Первичный рак печени — распространенная злокачественная опухоль брюшной полости. Ранние симптомы не очевидны, а прогрессирование происходит быстро, и большинство пациентов к моменту постановки диагноза достигают местнораспространенных стадий или имеют отдаленные метастазы. Первичный рак печени в основном включает различные патологические типы, такие как гепатоцеллюлярная карцинома, внутрипеченочная холангиокарцинома и смешанная гепатоцеллюлярная карцинома-внутрипеченочная холангиокарцинома. Здесь мы сосредоточимся на симптомах, признаках и распространенных осложнениях гепатоцеллюлярной карциномы. 1. Симптомы У пациентов нет явных клинических симптомов и признаков от начала поражения до постановки диагноза субклинической гепатоцеллюлярной карциномы. Заболевание длится около 10 месяцев, его трудно диагностировать, и в основном оно выявляется с помощью скрининга АФП в сыворотке крови. У некоторых пациентов могут быть симптомы, связанные с хроническим основным заболеванием печени, такие как заложенность в эпигастрии, боли в животе, слабость и потеря аппетита. Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой средней или поздней стадии могут иметь явные клинические симптомы, которые могут проявляться следующим образом: (1) Боль в области печени. Боль в правой верхней части живота является наиболее распространенным и важным симптомом заболевания. Часто это периодическая или постоянная неясная, тупая или распирающая боль, которая усиливается по мере прогрессирования заболевания. Если опухоль захватывает диафрагму, боль может распространяться на правое плечо или правую часть спины; опухоль, растущая сзади справа, может вызывать боль в правой поясничной области. Причина боли в основном связана с тем, что рост опухоли вызывает сдавливание оболочки печени. Внезапное появление сильной боли в животе и признаков раздражения брюшины может быть вызвано раздражением брюшины в результате разрыва и кровотечения подбрюшинных раковых узлов. (2) Потеря аппетита. Такие симптомы, как чувство полноты в верхней части живота после еды, несварение желудка, тошнота, рвота и диарея, легко упускаются из виду, поскольку они не имеют специфического характера. (3) Истощение и слабость. Все тело ослаблено, и у некоторых пациентов на поздних стадиях может наблюдаться кахектическое состояние. (4) Лихорадка. Чаще всего это стойкая и невысокая лихорадка, около 37,5-38°C. Она также может быть нерегулярной или перемежающейся, стойкой или леденящей лихорадкой, похожей на лихорадку при абсцессе печени, но без озноба перед лихорадкой, и лечение антибиотиками неэффективно. Лихорадка в основном является раковой лихорадкой, которая связана с поглощением некротического материала из опухоли; иногда она может быть вызвана холангитом из-за сдавливания или инвазии желчных протоков раком, или лихорадкой из-за сочетания других инфекций с ослабленной сопротивляемостью. (5) Симптомы внепеченочных метастазов. Например, метастазы в легких могут вызывать кашель и кровохарканье; метастазы в плевре могут вызывать боль в груди и кровавый плевральный выпот; метастазы в костях могут вызывать боль в костях или патологический перелом и т.д. (6) Желтуха, склонность к кровотечениям (десневые, носовые кровотечения и подкожные кровоподтеки), кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия, печеночная и почечная недостаточность часто наблюдаются у пациентов на поздних стадиях. (7) Паранеопластический синдром — это синдром эндокринных или метаболических нарушений, вызванных аномальным метаболизмом самой раковой ткани печени или множественным воздействием раковой ткани на организм. Клинические проявления разнообразны и лишены специфичности, включая спонтанную гипогликемию, эритроцитоз, гиперлипидемию, гиперкальциемию, преждевременное половое созревание, синдром секреции гонадотропинов, кожную порфирию, аномальную фибриногенемию и карциноидный синдром, но встречаются они относительно редко. На ранних стадиях гепатоцеллюлярной карциномы у большинства пациентов нет явных положительных признаков, и лишь у некоторых пациентов при физикальном обследовании могут наблюдаться легкая гепатомегалия, желтуха и зуд, которые должны быть неспецифическими проявлениями основного заболевания печени. При гепатоцеллюлярной карциноме средней и продвинутой степени распространены желтуха, гепатомегалия (твердая консистенция, неровная поверхность, с узелками или без них, шум сосудов) и перитонеальный выпот. При наличии предшествующего гепатита или цирроза печени могут быть обнаружены печеночные ладони, паукообразные невусы, красные невусы, варикозное расширение вен брюшной стенки и спленомегалия. (1) Увеличение печени: часто прогрессирующее, с твердой, неровной поверхностью, узелки различных размеров или даже гигантские массы, с четкими границами, часто с различной степенью