Клинические проявления стопы с высоким сводом В зависимости от степени подъема свода и наличия других деформаций стопы, стопы с высоким сводом принято разделять на четыре типа. Простая сводчатая стопа — это в основном фиксированная плантарно-флексионная деформация переднего отдела стопы, при которой первая и пятая плюсневые кости несут равномерную нагрузку. Медиальный и латеральный продольные своды стопы равномерно приподняты, а пятка остается в нейтральном положении или имеется легкая вальгусная деформация. Инверсионный тип стопы с высоким сводом При этом типе наблюдается только плантарно-флексионная деформация первой и второй плюсневых костей, что увеличивает продольный свод стопы. Наружный продольный свод остается нормальным. Пятая плюсневая кость легко поднимается в нейтральное положение без нагрузки, в то время как первая плюсневая кость не может быть пассивно дорсифлексирована в нейтральное положение из-за фиксированной плантарной флексии, а также имеется деформация внутренней ротации на 20-30°. Первоначально задняя часть стопы в основном нормальная. При стоянии и ходьбе давление на головку первой плюсневой кости значительно увеличивается. Чтобы уменьшить давление на головку первой плюсневой кости, пациент стремится принять инверсионную позу для опоры, и в поздней стадии возникает фиксированная инверсионная деформация задней стопы. У пациента когтеобразные пальцы, головка первой плюсневой кости выступает в сторону подошвы стопы, мягкие ткани подошвенной поверхности стопы утолщены, образуется мозоль, появляется боль. 3, пяточный тип ходьбы с высоким сводом стопы Часто встречается при полиомиелите, расширении спинного мозга. В основном вызван параличом трехглавой мышцы икры, характерен тем, что пяточная кость находится в состоянии дорсального разгибания, а передняя часть стопы фиксирована в положении плантарной флексии. 4.Плантарно-флексионный тип стопы с высоким сводом чаще всего является вторичным по отношению к врожденной косолапости после хирургического лечения. Помимо фиксированной плантарно-флексионной деформации переднего отдела стопы, задний отдел стопы и голеностопный сустав также имеют явную плантарно-флексионную деформацию. Клинические проявления каждого типа косолапости не совпадают, но передняя стопа имеет фиксированную плантарно-флексионную деформацию. В начальной стадии заболевания пальцы ног нормальные, с развитием болезни постепенно появляются отклонение пальцев назад, межфаланговые суставы плантарно сгибаются, плюснефаланговые суставы чрезмерно разгибаются, возникает когтеобразная деформация пальцев, а в тяжелых случаях пальцы ног не могут коснуться земли. Из-за дорсифлексионной деформации плюснефаланговых суставов происходит подвывих плюснефаланговых суставов, в результате чего основания проксимальных фаланг давят на дорсальную сторону головок плюсневых костей, что усугубляет плантарно-флексионную деформацию плюсневых костей, приводит к утолщению кожи в месте опоры, образованию мозолей и даже язв. Рентгенологическое исследование должно проводиться в условиях отягощения стопы позитивной боковой рентгенограммой. Дистальная и проксимальная суставные поверхности первой клиновидной кости при нормальной стопе параллельны друг другу, в то время как при высоком своде стопы вследствие плантарно-флексионной деформации переднего отдела стопы, возникающей в основном в первом клиновидно-метатарзальном суставе, выравнивание дистальной и проксимальной суставных поверхностей сходится на стороне плюсневой кости. M′eary измерял угол между медиальной таранной костью и медиальной плюсневой костью первой плюсневой кости, и при нормальном своде эти две линии являются последовательными. Если угол может быть измерен, то дуга повышена. Hibbs измерял угол, образованный срединной поверхностью пяточной кости и срединной поверхностью первой плюсневой кости, и в норме он составляет 150-175°. При деформации стопы с высоким сводом этот угол уменьшается. Кроме того, на ортопантомограммах измеряется угол пяточной шпоры, и угол <20° свидетельствует о наличии пронационной деформации тыла стопы. Дифференциальный диагноз Диагноз "высокий свод стопы" может быть поставлен на основании нарушений походки, увеличения продольного свода с деформацией когтеобразного