Плоскостопие — это приобретенное или прогрессирующее разрушение медиального продольного свода стопы при нагрузке или без нее, обусловленное разрушением медиального продольного свода и дорсолатеральным вальгусом hallux переднего отдела стопы, сопровождающееся вальгусом пятки, аддукцией таранной кости и подошвенной флексией. Существует естественное прогрессирование этой деформации, которая проявляется как врожденное или ювенильное гибкое плоскостопие, и если ее не лечить, то со временем деформация может усугубиться и перейти в болевой синдром у взрослых. У взрослых, то есть у пациентов старше 18 лет, существует связь между приобретенной деформацией гибкой плоскостопии и недостаточностью заднего большеберцового сухожилия. Этиология недостаточности заднего большеберцового сухожилия может быть связана с нарушением механики и наличием в анамнезе гипертонии, сахарного диабета, применения стероидов, заболеваний периферических сосудов, ожирения, почечной болезни сердца. Чаще всего она развивается у женщин в возрасте от 43 до 60 лет. Для лечения пациентов со 2-й стадией недостаточности заднего большеберцового сухожилия используется процедура Киднера-Кобба, а также различные ее модификации, о чем имеются сообщения в литературе. У пациентов со 2-й стадией сухожилия отечны, растянуты и нефункциональны. Стопа адаптировалась к уплощенной вальгусной деформации и стала вялой с сопутствующим натяжением заднего большеберцового сухожилия. Именно эта гибкость отличает их от пациентов с третьей стадией недостаточности заднего большеберцового сухожилия. Оригинальная процедура Киднера была описана в 1929 году, когда паратибиальный навикуляр привел к аномальному биомеханическому механизму, вызывающему снижение способности к пронации стопы. Эта процедура применялась в основном у пациентов с симптоматической паравальвулярной костью и не требовалась только у пациентов с недостаточностью заднего большеберцового сухожилия. Обсуждение Киднером взаимосвязи между симптоматической паравальвулярной костью и плоскостопием предполагает, что наличие паравальвулярной кости может изменять направление тяги заднего большеберцового сухожилия. Этот дисбаланс может привести к чрезмерной пронации стопы и ущемлению паравальвулярной кости на внутренней лодыжке. В результате образуется болезненная бурса и задний большеберцовый тендинит с нарушением функции. Поэтому Киднер рекомендовал не только резекцию паравальвулярной кости, но и реконструкцию заднего большеберцового сухожилия на метатарзальной поверхности навикулярной кости. Другие исследования опровергли эту теорию, предположив, что паравальвулярная кость является лишь раздражителем. Prichasuk и Sinphurmsukskul использовали процедуру Киднера у 28 пациентов и получили отличный результат — 96%. Модифицированная процедура Киднера состоит либо из иссечения паравальвулярной кости, либо из иссечения медиального навикулярного бугра и переднего смещения заднего большеберцового сухожильного упора. Далее была проведена процедура Cobb, Lowman сообщил об использовании переднего большеберцового сухожилия в качестве суспензорной ленты под плюсневой костью для устранения симптоматического плоскостопия. 1979 г. Cobb использовал часть переднего большеберцового сухожилия для усиления функции заднего большеберцового сухожилия на этапе 2, и три ретроспективных анализа пациентов, использовавших процедуру Cobb, показали, что почти 80-85% пациентов продемонстрировали некоторое улучшение по сравнению с дооперационным периодом. 2007 г. Knupp и Hintermann провели исследование 22 последовательных пациентов, используя переднее большеберцовое сухожилие и заднее большеберцовое сухожилие. В 2007 г. Knupp и Hintermann выполнили процедуру Cobb 22 последовательным пациентам с недостаточностью заднего большеберцового сухожилия 2-й стадии с 96%-ным процентом успеха. Данное исследование посвящено оценке функциональных возможностей и удовлетворенности пациентов 2-й стадии недостаточности заднего большеберцового сухожилия с помощью модифицированной процедуры Киднера-Кобба. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: Три хирурга из трех независимых клинических учреждений выполнили модифицированную процедуру Киднера-Кобба 39 пациентам с симптомами гибкого плоскостопия. Показатели оценки включали время восстановления после операции до полного отсутствия боли при выполнении повседневных действий и использовании повседневной обуви. Критерии послеоперационной функциональной оценки были основаны на результатах более ранних исследований Prichasuk и Sinphurmsuksukul — сравнение послеоперационного уровня боли, подвижности и комфорта при ношении обуви. Критерии включения пациентов: пациенты со сниженной способностью проходить более 100 футов без боли и определенным дискомфортом в стопе. Пациенты со стойким прогрессированием деформации плоскостопия