болезненности и давления. Если гепатоцеллюлярная карцинома выступает ниже правой костальной дуги или подксифоидного отростка, то соответствующая область может быть локально полнокровна и приподнята; если карцинома расположена на диафрагмальной стороне печени, то диафрагма в основном приподнята ограниченно без какого-либо увеличения нижнего края печени; наиболее легко прощупываются узлы карциномы, расположенные на поверхности печени вблизи нижнего края. (2) Сосудистый шум: из-за богатых и извилистых кровеносных сосудов гепатоцеллюлярной карциномы и внезапного истончения артерий или сдавливания печеночной артерии и брюшной аорты карциномой, примерно у половины пациентов в соответствующей области выслушивается похожий на удар сосудистый шум; этот признак имеет важное диагностическое значение, но не имеет большого значения для ранней диагностики. (3) Желтуха: желтое окрашивание кожи и склер, часто на поздних стадиях, обычно из-за обструкции желчных протоков, вызванной раком или увеличенными лимфатическими узлами, или из-за повреждения клеток печени. (4) Портальная гипертензия: у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой часто имеется цирроз печени, поэтому у них часто наблюдается портальная гипертензия и спленомегалия. Кровянистый выпот обычно вызван прорывом рака в брюшную полость или метастазами в брюшину; рост выпота в брюшной полости может быть ускорен эмболией рака в воротную и печеночную вену. Проникновение и метастазирование (1) Внутрипеченочное метастазирование: первоначально большинство гепатоцеллюлярных карцином являются внутрипеченочными метастазами, легко вторгаясь в воротную вену и ее ветви и образуя опухолевые эмболы, которые могут вызвать множественные метастазы в печени после вытеснения. Если опухолевый тромб обтурирует магистральную ветвь воротной вены, это часто вызывает или усугубляет существующую портальную гипертензию. (2) Внепеченочные метастазы: ① Наиболее распространены метастазы в легких, но они также могут распространяться на плевру, надпочечники, почки и кости. (2) Лимфатические метастазы, чаще всего в подколенные лимфатические узлы, а также в поджелудочную железу, селезенку и парааортальные лимфатические узлы, иногда в надключичные лимфатические узлы. Иногда метастазы могут располагаться в брюшине, диафрагме и грудной полости, вызывая кровянистые выпоты в брюшной полости и плевре; у женщин могут возникать метастазы в яичниках, образуя большие образования. Общие осложнения (1) Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: гепатоцеллюлярная карцинома часто сопровождается гепатитом и циррозом печени на фоне портальной гипертензии, а эмболия портальной и печеночной вен раком может еще больше усугубить портальную гипертензию, поэтому она часто вызывает кровотечение из варикозных вен в средней и нижней части пищевода или дна желудка. Если рак вторгается в желчный проток, это может привести к желчному кровотечению, рвоте кровью и черному стулу. У некоторых пациентов может возникнуть обильное кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, изъязвления и нарушения коагуляции, что может привести к шоку и печеночной коме. (2) Печеночная нефропатия и печеночная энцефалопатия: На поздних стадиях гепатоцеллюлярной карциномы, особенно диффузной гепатоцеллюлярной карциномы, может возникнуть печеночная недостаточность или даже отказ, вызывающий гепаторенальный синдром, проявляющийся в основном в виде значительной олигурии, снижения артериального давления, сопровождающийся гипонатриемией, гипокалиемией и азотемией, часто с прогрессирующим развитием. Печеночная энцефалопатия, или печеночная кома, часто является проявлением конечной стадии гепатоцеллюлярной карциномы и часто провоцируется желудочно-кишечным кровотечением, массивным приемом диуретиков, электролитными нарушениями и вторичными инфекциями. (3) Разрыв и кровотечение рака печени: наиболее срочное и серьезное осложнение рака печени. Поэтому при клиническом осмотре рекомендуется осторожная пальпация и не следует применять силовое давление. Разрыв ракового узла может быть ограничен субэпителием, вызывая острую боль, быстрое увеличение печени, и мягкая масса может пальпироваться локально, или острую боль в животе и раздражение брюшины, если он прорывается в брюшную полость. Небольшое кровотечение может проявляться в виде кровавой перитонеальной жидкости, а большое кровотечение может привести к шоку или даже быстрой смерти. (4) Вторичная инфекция: у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой ослаблена сопротивляемость организма из-за длительного потребления пищи и постельного режима, особенно после химиотерапии или радиотерапии, когда количество лейкоцитов в крови снижается, что может легко привести к различным инфекциям, таким как пневмония, кишечная инфекция, грибковая инфекция и сепсис.