I. Анатомические особенности Ахиллово сухожилие образовано соединением волокон сухожилий gastrocnemius и hallux valgus от середины икры по направлению к дистальному концу. Два сухожильных волокна соединены сухожильной мембраной с различной степенью вращения, заканчивающейся в средней точке позади пяточного бугра. Ахиллово сухожилие не имеет сухожильной оболочки, как другие сухожилия, а окружено тонкой, эластичной, рыхлой фиброзной тканью, называемой перитендинозной тканью. Ахиллово сухожилие — самое длинное и мощное сухожилие в организме, его длина составляет около 15 см, и оно способно выдерживать силу в 7000 Ньютонов. Однако во время более напряженных занятий спортом на ахиллово сухожилие может воздействовать сила, в семь раз превышающая вес тела. Кроме того, ахиллово сухожилие может подвергаться большему напряжению из-за движения субтазального сустава и чрезмерного вращения стопы вперед. Анатомические исследования показали, что ахиллово сухожилие относительно ишемизировано в пределах 2-6 см от ахиллова упора, а окружность ахиллова сухожилия наиболее тонкая в 4 см от упора, что делает эту область наиболее уязвимой для травм. Это и есть внутренняя причина не проходящего ахиллова тендинита. Наиболее распространенными внешними причинами являются воспаление околосуставных тканей, а также дегенерация и частичный разрыв самого ахиллова сухожилия после чрезмерных нагрузок и повторяющихся мелких травм. Клемент сообщает, что перетренированность, функциональная передняя ротация стопы и снижение эластичности трицепса являются наиболее распространенными причинами ахиллова тендинита. Астром пришел к выводу, что гистопатологические изменения в ахилловом сухожилии не связаны с физическими упражнениями и что физические упражнения только усугубляют симптомы ахиллова тендинита, а не являются его причиной. Факторы, связанные с ахилловым тендинитом, включают возрастное снижение кровотока и эластичности тканей; мышечную слабость и мышечный дисбаланс; плохие силовые линии конечностей; неправильные тренировки; неподходящую обувь и влияние лекарств, таких как хинолоны и гормоны. Пудду разделяет ахилловый тендинит на три стадии: стадия 1 — нормальное состояние ахиллова сухожилия с воспалением перитендинозной ткани и перитендинитом. стадия 2 — перитендинит и дегенерация ахиллова сухожилия, проявляющаяся кальцификацией внутри сухожилия, узелковой гиперплазией и потерей нормального блеска. стадия 3 — разрыв волокон сухожилия. Патологические изменения проявляются в измененной коллагеновой структуре ахиллова сухожилия и повышенном количестве аминоглюкана в волокнах сухожилия. Однако воспалительных изменений сухожилия не наблюдается. Клинические проявления Непроходящий ахиллов тендинит возникает преимущественно у мужчин-спортсменов в возрасте 35-45 лет, но может развиваться и в общей популяции неспортсменов. Возникает боль в задней части пятки, на расстоянии от 2 до 6 см от места остановки ахиллова сухожилия, может присутствовать локализованный отек. На ранних стадиях ахиллова тендинита боль ощущается в области ахиллова сухожилия при ходьбе или интенсивном движении. При обострении заболевания ахиллово сухожилие становится жестким по утрам, боль ощущается и в покое. Может возникнуть хромота. Пациента следует расспросить о типе и объеме физических упражнений, характере и степени боли и предыдущем лечении, а также о том, применялись ли гормоны системно или местно. При осмотре выявляется отек ахиллова сухожилия над ограничителем ахиллова сухожилия и усиление локализованной боли при пассивной дорсифлексии голеностопного сустава. Дорсальное разгибание голеностопного сустава может быть ограничено. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться удлинение ахиллова сухожилия, что приводит к увеличению дорсифлексии голеностопного сустава. При сдавливании большим и указательным пальцами медиальной и латеральной сторон ахиллова сухожилия возникает локализованная боль. На поверхности ахиллова сухожилия может прощупываться утолщение или узловатость. У пациентов с простым пери-ангельским тендинитом область давления на ахиллово сухожилие остается неизменной при разгибании и сгибании лодыжки, тогда как у пациентов с частичным разрывом ахиллова сухожилия и ахилловым тендинитом точка давления меняется при разгибании и сгибании лодыжки, что также известно как болезненная дуга ахиллова сухожилия. Стопу также следует осмотреть на предмет инверсионной и вальгусной деформации, а также высокого свода или плоскостопия. Рентген может показать отек окружающих мягких тканей, а МРТ — степень и степень дегенерации ахиллова сухожилия. Клэнси классифицирует ахилловый тендинит на 3 стадии: 1. острая стадия, длительность которой составляет менее 2 недель; 2. подострая стадия, длительность которой составляет 3-6 недель; 3. хроническая стадия, длительность которой составляет более 6 недель. Лечение 1. Нехирургическое лечение (1): Снижение активности. В тяжелых случаях может потребоваться иммобилизация. (2) Физиотерапия и прикладывание льда. Упражнения на растяжение ахиллова сухожилия для повышения эластичности мышц и сухожилий. (3), Брейсы, ортопедическая обувь для коррекции слабых силовых линий стопы. Подкладка под пятку 1,5 см для снятия напряжения с ахиллова сухожилия. (4), Нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты (NSAIDS). Гормональные препараты не должны вводиться в ахиллово сухожилие, чтобы не повлиять на синтез коллагена в ахилловом сухожилии, нарушить заживление и вызвать разрыв ахиллова сухожилия. 2. Хирургическое лечение Если симптомы не уменьшаются после 6 месяцев нехирургического лечения, можно прибегнуть к хирургическому лечению. Около 25% пациентов подвергаются хирургическому лечению. Пожилой возраст, длительный анамнез и рецидив симптомов являются распространенными причинами для хирургического лечения. Воспаленная перитендинозная ткань и дегенерированное ахиллово сухожилие удаляются, а небольшие дефекты ахилла могут быть сшиты напрямую. Более крупные дефекты, которые не могут быть сшиты напрямую, должны быть восстановлены с помощью других тканей.