Остеохондральное повреждение хряща таранной кости вследствие травмы голеностопного сустава часто трудно обнаружить на ранней стадии. У некоторых пациентов в течение длительного времени сохраняется отек и боль в голеностопном суставе, что сказывается на его функции. В зависимости от степени повреждения хряща может быть использована артроскопическая дебридмент, гомологичная остеохондральная трансплантация или аллогенная остеохондральная трансплантация. Если повреждение большое (>1,5 мм) или история болезни длительная, после очистки поврежденного хряща обнажается большой участок субхондральной кости или при некрозе субхондральной кости образуется киста, то артроскопическая операция затруднена для получения лучшего клинического эффекта. Трансплантация хряща является более эффективным и выполнимым методом. С февраля 2002 г. по февраль 2006 г. в нашей клинике 22 пациента с повреждением хряща таранной кости были пролечены с помощью пластики onlay. Ниже приводится отчет. I. Клинические материалы 22 пациента, 9 мужчин и 13 женщин. Возраст пациентов варьировал от 34 до 56 лет (в среднем 45 лет). Левая сторона — 8 случаев, правая сторона — 14 случаев. История отека и боли в голеностопном суставе варьировала от 2 до 6 лет. Все пациенты имели в анамнезе травму (растяжение связок). 2 случая имели комбинированную нестабильность латерального голеностопного сустава. Во всех случаях имело место медиальное поражение. Хирургический метод: Для воздействия использовалась медиальная остеотомия голеностопного сустава. После вхождения в голеностопный сустав проводился осмотр хрящевой поверхности таранной кости, при этом часто наблюдалось отслоение хряща на медиальной стороне таранной кости или неровная поверхность, утрата блеска нормального хряща. Резекция поврежденного хряща и исследование субхондральной кости должны проводиться в сочетании с предоперационной КТ или МРТ, иногда некроз и кистозная дегенерация субхондральной кости не видны с поверхности. Измеряется степень поражения, проектируется размер и количество удаляемых костей. Костная пластика проводится с помощью специализированных инструментов для остеохондральной пластики (Arthrex, OATS). С помощью подходящего инструмента для костного трансплантата удаляется пораженная кость, которая должна быть максимально перпендикулярна поверхности хряща, затем инструмент для трансплантата защелкивается и входит в субхондральную кость на глубину около 10-15 мм, после чего вращением инструмента для трансплантата удаляется вместе с пораженной костью. При необходимости процедуру повторяют от 1 до 3 раз. На латеральной мыщелковой поверхности коленного сустава с помощью имплантата диаметром на 1 мм больше, чем диаметр костного трансплантата, производится рассечение хряща и кости на глубину, примерно на 1 мм меньшую, чем глубина таранной кости. После удаления имплантата пересаженные хрящ и кость имплантируются в дефект таранной кости. Хрящевая поверхность пересаженной кости делается параллельной хрящевой поверхности таранной кости. Внутренняя лодыжка вправлялась и фиксировалась. В двух случаях с комбинированной нестабильностью латерального голеностопного сустава была выполнена модифицированная операция Крисмана-Снука. Через 3 недели послеоперационной гипсовой иммобилизации они начали заниматься без отягощения, через 6 недель — с частичным отягощением, а через 8-12 недель — с отягощением. Размер поражения измерялся во время операции: 10 мм — в 2 случаях, 10 мм~15 мм — в 6 случаях, 15 мм~20 мм — в 14 случаях. Результаты: 20 пациентов наблюдались с 12 месяцев до 5 лет. В 8 случаях отек и боль в лодыжке полностью исчезли, в 9 случаях отек и боль в лодыжке значительно уменьшились, в 3 случаях отек и боль в лодыжке сохранились, в 3 случаях появился дискомфорт в колене, в 2 случаях после операции исчезла комбинированная латеральная нестабильность лодыжки, в 1 случае боль в лодыжке была устранена артроскопически, в 1 случае внутренняя лодыжка не зажила, в 1 случае возник комплексный локальный болевой синдром. В 4 случаях во время операции произошел перелом таранной кости или обода бедренной кости. IV.ДИСКУССИЯ Остеохондральные поражения таранной кости (ОХПТ) часто называют остеохондритом диссеканс, остеохондральным переломом, остеохондральным дефектом и остеохондрозом диссеканс таранной кости, а также остеохондрозом диссеканс. Остеохондральный дефект (ОХД) и т.д. Для обозначения этого заболевания использовалось несколько различных названий. Использование нескольких различных названий привело к путанице в клинической диагностике этого заболевания. Остеохондральный перелом таранной кости может возникнуть после острой травмы голеностопного сустава, а в дальнейшем может развиться ряд патологических изменений, таких как дегенерация и расслоение хряща, некроз субхондральной кости и образование кисты. У всех пациентов этой группы в анамнезе были явные вывихи голеностопного сустава и рецидивирующий отек голеностопного сустава после травмы. Однако такие же патологические изменения могут возникать и у некоторых пациентов без явной травмы. Это явление часто называют эксфолиативным остеохондрозом таранной кости (exfoliative osteochondritis dissecans of the talus). Авторы считают, что правильнее использовать термин «остеохондральная травма таранной кости», а для дифференциации различных патологических процессов можно разделить их на острую и хроническую фазы. Основной причиной остеохондральных повреждений таранной кости является травма. Остеохондральные повреждения таранной кости могут возникать в любой части хрящевой поверхности таранной кости, но типичные повреждения локализуются в заднемедиальном или переднелатеральном аспекте таранно-ладьевидной суставной