пальца, а также увеличения угла M′eary и уменьшения угла Hibbs на рентгенограмме. Однако причиной высоких сводов стопы часто являются нервно-мышечные нарушения, и для выявления основного заболевания или возможных факторов необходимо провести дополнительные исследования, например электромиографию, КТ или МРТ черепа или спинного мозга. Определение причины заболевания важно для определения прогноза. Лечение высокого свода стопы Нехирургическое лечение Ранняя легкая форма высокого свода стопы может быть вылечена пассивным растяжением плантарной контрактуры метатарзофаланговой фасции и укорочением плантарных внутренних мышц. Для уменьшения давления на головки плюсневых костей и равномерного распределения веса на головки плюсневых костей внутри обуви подкладывают войлочную подушечку толщиной 1 см, а на заднелатеральную сторону подошвы - 0,3-0,5 см, чтобы уменьшить тенденцию к инверсии заднего отдела стопы при ходьбе. Однако эти меры могут лишь уменьшить симптомы, но не исправить деформацию стопы с высоким сводом и не предотвратить ее усугубление. Если высокий свод стопы мешает ходьбе с отягощением, ношению обуви или прогрессивно усугубляется, необходимо хирургическое лечение. Хирургические методы можно разделить на операции по освобождению мягких тканей и костные операции. Как правило, выбор метода хирургического лечения зависит от возраста пациента, вида и степени выраженности деформации, а также от состояния, в котором находится первичное заболевание. В принципе, в первую очередь выполняются операции на мягких тканях, например, релиз мягких тканей на подошвенной стороне стопы, смещение сухожилия передней большеберцовой мышцы и смещение задней мышцы разгибателя пальцев стопы. Если хирургическое вмешательство на мягких тканях не позволяет исправить деформацию, или если у детей старшего возраста имеется фиксированная деформация стопы с высоким сводом, то может быть выбрана костная ортопедическая операция. Традиционным методом освобождения мягких тканей подошвенной стороны стопы является хирургическое вмешательство. Через продольный разрез по заднему краю медиальной границы стопы обнажаются мягкие ткани подошвенной стороны стопы. Метатарзофаланговая фасция, длинная метатарзофаланговая связка, короткий сгибатель, короткий сгибатель и малый сгибатель отслаиваются от начала пяточной кости и продвигаются к ее дистальному концу. Для полного освобождения рассекаются расходящиеся связки, надрезается капсула плюснефалангового сустава с первой по третью стороны, а волокна заднего сухожилия большеберцовой кости отсекаются у концов плюсневой и клиновидной костей. После операции иммобилизация производится в ортопедических повязках в течение 8 недель. Костные ортопедические процедуры включали открытую остеотомию первой клиновидной кости, дорсальную тарзальную клиновидную и V-образную остеотомии, а также остеотомию пяточной кости с задним смещением. Дорсальная тарзальная V-образная остеотомия имеет больше преимуществ: она не повреждает эпифиз тарзальной кости, поэтому показана детям старше 6 лет. Она не укорачивает стопу и позволяет исправить пронацию переднего отдела стопы и пронационную деформацию. Основные моменты операции: ① делают поперечный или продольный разрез на дорсальной поверхности стопы для обнажения предплюсны за пределами надкостницы; ② проводят V-образную линию остеотомии на вершине свода, которая обычно располагается в центре плюсневой кости, и медиальный отросток от плюсневой кости косо к медиальной коре первой клиновидной кости; ③ после завершения остеотомии оператор отводит переднюю часть стопы дистально и поднимает ее вверх, одновременно надавливая на дистальный отломок остеотомии. При наличии деформации внутренней ротации и аддукции для ее предварительного исправления можно провести наружную ротацию и абдукцию переднего отдела стопы. Затем через медиальный аспект первой плюсневой кости вводится штифт Киршнера, упирающийся в латеральную часть пяточной кости по линии остеотомии. После операции стопа иммобилизована в икроножной повязке в течение 6 недель. После снятия гипса штифт Киршнера был удален, и были сделаны рентгеновские снимки для наблюдения за заживлением остеотомии. Если остеотомия зажила, можно постепенно начинать ходить с отягощением.