Хирургическое лечение первичного рака печени 1. Радикальная гепатэктомия ① Местные требования A одиночный микроскопический рак печени. B одиночный небольшой рак печени. C одиночный растущий наружу большой или гигантский рак печени с гладкой поверхностью, четкими окружающими границами или формированием псевдооболочки, ткань печени разрушена опухолью <30< span="">% (может быть измерена с помощью КТ или МРТ) или хотя печень: ткань разрушена опухолью >30%. 30%, но значительное компенсаторное увеличение свободной от опухоли стороны печени до >50% от общей ткани печени.D Множественные опухоли с <3< span=> опухолевыми узлами, ограниченными сегментом или долей печени. A полная резекция опухоли, видимая невооруженным глазом (включая предоперационное обследование); B минимальное расстояние между краем резекции печени и опухолью более 50px; C отсутствие тромба карциномы в печеночном срезе невооруженным глазом и микроскопически; D неповрежденная оболочка опухоли не ограничена вторым критерием; E для двух опухолевых очагов в печени, если они явно поликлонального происхождения и соответствуют вышеупомянутым критериям; F для полной резекции с легочным метастазом и ограниченных одной стороной. G для пациентов с положительным предоперационным АФП, у которых наблюдается краткосрочный послеоперационный регресс АФП. Авторы подчеркивают особое воплощение техники без опухоли и техники блокирования регионального печеночного кровотока, которая требует определения предоперационного АФП. Авторы подчеркивают специфическое воплощение безопухолевой техники и техники блокирования регионарного печеночного кровотока, которая требует определения линии предварительного разреза без чрезмерного анатомического разделения и рассечения вовлеченной доли (сегмента) печени, контроля ветвей воротной вены (ветвей печеночной артерии) и ветвей печеночной вены вовлеченной доли (сегмента), наложения при необходимости блокирующих лент для контроля гемипеченочного кровотока от передней стенки нижней печеночной вены до промежутка между правой печеночной веной и средней печеночной веной; D минимизации интраоперационного кровотечения и защиты иммунной функции пациента; E использования современных оперативных методов лечения травмы печени, а также вышеупомянутого контролируемого регионарного кровотока. В случае кровотечения при травме для остановки кровотечения или прямого восстановления можно использовать сосудистые швы 5-0, а главные кровеносные сосуды можно разорвать с помощью швов на матрацной подушке. При необходимости травма может быть покрыта большим сальником. Помимо применения лекарственных препаратов, в настоящее время в нашем отделении в основном применяется трансплантация стволовых клеток воротной вены, эффективность которой клинически доказана, и за последние 2 года не было периоперационных смертей. Частота метастазирования в нашем отделении за последние 2 года составляет почти 20% в год, что указывает на важность вышеупомянутых разрешений. 2. паллиативная гепатэктомия ① Показания A3 — 5 множественные опухоли за пределами половины печени, множественная ограниченная резекция; опухоли ограничены 2-3 соседними сегментами печени или в пределах половины печени, визуализация показывает значительное компенсаторное увеличение свободной от опухоли ткани печени до более 50% всей печени. б) расположенные в центральной области печени B): рак, значительное компенсаторное увеличение свободной от опухоли ткани печени до более 50% всей печени. в) хилярная печень с В случае метастазирования в лимфатические узлы, если первичная опухоль печени резектабельна, резекция опухоли должна выполняться с одновременным иссечением лимфатических узлов в подвздошной области. Если лимфатические узлы трудно очистить, можно интраоперационно провести радиочастотную абляцию, СВЧ, замораживание или введение безводного этанола, или после операции провести радиотерапию.D Если окружающие органы (толстая кишка, желудок, диафрагма или правый надпочечник и т.