Точки давления и локализация пяти типов боли в пятке: ① атрофия пяточной подушечки ② плантарный фасциит ③ синдром Бакстера ④ компрессионный перелом пятки ⑤ синдром голеностопного сустава Плантарный фасциит 1. Причины: плантарная фасция начинается в медиальной части основания пятки и разделяется на пять пучков с дистальными фалангами, эти волокна тесно связаны с окружающей дермой, поперечными метатарзальными связками и сухожилиями сгибателей. В частности, в первом плюснефаланговом суставе при дорсифлексии увеличивается натяжение плантарной фасции и продольного свода стопы. Неэластичность самой подошвенной фасции позволяет удлинить ее лишь на 4%. Заболевание часто вызывается повторяющимися незначительными травмами и чрезмерным напряжением. В последнее время считается, что это невоспалительная реакция, и ее правильнее называть «дегенерацией плантарной фасции». Уменьшение сгибания лодыжки из-за напряжения ахиллова сухожилия или мышцы gastrocnemius также связано с развитием плантарного фасциита. Ожирение, чрезмерная нагрузка на ноги и другие независимые факторы риска включают: возраст, неудобство обуви, перетренированность и снижение подвижности субтазального сустава. Высокие своды и плоскостопие также вносят важный вклад в развитие плантарного фасциита. Патология: В редких случаях отмечается муцинозная дегенерация коллагеновых волокон, гипертрофия и кальцификация сосудистых фибробластов, а также инфильтрация воспалительными микропакетами, такими как полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. 3. Клинические проявления: Пациенты часто ощущают приступ боли, который более выражен утром или после первого шага после длительного периода отдыха, боль ослабевает после нескольких шагов ходьбы, но вновь усиливается по мере увеличения времени ходьбы или стояния. Боль острая, не иррадиирующая. 4. физикальное обследование: локализованная давящая боль в основном проявляется вокруг пяточного бугра и прощупывается вдоль фасции, больше при напряжении плантарной фасции (рис. 2), например, при дорсифлексии лодыжки. Чрезмерная дорсифлексия первого пальца может привести к чрезмерному растяжению подошвенной фасции, вызывая боль. Палец показывает напряженную подошвенную фасцию. 5. Диагноз: Обычная рентгенограмма стопы под нагрузкой необходима для выявления костных шпор и кальцификатов, однако вскрытие показывает, что шпоры сосредоточены в начале сгибателей пальцев стопы, а не в болезненной подошвенной фасции. 6. лечение: во всех случаях нехирургическое лечение, покой, функциональная терапия, упражнения на саморастяжение, пяточные подушечки, ортопедические приспособления, лед, НПВС, снижение веса. Не рекомендуется ходить босиком, использовать неподходящие подушечки для стопы и т.п. Обувь, восстанавливающая свод стопы, помогает уменьшить дорсифлексию первого плюснефалангового сустава и способствует снижению максимального напряжения плантарной фасции. через 8 недель эффект растяжения плантарной фасции лучше по сравнению с эффектом растяжения ахиллова сухожилия. Однако результаты при 2-летнем наблюдении были средними. Другие методы лечения включают: ночную иммобилизацию, прием лекарств по рецепту, ортопедические приспособления и иммобилизацию. Из них иммобилизация служит для профилактики и коррекции положения подошвенной фасции по отношению к гастрокнемиальной мышце. и применение корректирующих приспособлений. Лишь в небольшом проценте случаев требуется применение местных инъекционных препаратов и экстракорпорального ультразвукового лечения. Местные инъекции стероидов доказали свою эффективность в краткосрочной, но не в долгосрочной перспективе. Побочными эффектами также являются: разрыв подошвенной фасции, а не просто отдельное осложнение. К ним также относятся: напряжение свода, латеральное и дорсальное напряжение средней части стопы, дисфункция латерального подошвенного нерва, стрессовые переломы, деформация молоткообразного пальца. К ним также относятся: локальная атрофия кожи и жира, локальное покраснение, повреждение окружающих кровеносных сосудов и нервов. Это приводит к гипергликемии, повреждению сухожилий, инфекции и гиперемии лица. ESWT: использование звуковых волн для устранения