Причины косолапости сложны, виды деформации разнообразны и часто сосуществуют с другими частями тела, существуют сотни хирургических методов лечения. Принятие решений о клиническом лечении подобно этому постоянно меняющемуся миру, поиск неизменной истины среди изменений. В «Совете по обучению» Сюньцзы сказано: «Дерево прямое в веревке, а колесо кривое в правиле». «, «Мэнцзы Ли Лу на» говорит: «Ли Лу яркий, из утраты навыков ребенка, не по правилам, не может быть круглым». Поэтому, чтобы создать правила, овладеть законом, необходимо исходить из конкретной ситуации пациента и правила изменения деформации стопы, классификации подковообразной стопы, чтобы принять решение о лечении и оценить эффективность. 1.Классификация косолапости В зависимости от причины возникновения деформации косолапость можно разделить на: врожденную косолапость; паралитическую косолапость; травматическую косолапость и спастическую косолапость и другие виды. Данная статья посвящена классификации и тактике лечения врожденной, паралитической и спастической косолапости и косолапости. 1.1 Паралитическая подковообразная деформация стопы Подковообразная деформация стопы и косолапость — распространенная деформация, проявляющаяся в виде: опущения стопы, инверсии среднего отдела стопы, инверсии пятки, инверсии. Контрактура ахиллова сухожилия, высокий свод стопы, дорсифлексия пальцев стопы, утяжеление головки плюсневой кости, может сопровождаться супинационной деформацией стопы. Причины заболевания сложны и часто сочетаются с другими деформациями нижних конечностей. Профессор Цинь Сихэ, известный хирург-ортопед, классифицировал их как «подковообразная деформация стопы» и «косолапость»], чтобы облегчить разработку плана хирургического лечения и повысить терапевтическую эффективность. According to the causes of clubfoot and the main parts of the deformity, it is classified into: (1) Achilles tendon contracture clubfoot: there is no obvious deformity of the bones and joints of the foot; (2) high arching of the appendicular bone clubfoot: all of them are combined with contracture of the metatarsal tendon membrane; (3) metatarsal head ptosis clubfoot: the main cause is the ptosis of the first metatarsal head and arching changes of the metatarsal cuneiform joints; (4) composite type of clubfoot: the presence of more than 2 deformities is the most common type of adult; (5) composite type of foot: there are more than 2 deformities and is the most common type in adults; (6) composite type of foot: there are more than 2 deformities, and is the most common type of adult. (5) Косолапость с параличом ахиллова сухожилия: имеется как паралич трехглавой мышцы голени, так и явная деформация стопы. Типы косолапости (Qin’s typing): в зависимости от степени косолапости, деформации и клинических проявлений, а также места давления на стопу, косолапость подразделяется на 4 типа: (1) Косолапость голеностопного сустава: при выполнении контрактуры ахиллова сухожилия, но при этом тарзальные межфаланговые суставы стопы расшатаны, перенос веса осуществлялся в положении инверсии копыта лошади, но при использовании рук для выворачивания стопы может быть исправлена деформация инверсии стопы. В основном она наблюдается у детей и подростков или у лиц с обширным параличом мышц голеностопного сустава и стопы. (2) Подковообразная пронация: контрактура ахиллова сухожилия более выражена, пронационная деформация проявляется в основном в переднем отделе стопы, сопровождается контрактурой сухожильной мембраны плюсневой кости, фиксированная пронация пяточной кости отсутствует. Для переноса веса используется переднелатеральный край стопы. (3) Подковообразная задняя стопа Hallux Valgus: при этом типе парализована задняя большеберцовая мышца, контрактура ахиллова сухожилия и инверсионная деформация выражены слабо, инверсия стопы происходит в пяточной кости без фиксированной инверсии переднего отдела стопы. (4) Подковообразная пронация: вся стопа пронирована, и почти у всех после подросткового возраста наблюдается остеоартрозная деформация стопы. Однако имеются некоторые различия в мышечном балансе, контрактуре мягких тканей на заднемедиальной стороне стопы, а также в типе, степени и характеристиках инверсии стопы: в легких случаях пациенты приземляются на землю наружным краем стопы. В тяжелых случаях только дорсум стопы позволяет ходить по земле, в дорсуме стопы тяжелых частей образуется большая мозоль. 1.2 Врожденная косолапость Врожденная косолапость может быть обнаружена после рождения или деформация появляется постепенно, что связано с врожденными факторами. Существуют различные виды врожденной косолапости, но клинические проявления после рождения имеют общие черты. Для нее характерны опускание и инверсия лодыжек и пяток, а также инверсия среднего отдела стопы и переднего отдела стопы. Существует широкий спектр классификаций, включая рентгенологическую, патологоанатомическую и анатомическую, различающихся степенью тяжести и лечением. Отсутствие широко используемой и единой классификационной системы для оценки дооперационной тяжести деформации и послеоперационного исхода косолапости затрудняет сравнение результатов лечения. Было предложено несколько схем клинической классификации, в том числе схемы Carroll, Goldern и Catterall. Совсем недавно Pirani et al. и Dimeglio et al. предложили еще две схемы классификации, основанные исключительно на физикальном обследовании и не требующие проведения рентгенографических или других специальных исследований. Хотя эти две системы доказали свою надежность, они еще не получили всеобщего признания. Стандартизированная система балльной оценки деформации до лечения и результатов лечения после него помогла бы определить, можно ли более точно оценить и сравнить различные методы лечения. В настоящее время существует три типа деформаций, которые классифицируются в зависимости от клинической картины. 