д.) инвазированы, если первичная опухоль печени резектабельна, они должны быть удалены вместе с инвазированными органами. При одиночной метастатической опухоли в отдаленном органе (например, одиночный метастаз в легком) может быть выполнена как резекция первичного рака печени, так и метастазэктомия. ② Терапевтическая ценность Переосмысление концепции паллиативной хирургии. Прежнее неприятие хирургической резекции паллиативного рака печени изменилось. Клинические исследования во многих центрах показали, что операция по уменьшению объема не только не усугубляет распространение гепатоцеллюлярной карциномы. Она также способствует улучшению общего состояния и облегчает следующий этап последовательного и комплексного лечения, что может продлить время выживания пациента до более высокого качества. (iii) Лечение тромбоза желчных протоков или сосудов Когда первичный рак печени сочетается с тромбозом воротной вены, соответствующую хирургическую процедуру следует выбирать в зависимости от конкретной ситуации. Если тромб расположен в главной ветви или стволе воротной вены, то для удаления тромба подходит рассечение ствола воротной вены и одновременно выполняется паллиативная гепатэктомия. Если выполняется гепатэктомия, культя воротной вены может быть вскрыта для удаления ракового эмбола без удаления эмбола через разрез главной воротной вены. Если тромб расположен в ветви воротной вены выше второго уровня, его можно удалить вместе с ветвью воротной вены одновременно с опухолью печени. Если опухоль признана нерезектабельной, интраоперационная химиотерапия с селективной канюляцией печеночной артерии или воротной вены, криотерапия или радиочастотная терапия могут быть назначены после рассечения ствола воротной вены для удаления тромба. В случае комбинированного тромбоза нижней полой вены для удаления тромба может быть выполнена резекция нижней полой вены, а опухоль печени может быть удалена одновременно в условиях блокады кровотока всей печени. Хирургическое лечение первичной гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с холангиокарциномой в основном такое же, как и при комбинированной карциноме воротной вены, т.е. если карцинома расположена в левом печеночном протоке или правом печеночном протоке, общем печеночном протоке или общем желчном протоке, карцинома может быть удалена путем дуктотомии и одновременно может быть выполнена паллиативная гепатэктомия. Если тромб расположен в небольшой ветви печеночного протока выше второго уровня, он может быть удален вместе с ветвью печеночного протока одновременно, без удаления тромба через разрез общего желчного протока. Если опухоль признана нерезектабельной, после вскрытия желчного протока для удаления тромба и установки Т-образной трубки для дренажа можно провести интраоперационную химиотерапию, криотерапию или радиочастотную терапию. 3. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярной карциноме ① Показания Отбор пациентов должен проводиться строго в соответствии с критериями, в настоящее время используются Миланские, Калифорнийские и Питтсбургские критерии. Отечественные стандарты еще не приняты. Вкратце, трансплантация печени при гепатоцеллюлярной карциноме должна выполняться пациентам с минимальной гепатоцеллюлярной карциномой и тяжелым циррозом; сосудистая инвазия или метастазы в лимфатические узлы должны быть указаны в качестве абсолютных противопоказаний; более крупные гепатоцеллюлярные карциномы с лучшими местными условиями могут быть опробованы. ② Современное состояние При хирургическом лечении гепатоцеллюлярной карциномы трансплантация печени может быть дополнена частичной гепатэктомией. Большинство гепатоцеллюлярных карцином при обнаружении потеряли шанс на радикальную резекцию, в основном из-за плохой компенсаторной функции печени, а количество, расположение и распределение опухолей не подходят для частичной гепатэктомии. Трансплантация печени позволяет удалить цирроз, гепатит В, раковые очаги и предраковые состояния вместе взятые. Однако очевидны и недостатки трансплантации печени, такие как нефункциональная пересаженная печень после операции, инфекция, отсутствие донора, длительное время ожидания донора, пожизненное применение иммуносупрессивных препаратов и высокая стоимость лечения. Существует мало данных, сравнивающих преимущества и недостатки трансплантации печени и частичной гепатэктомии при лечении рака печени, как внутри страны, так и за рубежом. Ретроспективный анализ нескольких центров показал, что эти два метода имеют схожие хирургические результаты. Однако результаты менее точны из-за различий в выборе пациентов. Сообщается, что 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет 20-30%, причем наилучшие результаты наблюдаются при фиброзно-ламеллярной гепатоцеллюлярной карциноме, микроскопической гепатоцеллюлярной карциноме и даже небольших внутрипеченочных карциномах (оппортунистические опухоли, инциденталомы), обнаруженных только после тотальной резекции печени. Поскольку эти два метода лечения