Ожирение является распространенным сопутствующим заболеванием сахарного диабета 2 типа. Ожирение значительно ассоциируется с повышенным риском развития диабета 2 типа и развития сердечно-сосудистой патологии. Хотя нехирургические методы лечения ожирения с диабетом 2 типа, такие как контролируемая диета, физические упражнения и лекарственные препараты, могут улучшить гликемические и другие метаболические маркеры в краткосрочной перспективе, у некоторых пациентов эти меры не столь эффективны для долгосрочного снижения веса и поддержания хорошего гликемического контроля. Кроме того, некоторые препараты, снижающие уровень глюкозы (например, сульфонилмочевина, глиниды, ТЗД и инсулин), увеличивают массу тела. Клинические данные свидетельствуют о том, что хирургическое лечение может значительно улучшить гликемический контроль у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа и даже привести к «ремиссии» диабета у некоторых пациентов с диабетом.
В 2009 году ADA официально включила бариатрическую хирургию (метаболическую хирургию) в качестве метода лечения ожирения с диабетом 2 типа в свои рекомендации по лечению диабета 2 типа, а в 2011 году IDF выпустила заявление о позиции, официально признающее метаболическую хирургию в качестве метода лечения диабета 2 типа с ожирением. В 2011 году CDS и Китайское хирургическое общество также достигли консенсуса по метаболической хирургии для лечения диабета 2 типа, признав метаболическую хирургию одним из методов лечения диабета 2 типа с ожирением и поощряя медико-хирургическое сотрудничество в ведении пациентов с диабетом 2 типа, которым проводится метаболическая хирургия.
I. Методы хирургического лечения и эффективность
Бариатрическая хирургия, проводимая посредством лапароскопии, является наиболее часто используемой и имеет наименьшее количество осложнений. Существует 2 основных способа хирургического вмешательства.
1. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка: ограничительная процедура, при которой круговая лента фиксируется к верхней части тела желудка для формирования проксимальной бурсы желудка и ограничения выходного диаметра до 12 мм, с круглым водяным пузырем на стороне ленты около стенки желудка и соединенным с устройством для введения воды, размещенным под кожей живота. После операции внутренний диаметр выходного отверстия регулируется путем наполнения или спуска воды. Для предотвращения расширения бурсы желудка необходимо раннее диетическое обучение. Уровень ремиссии диабета 2 типа через 2 года после операции составляет 60%.
2. Желудочное шунтирование: При этой операции удаляется дистальный объем желудка, двенадцатиперстная кишка и часть тощей кишки, что ограничивает объем желудка и снижает всасывание питательных веществ, а также восстанавливается нормальная функция оси кишечник-желудок. При 5-летнем наблюдении уровень ремиссии диабета 2 типа составил 83%.
II. Критерии ремиссии при хирургическом лечении
После хирургического лечения с помощью только образа жизни можно добиться, чтобы HbA1c≤6,5%, глюкоза крови натощак≤7,0 ммоль/л, постпрандиальный ПГ через 2 часа≤10 ммоль/л, без какого-либо медикаментозного лечения, и можно считать, что диабет 2 типа находится в стадии ремиссии.
В-третьих, показания к метаболической хирургии при сахарном диабете
1.Снижение веса/метаболическая хирургия может быть рассмотрена в субпопуляции с сопутствующими заболеваниями или без них при сахарном диабете 2 типа с ИМТ ≥ 35 кг/м2.
2. В азиатской популяции с ИМТ 30-35 кг/м2 и диабетом 2 типа снижение веса/метаболическая хирургия желудочно-кишечного тракта должна быть одним из вариантов лечения, когда трудно контролировать уровень глюкозы в крови или сопутствующие заболевания с помощью образа жизни и лекарств, особенно при наличии сердечно-сосудистых факторов риска.
3. В азиатской популяции с ИМТ 28,0-29,9 кг/м2, при сочетании с диабетом 2 типа и центростремительным ожирением (окружность талии >85 см для женщин и >90 см для мужчин) и как минимум 2 дополнительных критерия метаболического синдрома: триглицериды, низкий уровень HDL-C и гипертония. Снижение веса / метаболическая хирургия желудочно-кишечного тракта также может рассматриваться как один из вариантов лечения вышеуказанных пациентов.