воспалительной реакции теоретически может привести к неоваскуляризации и восстановлению. Однако нет убедительных доказательств того, что этот метод работает значительно лучше, чем плацебо. Терапия электромагнитным полем импульсного излучения, терапия ботулотоксином типа А и PRP-терапия не эффективны. Хирургическое лечение: ограничивается фасциотомией, а не удалением костных шпор. Эндоскопия приобрела растущий интерес в последние несколько десятилетий благодаря короткому времени восстановления и эффективности до 76%. Для пациентов с атрофией гастрокнемиуса может быть использован релиз гастрокнемиуса, при этом облегчение боли наблюдается у 81% пациентов. Профилактика и реабилитация включают: 1. освобождение фасции и мышцы 2. растяжение фасции и мышцы 3. укрепление мышечной силы 4. упражнения для нервно-мышечного контроля. Атрофия пяточной подушечки 1. Причина: Пяточная подушечка — это богатая жиром ткань под пяточной костью. Заболевание возникает в возрасте старше 50 лет, из-за потери воды, коллагена и эластичности, что приводит к атрофии пяточной подушечки. 2, клинические проявления: боль в основном глубокая, нерадиоактивная и сосредоточена в центральной несущей нагрузку области пяточного узла. Ее легко ошибочно диагностировать как плантарный фасциит, она легко провоцируется хождением босиком или по твердой поверхности, и облегчается при уменьшении ходьбы. Существует тенденция к появлению боли при надавливании на подошвенный аспект пяточного бугра, что коррелирует со степенью отека. Боль обычно не связана с подвижностью лодыжек и пальцев ног или компрессией узлов. 3. Диагностика: Боковые рентгенограммы пятки могут быть использованы для измерения толщины пяточной подушечки, а МРТ не требуется, но она может показать отек и атрофию пяточной подушечки. Боковой снимок пятки: AB — уровень кожи, CD — уровень пяточного узла, EF — линия между ними, ее длина отражает толщину пяточной подушечки. 4. Лечение: НПВС, подходящая обувь, специальные ортопедические скобы, силиконовые чашки. Поскольку заболевание в основном вызвано механическими причинами, эффективным методом является снижение компрессии и уменьшение нагрузки. Следует избегать местных инъекций кортикостероидов, так как в долгосрочной перспективе они вызывают дальнейшую атрофию. Хирургические методы также не рекомендуются, и не существует эффективного способа их утилизации или замены на новые пяточные подушечки. Вместо этого возможны другие осложнения, такие как некроз кожи. Синдром ущемления нерва Бакстера 1. Причина: Первая ветвь латерального подошвенного нерва, единственный нерв, расположенный под бурситом и дорсифлексорами пальцев стопы, находясь на квадратной мышце. Это единственная ветвь латерального подошвенного нерва, которая расположена под квадратной мышцей и дорсифлексорами пальцев стопы, аддуктором pollicis brevis, а также под кожей латерального подошвенного нерва, надкостницей пятки и чувствительностью вдоль подошвенной связки. Зоны, подверженные пережатию 2. Нерв проходит над медиальным пяточным бугром. Две точки, где нерв Бакстера подвержен пережатию: 1, между аддуктором бурсита, дорсифлексором пальцев стопы и подошвенной квадратной мышцей. 2, когда нерв проходит вокруг медиального пяточного бугра спереди Клиническая картина: боль чаще всего локализуется на 4-5 см кпереди от пятки или дистальнее пяточного бугра и в основном носит накаленный характер, иррадиируя по латеральному подошвенному краю стопы. Часто ассоциируется с плантарным фасциитом. Физикальное обследование включает атрофию вялой мышцы gastrocnemius и силовые линии на тыле стопы. Симптомы могут усугубляться вальгусной деформацией заднего отдела стопы из-за недостаточной прочности заднего большеберцового сухожилия и вальгусной деформацией подковообразной стопы. Латеральное плантарное давление наиболее высоко при плантарном сгибании и ротации стопы вперед. Это может быть вызвано болью при перкуссии. Латеральная плантарная чувствительность снижается при хроническом заболевании. Нейрофизиограммы могут быть использованы для диагностики наличия пережатия нерва в месте стеноза. Лечение: На ранних стадиях: покой, лед, НПВС, ортопедическое лечение аномальных