имеют разные показания, трудно вынести более научное суждение в рамках проспективного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). (iii) Использование живой трансплантации печени (LDLT) Живая трансплантация печени (LDLT) в определенной степени расширила пул доноров, но ее ценность в лечении рака печени нуждается в дальнейшей демонстрации, помимо рисков, связанных с самой процедурой как для донора, так и для реципиента. Превосходство LDLT было отмечено при ранней стадии рака печени, когда время ожидания донора трупной печени составляет более 7 месяцев. В настоящее время два вопроса требуют особого внимания при проведении ЛДЛТ при ГЦК: показания к операции, которые, по мнению большинства авторов, должны быть такими же, как и при трансплантации трупной печени; и сроки, поскольку расширение донорских источников может сократить время ожидания донора, что приведет к тому, что некоторые кандидаты на полную трансплантацию печени будут переведены на ЛДЛТ. Из-за отсутствия однозначной эффективности ЛДЛТ при раке печени, отсутствия сравнения с другими методами лечения, такими как частичная гепатэктомия, трансплантация всей печени и минимально инвазивное лечение, а также злокачественной биологии рака печени, такой как мультицентричность и ранняя внутрисосудистая инвазия, ЛДЛТ следует применять с большой осторожностью, чтобы предотвратить ранний рецидив и метастазирование рака печени после ЛДЛТ. 4. Лапароскопическая гепатэктомия Лапароскопическая гепатэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме еще не получила широкого распространения в Китае. В основном это связано с тем, что печень богата кровоснабжением, поэтому при лапароскопии трудно перекрыть кровоток в воротах печени, а кровотечение трудно контролировать; границу между раком и нормальной тканью печени нелегко оценить, что увеличивает вероятность остаточной раковой ткани на краю разреза и повышает частоту метастазирования и рецидивов рака печени. В настоящее время большинство опухолевых очагов, где была выполнена лапароскопическая гепатэктомия, расположены на поверхности печени в сегментах II, III, IV, V и VI. Опухоли, расположенные на диафрагмальной и глубокой поверхности сегментов I, II и VIII печени, прилегающие к венечной ямке и основным ветвям печеночных вен, как правило, не лечатся с помощью лапароскопической гепатэктомии. Ручная лапароскопическая резекция гепатоцеллюлярной карциномы может решить такие проблемы, как трудности с блокированием печеночного портала. Она имеет такие преимущества, как хороший гемостаз и полная резекция краев опухоли, что способствует дальнейшему развитию применения лапароскопии в гепатэктомии при гепатоцеллюлярной карциноме. 5. Хирургическое лечение первичной гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с портальной гипертензией (1) для пациентов с явной спленомегалией и гиперспленизмом (WBC ниже 3×109/L, тромбоциты ниже 50×109/L), спленэктомия может быть выполнена в то же время; (2) для пациентов с явными варикозными расширениями пищеводно-желудочного перехода, особенно для тех, кто пережил кровотечение из-за разрыва варикозного расширения пищеводно-желудочного перехода, перипанкреатическое рассечение сосудов может быть рассмотрено в то же время, и для тех, у кого тяжелая форма. Для пациентов с тяжелыми поражениями слизистой оболочки желудка следует выполнить спленоренальное шунтирование или другие виды селективного портального шунтирования, если позволяет интраоперационное состояние пациента. 6. восстановительная хирургия при первичной гепатоцеллюлярной карциноме ① Перевязка печеночной артерии, окно для химиотерапии и окно для химиотерапии портальной вены. Теоретически, технология визуализации в настоящее время достаточно развита, и вопрос о неадекватной предоперационной оценке не стоит. Однако клинически это не совсем так, и при неравномерном развитии медицины в разных частях мира эта процедура все еще имеет определенную клиническую ценность. Если опухоль большая и ограничена определенной долей (сегментом), может быть добавлена перевязка воротной вены этой доли (сегмента) для облегчения компенсаторной гипертрофии здоровой стороны печени, что может создать возможность для операции II этапа. ② Хирургическое лечение разрыва узлов гепатоцеллюлярной карциномы Резекция разрыва узлов карциномы является наиболее эффективным методом гемостаза, за которым следует перевязка печеночной артерии с тампонадой для остановки кровотечения. Следует уделить внимание всесторонней