе 20 мг/кг/день с 1 месяца до и до 3 месяцев после операции, и после операции гетеротопической оссификации не наблюдалось. Однако многие авторы наблюдали гетеротопическую оссификацию вскоре после прекращения приема препарата, что позволяет предположить, что HEBP оказывает лишь отсрочивающее действие на гетеротопическую оссификацию и не предотвращает ее появление. Кроме того, длительное применение дитионита может вызвать размягчение костей, поэтому этот вид препарата стал использоваться реже.
2. Радиотерапия: В 1981 году Ковентри и Скэнлон впервые сообщили о локальной радиотерапии пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава в дозе 20 Гр/10 раз/12 дней и не обнаружили серьезной гетеротопической оссификации. 92%. Впоследствии доза была снижена до 10 Гр и оказалась столь же эффективной, как и доза 20 Гр. Lo et al. изменили схему облучения на однократное облучение в 7 Гр в течение 72 часов после операции и добились 96% успеха, при этом только в одном случае оссификация II степени прошла без клинических признаков, и хотя период наблюдения составил всего 6 месяцев, профилактический эффект был обнадеживающим. Эти две схемы не показали разницы в эффективности и позволили предположить, что показаниями к профилактике радиотерапии являются анкилозирующий спондилит, пролиферативный артрит, DISH и пациенты с историей операции на тазобедренном суставе и гетеротопической оссификацией. Хотя никакого влияния радиотерапии на заживление раны не наблюдалось, ряд исследований показал, что радиотерапия в любой дозе может вызвать не срастание остеотомии большого трохантера. Кроме того, радиотерапия может повлиять на степень биологической фиксации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с пористой поверхностью. По этой причине некоторые люди ограничивают поле облучения при радиотерапии шейкой головки бедра и ее медиальной и латеральной областями, а вертлужную впадину и ножку бедра, обращенную к протезу, не облучают.
3. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), основной эффект которых заключается в подавлении синтеза простагландинов и, таким образом, неспецифическом подавлении воспалительной реакции. Другие авторы сообщили, что эти препараты могут подавлять миграцию и дифференцировку мезенхимальных клеток. Риттер и Зибер сообщили о 10% случаев гетеротопической оссификации I и II степени по сравнению с 2% случаев III степени у пациентов с высоким риском тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при использовании индометацина в качестве профилактики. В рандомизированном двойном слепом проспективном исследовании хирургических пациентов профилактическая группа получала 25 мг перорального противовоспалительного препарата три раза в день, и через 6 недель в 89 из 102 случаев гетеротопическая оссификация отсутствовала, а в остальных 13 случаях была только оссификация I степени. Напротив, в контрольной группе гетеротопическая оссификация произошла в 72 из 89 случаев, из которых в 48 случаях была оссификация III степени. После приема НПВС иногда возникали реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и симптомы со стороны центральной нервной системы. В последние годы также сообщалось о применении аспирина, эубуфена и диклофенака, причем некоторые из этих препаратов, по имеющимся данным, имеют значительно меньше побочных эффектов, чем противовоспалительные болеутоляющие средства. Также сообщалось о торможении роста кости в микропористой поверхности протеза, что приводит к снижению прочности интерфейса протез-кость.
Лечение
В большинстве случаев гетеротопическая оссификация после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не требует лечения, и лечение ограничивается теми, кто испытывает значительную боль в тазобедренном суставе или функциональные нарушения. Хотя попытки хирургического иссечения послеоперационной гетеротопической оссификации предпринимались с 1970-х годов, значительное число авторов пришли к выводу, что в этом нет необходимости и что частота рецидивов после операции довольно высока. Например, у Fahmy и Wroblewski после ревизии искусственного бедра с одновременным удалением эктопической оссификации частота рецидивов составила 92%. Некоторые авторы усовершенствовали метод, удалив только гетеротопическое окостенение, а Абрахамсон после удаления гетеротопического окостенения и освобождения жировой ткани для трансплантации вокруг шейки бедра протеза, не испытывал боли в бедре и среднее увеличение сгибания бедра на 6O° в течение 1 года наблюдения, при этом тяжелого гетеротопического окостенения не было. MacLennan et al. выполнили резекцию гетеротопической оссификации в 53 бедрах с тяжелой гетеротопической оссификацией и послеоперационную радиотерапию (20 Гр/10 раз/5 дней).
Сроки проведения резекции вызывают разногласия. По общему мнению, хирургическое вмешательство следует проводить только после созревания очагов окостенения, раннее иссечение часто неэффективно. Появление окостенения можно увидеть через 2-3 недели после операции на рентгенограммах, но более четкое изображение можно увидеть только через 3 месяца после операции. Предполагается, что размер и распределение очагов оссификации перестают меняться через 6 месяцев, но также предполагается, что формирование эктопической оссификации является динамическим процессом и может меняться в размере или распределении в течение 1-5 лет, предполагая, что зрелость очагов эктопической оссификации сложнее определить на рентгенограммах. Имеются также сообщения об использовании ядерной и компьютерной томографии для определения степени созревания остеофитов, причем первая является высокочувствительной и количественной, а вторая показывает взаимосвязь между эктопическим остеофитом и окружающими мышцами, кровеносными сосудами и нервами, а также обеспечивает руководство для хирургической резекции. Хотя предварительные отчеты сегодня более удовлетворительны, необходимы дальнейшие систематические исследования. В настоящее время мнение большинства склоняется в пользу того, что срок созревания очагов гетеротопической оссификации в целом составляет 1 год.