при использовании брейсов и опорных подушечек, клиническим обследованием, подтверждающим наличие у пациента 2-й стадии недостаточности заднего большеберцового сухожилия: абдукция переднего отдела стопы, пассивно корректируемая вальгусная деформация заднего отдела стопы, выступающая головка таранной кости, подвывих медиального свода, нежность в области прилегания заднего большеберцового сухожилия, боль при инверсии стопы, положительный тест подъема пятки на одну ногу, рентгенографические признаки легкого подвывиха талонно-пяточного сустава, повышенной аддукции плюсневой кости, отсутствие значимых изменений. МРТ показала наличие разрыва внутреннего сухожилия большой длины, соответствующего 2-й стадии поражения с дегенерацией внутренней стенки. Критерии исключения: жесткая деформация, артропатия, нервно-мышечное поражение, непрерывная деформация мягких тканей, перенесенные ранее оперативные вмешательства. Практически у всех пациентов вначале появляются ноющие, покалывающие, колющие боли в области медиального продольного свода, латерального тарзального синуса, пятки и задней поверхности икры. Эти состояния могут приводить к снижению активности при ходьбе, беге и прыжках. Консервативное лечение проводится в течение 6 месяцев — 1 года путем применения противовоспалительных препаратов, инъекционной терапии, физиотерапии и индивидуальных брейсов. Хирургическое вмешательство проводилось только у пациентов с сохраняющимися симптомами. Для данного исследования индекс массы тела >30 лок. ожирения был включен в индекс исследования. Дополнительные хирургические вмешательства включали сращение пяточной кости, остеотомию пятки, сращение субтазального сустава и чрескожное удлинение ахиллова сухожилия. Пациенты находились под наблюдением, проходили клинический осмотр и рентгенографию для оценки заживления костей до и после операции. Также учитывались болевые ощущения, высота медиального продольного свода и мышечная сила. Хирургический подход: Модифицированная методика Киднера-Кобба: по медиальному краю дорсальной поверхности стопы выполнялся изогнутый разрез длиной 10-15 см для обнажения переднего большеберцового и заднего большеберцового сухожилий, капсула сустава рассекалась продольно над местом остановки задней большеберцовой мышцы до уровня головки таранной кости и шейки таранной кости. Капсула сустава, надкостница и ограничитель заднего сухожилия большеберцовой кости отслаивались от бугорка навикулярной кости, что позволяло непосредственно визуализировать свойства сухожилия и определить степень удаления тканей в зависимости от степени кальцификации. Медиальный бугорок плюсневой кости и паравальвулярная кость удаляются с помощью остеотомии. Капсула сустава, надкостница и задний сухожильный упор большеберцовой кости смещаются вперед при ротации стопы и подшиваются к обнаженной костной ткани плюсневой кости и прилегающим мягким тканям, где заднее сухожилие большеберцовой кости имеет легкую степень натяжения. Переднее большеберцовое сухожилие рассекали по центру от места окончания, обхватывали пупочной лентой с физраствором, продвигали максимально проксимально, освобождали медиальную половину, переводили глубже в заднее большеберцовое сухожилие и сшивали в положении ротации стопы. Оставшееся рассеченное переднее большеберцовое сухожилие подготавливалось и подшивалось к заднему большеберцовому сухожилию. Затем рана закрывалась послойно. В течение 6 недель после операции использовалась невесомая повязка. После этого в течение 2-4 недель носят компрессионный чулок и голеностопный бандаж с частичной нагрузкой, в это время можно проводить физиотерапию, включающую тренировку мышц, тренировку подвижности суставов, низковольтную электростимуляцию и гидромассажные ванны, а при необходимости оперативного вмешательства — дополнительные процедуры, такие как чрескожное удлинение ахиллова сухожилия и сращение таранного сустава. Удлинение ахиллова сухожилия показано пациентам с косолапой деформацией стопы. Сращение субтазального сустава применяется в основном у пациентов с гибким плоскостопием с гиперротацией субтазального сустава. Результаты: статистическая характеристика данного исследования представлена в табл. 6. 