1. 2. 1 Постуральная косолапость: стопа находится в косолапом положении, но она мягкая и легко поддается коррекции до нейтрального, дорсифлексированного или вальгусного положения. Взаимоотношения между костями нормальные, прощупывается щель между медиальной лодыжкой и плюсневой костью. Пятка очевидна, икроножные мышцы нормальны или слегка атрофированы. Дорсифлексионные и вальгусные мышцы могут активно сокращаться. 1. 2. 2. Восстанавливаемая косолапость: деформация более очевидна, при пассивной коррекции не может быть полностью исправлена до нейтрального, дорсифлексионного и вальгусного положения, но она более мягкая. Наблюдается аномальное изменение соотношения костей. Выступающая таранная кость прощупывается на дорсальной поверхности стопы, плюсневая кость смещена медиально, но между медиальным мыщелком и плюсневой костью прощупывается щель, а передняя часть стопы в состоянии покоя находится в положении инверсии примерно 56 градусов. Дорсолатеральные кожные складки и пятка очевидны. Глубоких кожных складок на подошвенной и задней поверхностях стопы нет, икроножные мышцы слабо атрофированы. 1. 2. 3 Ригидная косолапость: деформация очень выражена, передняя часть стопы развернута под углом 90° к голени. Таранная кость явно выступает на дорсальной поверхности стопы под кожей. Надкостница смещена к медиальной стороне головки таранной кости. Между глубоким медиальным аспектом стопы и внутренней лодыжкой нет щели. Костная кость явно выступает в латеральную сторону, а передний отдел стопы находится в положении, обращенном внутрь. Пяточная кость плантарно сгибается и повернута внутрь, а ее задняя часть скрыта вверху между большеберцовыми костями, внешне пятка кажется маленькой, на медиальной стороне и подошве стопы имеются глубокие кожные складки. Кожа стопы тонкая и лишена подкожной жировой клетчатки. Икроножные мышцы заметно атрофированы. 1.3 Спастическая косолапость классифицируется в зависимости от степени мышечного спазма, способности к произвольному контролю, состояния мышц-антагонистов, наличия или отсутствия фиксированной деформации. Спастичность трехглавой мышцы икры может сопровождаться спастичностью других мышц. 1. 3. 1 Деформация с преимущественной спастичностью передней большеберцовой мышцы: пронация переднего отдела стопы, инверсия пятки. В течение всего цикла походки стопа находится в положении подковообразной инверсии с дорсифлексией и наружной ротацией и подкожным выпячиванием переднего большеберцового сухожилия. Это часто сопровождается бурситом и деформацией пальцев стопы, которая является динамической деформацией, сопровождающейся мышечным спазмом. 1. 3. 2 Деформация с преобладанием спастичности задней большеберцовой мышцы: проявляется пронацией переднего отдела стопы, инверсией пяточной кости, положительным тестом на пальцах стопы. Подкожное выпячивание заднего большеберцового сухожилия наблюдается на протяжении всего цикла походки, стопа находится в положении подковообразной инверсии, что является динамической деформацией. Стопа находится в положении подковообразной инверсии, что является динамической деформацией и сопровождается частичным сгибанием колена, положительным клонусом голеностопного сустава и частичной клипированной походкой. 1. 3. 3 Деформация, при которой сосуществует спастичность задней большеберцовой и передней большеберцовой мышц: сухожилия четко приподняты под кожей. Косолапость часто находится в состоянии постоянного спазма. Постоянный мышечный спазм, инверсия переднего отдела стопы, подвывих таранной кости, инверсия пятки, фиксация костной деформации — это подковообразная деформация, положительный клонус голеностопного сустава. Стратегия хирургического лечения деформации косолапости Целью типирования является более эффективное лечение, хорошая разработка и реализация хирургической программы должны обеспечить: отсутствие боли в стопе; возможность использовать подошвенную поверхность стопы для переноса веса; красивую походку и внешний вид; возможность носить обычную обувь; стопа должна иметь эластичность; удовлетворенность пациента и его семьи. Последнее является наиболее важным. 2.1 Стратегия хирургического лечения паралитической деформации косолапости При коррекции деформации косолапости прежде всего необходимо устранить различные факторы, вызывающие и влияющие на развитие деформации косолапости, и выбрать различные хирургические методы в соответствии с различными типами косолапости. Цель коррекции — полное исправление деформации косолапости у детей и подростков, умеренное — у молодых людей, взрослых или тех, у кого сила трехглавой мышцы икры слабее, без ослабления функции ходьбы и болей в голеностопном суставе и суставах стопы после исправления деформации косолапости. 2.1.1 Подковообразная контрактура ахиллова сухожилия: коррекция удлинением ахиллова сухожилия, но у некоторых взрослых пациентов в передней части суставной поверхности таранной кости из-за длительного использования и дегенерации, удлинения ахиллова сухожилия, дегенерации суставной поверхности голеностопных суставов возникает боль, у таких пациентов коррекция удлинением ахиллова сухожилия подковообразной деформации целесообразно контролировать на 40° или менее, у взрослых с тяжелой подковообразной деформацией плюсны коррекция трехсуставным синтезом Ламбринуди. 2.1.2 Подковообразная стопа с высоким тарзальным сводом