поверхности. Переднелатеральные повреждения таранно-ладьевидной кости возникают, когда латеральная суставная поверхность таранно-ладьевидной кости ударяется о суставную поверхность малоберцовой кости вследствие инверсионных и ротационных нагрузок при дорсифлексии стопы, а заднемедиальные повреждения таранно-ладьевидной кости возникают, когда дистальная суставная поверхность большеберцовой кости сдавливает медиальную суставную поверхность таранно-ладьевидной кости при плантарфлексии стопы вследствие инверсионных нагрузок. David сообщил, что 98% пациентов с латеральными повреждениями имели в анамнезе травму, в то время как только 70% пациентов с медиальными повреждениями имели в анамнезе травму. Однако в других исследованиях было обнаружено, что в 80% случаев медиальных повреждений в анамнезе не было явной травмы. McCullough и Venugopal предположили, что это может быть результатом легкого стресса. Кроме того, некоторые ученые предлагают и другие причины остеохондрального повреждения таранной кости: наследственные дефекты окостенения, парафизарное костеобразование, сосудистая эмболия, сосудистые аномалии, спонтанный остеонекроз, гормональные нарушения, эндокринные заболевания, аномальные нагрузки на конечности при плохой линии силы. В нашей группе все 22 пациента имели в анамнезе вывих голеностопного сустава. У 90% пациентов, наблюдавшихся в клинике авторов, имело место поражение медиального таранного отростка. Это может быть связано с предрасположенностью голеностопного сустава к инверсионным повреждениям. У некоторых пациентов имело место сочетание повреждений латеральных связок голеностопного сустава, что приводило к хронической нестабильности голеностопного сустава. У симптоматических пациентов с хроническими повреждениями неоперативное лечение часто оказывается неэффективным и требуется хирургическое вмешательство. Небольшие поверхностные повреждения хряща можно лечить артроскопически путем удаления хряща и высверливания дефекта хряща. Однако при больших повреждениях хряща или при наличии ограниченного некроза или кистозной дегенерации субхондральной кости простое удаление пораженного хряща приведет к образованию большого дефекта хряща. Это скажется на функции голеностопного сустава. В зарубежной литературе поражения хряща >1,5 см рассматриваются как показания к мозаичной остеохондральной трансплантации и трансплантации аутологичной культуры хондроцитов (ACT). При сочетанных повреждениях лечение также должно проводиться одновременно. При наличии сочетанной нестабильности латеральной лодыжки требуется реконструкция латеральной связки. Однако у пожилых пациентов хрящ коленного и голеностопного суставов дегенерирован. Однако у пожилых пациентов с дегенерацией хряща коленного и голеностопного суставов или с поражением дистального отдела большеберцовой кости в области лодыжки мозаичная остеохондральная трансплантация не подходит. При комбинированной деформации заднего отдела стопы деформация должна быть исправлена до операции. При сочетании с хронической нестабильностью латерального голеностопного сустава необходимо одновременно выполнить восстановление или укрепление латеральной связки. Показания к пластике onlay при лечении остеохондральных повреждений таранной кости следующие: 1. Поражения размером более 1,5 см или сохраняющиеся симптомы после предыдущей артроскопической операции. 2. Возраст до 60 лет. 3. Отсутствие артрита или нестабильности сустава, а также «зеркальных» повреждений суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Ось конечности должна быть нормальной. Преимущества данного метода лечения: 1. большая площадь покрытия; 2. быстрое функциональное восстановление. Как правило, через 4 месяца можно возобновить занятия спортом. 3, 90% результатов хорошие. Недостатки: 1. Возникают повреждения коленного сустава. Хотя в зарубежной литературе не сообщалось о значительном влиянии на функцию коленного сустава, но коленный сустав вызвал повреждения, необходимо наблюдать за долгосрочным влиянием этих повреждений на коленный сустав. 2, несколько кусков пересаженной хрящевой поверхности могут иметь дефектную область. 3, близко к краю медиальной и латеральной суставных поверхностей таранной кости повреждения, разрез повреждения может вызвать перелом. 4, покрытие пересаженного хряща ограничено, и не может использоваться для повреждений большой площади. 5, возможность незаживления после остеотомии медиальной лодыжки. Существует вероятность незаживления. Мягкие ткани внутренней лодыжки должны быть максимально защищены во время операции, а внутренняя лодыжка должна быть надежно зафиксирована после операции. Направление и размер остеотомии должны определяться в соответствии с локализацией и объемом повреждения хряща таранной кости; если остеотомия не подходит, это приведет к затруднениям при пересадке хряща. 2. При рассечении поражения и извлечении кости необходимо, насколько это возможно, держать фиксатор и поверхность хряща перпендикулярно друг другу и на одной глубине, чтобы поверхность пересаживаемого хряща и периферический хрящ находились в одной плоскости. Однако иногда это трудно сделать из-за расположения поражения, поэтому угол забора кости и костной пластики должен быть рассчитан так, чтобы хрящ был как можно более плоским.3. Мягкие ткани внутренней лодыжки должны быть максимально защищены во время операции, чтобы уменьшить влияние на кровообращение внутренней лодыжки, а внутренняя лодыжка должна быть надежно зафиксирована после операции. Onlay-пластика стала одним из стандартных методов лечения остеохондральных повреждений таранной кости. Ближайшие результаты лечения удовлетворительны, но необходимо наблюдать за долгосрочной эффективностью.