4. Для подростков с ИМТ ≥ 40 кг/м2 или ≥ 35 кг/м2 с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в возрасте ≥ 15 лет, скелетно развитых и относящихся к 4 или 5 классу развития по Таннеру, LAGB или RYGB также могут рассматриваться в качестве варианта лечения с информированного согласия пациента.
5. Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа с ИМТ от 25,0 до 27,9 кг/м2 хирургическое вмешательство должно проводиться с информированного согласия пациента и строго в соответствии с протоколом исследования. Однако характер этих процедур должен рассматриваться исключительно как часть пилотного исследования, заранее одобренного только комитетом по этике, и не должен широко рекламироваться.
6. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа в возрасте <60 лет или с хорошим общим состоянием здоровья с низким хирургическим риском. IV. Противопоказания к метаболической хирургии при сахарном диабете 1. Пациенты с наркоманией, алкогольной зависимостью, пациенты с неконтролируемыми психическими заболеваниями и пациенты, которые не способны понять риски, преимущества и ожидаемые последствия метаболической хирургии. 2. Пациенты с четким диагнозом сахарного диабета 1 типа. 3.Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, у которых функция бета-клеток поджелудочной железы значительно нарушена. 4.Пациенты с противопоказаниями к хирургическим процедурам. 5.Пациенты с диабетом с ИМТ <28 кг/м2, чей уровень глюкозы в крови может удовлетворительно контролироваться с помощью лекарств или инсулина. 6.Гестационный диабет и другие особые типы диабета временно исключаются из объема хирургического лечения. V. Риски метаболической хирургии Хирургическое лечение ожирения с диабетом 2 типа также имеет определенные краткосрочные и долгосрочные риски, и долгосрочную эффективность и безопасность этого метода лечения, особенно в нашей популяции, еще предстоит оценить. Несколько мета-анализов показали, что смертность после RYGB составляет от 0,3% до 0,5% в 30 дней и 0,35% в 90 дней, в то время как смертность после LAGB составляет 0,1%. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии являются важными причинами смертности, вызванной хирургическим вмешательством. Послеоперационные осложнения также включают кровотечения, анастомотические свищи, желудочно-кишечную непроходимость и язвы. Долгосрочные осложнения включают недостаточность питания, желчекаменную болезнь и образование внутренних грыж. Для обеспечения эффективности и безопасности процедуры рекомендуется, чтобы компетентные органы управления здравоохранением создали систему квалификационного допуска к данному виду хирургического вмешательства. В Китае следует провести рандомизированные контролируемые исследования хирургического лечения и медикаментозного лечения, особенно проспективные исследования с осложнениями в качестве конечных точек. VI. Ведение метаболической хирургии Ведение метаболической хирургии должно осуществляться при сотрудничестве эндокринологов и хирургов. Предоперационное обследование и оценка: Врачи с опытом работы в области эндокринологии должны проводить скрининг пациентов с диабетом с плохими результатами медикаментозного лечения и проводить предоперационную оценку пациентов с показаниями к метаболической хирургии, а также рекомендовать этих пациентов в комплексные медицинские отделения с квалификацией для метаболической хирургии. 2. Лечение метаболической хирургии: Хирургическое лечение пациентов с диабетом 2 типа может включать в себя несколько различных клинических дисциплин в процессе лечения и периоперационного ведения из-за особого состояния пациентов, поэтому рекомендуется проводить операцию в комплексном медицинском отделении среднего и высшего уровня. Хирург должен быть гастроинтестинальным хирургом со средним или высшим образованием и длительной практикой в общей хирургии, он/она должен понимать принципы лечения и рекомендации по проведению различных хирургических процедур, а также должен пройти систематический инструктаж и обучение перед проведением операции. 3. Послеоперационное наблюдение: необходима команда бариатрических хирургов, терапевтов и диетологов, знакомых с этой областью, для наблюдения за пациентами в течение всей жизни после операции. Диетические рекомендации — важнейшая часть обеспечения эффективности хирургического лечения, предотвращения долгосрочных послеоперационных осложнений и улучшения послеоперационного дискомфорта пациентов. Целью является формирование новых диетических привычек, способствующих улучшению и поддержанию метаболизма глюкозы, а также восполнение необходимых питательных веществ, чтобы избежать дискомфорта пациента и снизить риск побочных эффектов хирургического вмешательства.