силовых линий на тыле стопы и местная физиотерапия. Если консервативное лечение не помогает и симптомы сохраняются в течение 3 месяцев, может быть рассмотрена возможность хирургической декомпрессии. Это включает в себя: освобождение глубокой и поверхностной фасции бурсит-ной мышцы, покрывающей поверхность нерва. Существуют противоречивые мнения о том, нужно ли удалять переднюю пяточную кость. Однако при открытой операции процент удовлетворенности высок — 89% пациентов. Компрессионные переломы пятки 1. Причины: Компрессионные переломы пятки, самой большой предплюсневой кости в организме, встречаются редко и возникают только после плюсневых костей. Он встречается у спортсменов, военнослужащих и пожилых людей с остеопорозом. Часто возникает из-за повторяющихся перегрузок и несоответствия резорбции кости и остеогенеза. Компрессионный перелом пятки: показан стрелкой на боковом виде пятки 2. Она усиливается при активности и ношении тяжестей и не уменьшается в покое. Имеется давящая боль вдоль латерального края пяточной кости, а тест на раздавливание пяточной кости положительный. Диагностика: На боковых рентгенограммах пятки можно увидеть разрушение пяточных трабекул через 2-8 недель после начала симптомов, хотя на ранних стадиях заболевания эти снимки часто считаются нормальными. Склеротическая линия кости, перпендикулярная нормальным трабекулам, свидетельствует о заживлении компрессионного перелома. Если боль сохраняется, а на простых рентгенограммах нет никаких признаков, для постановки диагноза может быть полезна МРТ или сканирование костей. 4. лечение: включает агрессивное лечение с иммобилизацией короткой ноги в гипсе на 4-8 недель. Оно также включает в себя прием ВД и исследование плотности костной ткани. После иммобилизации можно возобновить нормальную деятельность. Прогноз хороший, и хирургическое вмешательство требуется редко. Сильное смещение и аномальные силовые линии встречаются редко, и вероятность незаживления мала. СИНДРОМ КАНАЛА ЛОКОТНИКА 1. Причина: Симптом сдавления сосудисто-нервного пучка заднего большеберцового нерва в канале лодыжки. Этот синдром встречается относительно редко и легко гипердиагностируется. Плоскостопие чаще всего вызывает синдром голеностопного канала из-за тенденции к сдавливанию нерва при вальгусной деформации заднего отдела стопы и абдукции переднего отдела стопы. Другие причины включают: переломы, сужение пространства канала лодыжки и теносиновит. Системные воспалительные артропатии, сахарный диабет, ревматоидный артрит и т.д. 2. Клиническая картина и физикальное обследование: Субъективные ощущения пациента нечеткие, их трудно локализовать, но боль и онемение возникают преимущественно в голеностопном суставе и внутренней задней поверхности пятки, иррадиируя в основном в подошву стопы. Боль усиливается при длительном стоянии и активности. Сенсорное притупление мешает сну. Боль и онемение особенно выражены при значительном ущемлении, что приводит к снижению мышечной силы, сначала в абдукторах пальцев стопы, а затем в абдукторах мизинца. Синдром TINEL вдоль канала лодыжки и необратимая гипералгезия вдоль распределения большеберцового нерва являются наиболее важными симптомами. Другие методы стимуляции, такие как дорсифлексия и растяжение большеберцового нерва, также склонны вызывать поражение. 3. диагностика: МРТ важна для диагностики анатомических аномалий канала лодыжки и компрессии большеберцового нерва из-за занятости. Скорость нервной проводимости и электромиография помогают подтвердить диагноз. Однако они имеют ложноотрицательный результат. 4. Лечение: Нехирургические методы включают НПВС и иммобилизацию. Пациенты с плоскостопием должны носить специальную ортопедическую обувь. С осторожностью следует применять местные инъекции кортикостероидов, так как существует риск разрыва сухожилия и внутрисосудистой инъекции. Операция показана тем пациентам, у которых нехирургическое лечение оказалось неэффективным и у которых имеется значительное доминирование, включая тщательное удаление опорной ленты сгибателя и, в некоторых случаях, рекомендацию по удалению диафрагмы под приводящей мышцей для полного освобождения медиального подошвенного нерва.