39 пациентам со средним возрастом 32,3 года (5-70 лет) было проведено хирургическое лечение 28 правых стоп, 22 левых стоп, 11 пациентам было проведено двуногое лечение, 18 педиатрических пациентов и 21 взрослый. Средняя продолжительность наблюдения после операции составила 4,6 года (2-8 лет). При использовании мануального тестирования мышечной силы пациенты не отмечали снижения силы передней большеберцовой мышцы по сравнению с контралатеральной стороной, а также отмечали уменьшение дооперационных симптомов боли в икрах и стопах, слабости и усталости. Наши критерии оценки послеоперационной функции были основаны на более ранних исследованиях Prichasuk и Sinphurmsuksukul — сравнении послеоперационного уровня боли, подвижности и удобства ношения обуви. Клинические исходы оценивались для каждой стопы, подвергшейся операции: 48 стоп были отличными, 2 — удовлетворительными, неблагоприятных исходов не было. Пациенты с отличными результатами не испытывали значительных болевых ощущений по визуальной оценке боли, не пользовались индивидуальной обувью, не нуждались в поддержке и не использовали костыли, могли заниматься повседневной деятельностью без ограничений. Осложнения возникли в 3 случаях, дегисценция раны — в 2, поломка внутреннего фиксатора — в 1. Как уже отмечалось, после пересадки сухожилия передней большеберцовой мышцы не наблюдалось значительного регресса. Дети до 18 лет восстанавливались быстрее, чем взрослые: в среднем 3,7 месяца они могли свободно заниматься повседневной деятельностью, используя обувь на полке. В отличие от них взрослым потребовалось в среднем 5,7 месяца для достижения того же уровня. Кроме того, у пациентов, получавших послеоперационную физиотерапию, период восстановления был значительно длиннее. Ожирение не оказало существенного влияния на течение послеоперационного заживления костей (P=0,5). Множественный регрессионный анализ не выявил статистически значимого влияния дополнительного хирургического вмешательства на исход. ОБСУЖДЕНИЕ: С анатомической точки зрения положение симптомной плоской экзостозной стопы располагается латеральнее линии действия силы нижней конечности, что обусловлено в основном внутренними костными структурными аномалиями и мышечным дисбалансом. Внутренние костно-суставные структурные аномалии (описанные в нашей работе) обусловлены недостаточностью заднего большеберцового сухожилия и прогрессивно усугубляются патологией гастрокнемиуса или камбаловидно-гастрокнемиуса. Поэтому восстановление этой силы, усиливающей медиальный продольный свод, может способствовать улучшению функции стопы и замедлению прогрессирования деформации плоскостопия. У взрослых или детей с большей подвижностью субтазального сустава может быть добавлено сращение субтазального сустава, что поможет уменьшить силу медиальной колонны переднего отдела при ротации. Восстановление относительной последовательности таранной кости по отношению к пятке. У детей при определении взаимоотношений между таранной костью и пяткой учитывается исправленное положение костей, а также адаптивность вовлеченных суставных поверхностей. В ранней литературе для фиксации сухожилия или операции переноса сухожилия стремились использовать сухожилие flexor digitorum longus, при этом целью процедуры было восстановление функции заднего большеберцового сухожилия. Это объясняется тем, что они относятся к одной и той же группе мышц, иннервируемых шейным нервом. У молодых пациентов с гибким плоскостопием, не утративших функцию, в качестве компонента реконструктивной операции используется отдельная пересадка сухожилия, например, переднего большеберцового сухожилия. Дополнительные клинические обзоры показали, что пересадка сухожилий в сочетании с костно-пластической операцией приводила к значительному увеличению клинического улучшения. В данном исследовании показано, что модифицированная процедура Kidner-Cobb является хорошим вариантом для пациентов с симптоматическим плоскостопием, обусловленным паравальвулярной и навикулярной гипертрофией и дисфункцией заднего большеберцового сухожилия 2-й стадии по Мюллеру (без учета возраста, пола, истории болезни и веса). На каждом послеоперационном контроле не было отмечено рецидива болезненной деформации плоскостопия, несмотря на небольшое, не поддающееся визуальному измерению снижение продольного свода стопы в течение нескольких лет, пациенты отмечали уменьшение боли и улучшение функции при физической нагрузке, что способствовало улучшению повседневной деятельности. Отсутствие измерения высоты продольного свода и рентгенограмм в положении с отягощением делают это исследование менее качественным. К другим аналогичным недостаткам можно отнести отсутствие анализа чувствительности кожи. В заключение следует отметить, что модифицированная процедура Kidner-Cobb является хорошим вариантом для пациентов с гибким плоскостопием 2-й стадии, которым требуется коррекция пронации переднего отдела стопы. В зависимости от состояния пациента могут быть использованы и другие дополнительные процедуры. Классификация Мюллера недостаточности заднего большеберцового сухожилия Стадия 1: бессимптомная: наличие основных биомеханических нарушений Стадия 2: симптоматическая: тендинит и прогрессирующие проявления плоскостопия Стадия 3: разрыв (функциональный разрыв): ухудшение симптомов, с возможностью восстановления при реконструкции Стадия 4: терминальная: быстрое ухудшение вышеперечисленных симптомов, с серьезными ограничениями подвижности.