оценке, чтобы убедиться, что пациент получит пользу от процедуры. (iii) Повторная операция II стадии Очень немногим пациентам после вмешательства, радиочастотной терапии или пациентам со значительной компенсаторной гипертрофией на здоровой стороне после сосудистого лечения пораженной стороны и значительным уменьшением опухоли может быть предложена возможность проведения операции II стадии, и им не следует терять времени на операцию, результаты которой превосходят другие методы лечения. В последние годы были достигнуты значительные успехи в исследовании рака печени, однако общая 5-летняя выживаемость при раке печени по-прежнему составляет менее 5%, а частота рецидивов метастазов через 1 год после радикальной резекции достигает 35%. Высокая частота ранних рецидивов после операции по поводу рака печени стала важнейшим препятствием для улучшения результатов лечения рака печени. Рецидивом гепатоцеллюлярной карциномы обычно называют рецидив, вызванный внутрипеченочным метастазированием клеток гепатоцеллюлярной карциномы через портальную систему. Неполная хирургическая резекция рака печени, приводящая к образованию остаточных раковых клеток, а также мультицентрическая природа рака печени и мультифокальное происхождение поражений, которые уже находились в предраковой стадии на момент первоначальной операции, и одновременное или асинхронное повторное возникновение опухолей после операции не являются истинными рецидивами. Рецидив гепатоцеллюлярной карциномы является сложной темой исследования, включающей множество факторов, таких как генетические и другие биологические характеристики самой опухоли, рост и расположение опухоли, наличие сопутствующего гепатита и склероза печени, иммунная функция конкретного пациента, хирургический подход, размер травмы, периоперационное ведение и послеоперационное лечение. В настоящее время реоперационная резекция является предпочтительным методом лечения рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциномы. Последние исследования в области послеоперационного рецидивирующего метастазирования рака печени, безусловно, приведут к значительным изменениям в развитии хирургии рака печени в 21 веке. Non-surgical treatment of primary liver cancer 1. Interventional treatment ① Tumours are multiple and scattered in the left and right halves of the liver: ② Tumours are large, but the tumour-free side of the liver has not experienced compensatory enlargement and the volume is less than 50% of the whole liver; ③ There is no cancer thrombus in the portal vein of the healthy side of the liver or there is a cancer thrombus, but there is still blood flow through the portal branch; ④ There is no cancer thrombus in the intrahepatic bile duct and extrahepatic bile duct; ⑤ Tumours recur after hepatectomy and it is inappropriate or the patient is not willing to undergo surgery again (6) В принципе, предоперационное вмешательство не требуется при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме; (7) Случаи радикальной резекции могут лечиться с вмешательством по мере необходимости. (2) менее 3 внутрипеченочных поражений, каждое из которых не превышает 3,0; (3) рак желудочно-кишечного тракта, рак молочной железы, рак легких и т.д., когда первичные внепеченочные поражения были удалены, а метастазы менее 5,0 в диаметре и менее 3 в количестве; (4) отсутствие показаний к хирургическому вмешательству, таких как (5) пациенты пожилые и немощные или с недостаточностью других органов, которые отказываются от операции или откладывают ее; (5) пациенты с комбинированным циррозом печени, с функцией печени по Чайлду степени А или В, пилорусом — без массивного асцита. Хирургическая резекция гепатоцеллюлярной карциномы в настоящее время хорошо отработана, однако биология гепатоцеллюлярной карциномы с высокой частотой рецидивов и метастазирования остается узким местом, препятствующим дальнейшему улучшению прогноза резекции гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров, а общая 5-летняя выживаемость при гепатоцеллюлярной карциноме остается низкой. Для небольших гепатоцеллюлярных карцином, особенно с тяжелым циррозом или расположенных в илеарной области вблизи крупных кровеносных сосудов, РЧА является наиболее популярным нехирургическим методом лечения с точки зрения выживаемости, частоты рецидивов, простоты операции и осложнений. В настоящее время хирургическая резекция небольшой гепатоцеллюлярной карциномы сталкивается с проблемой минимально инвазивного лечения опухолей с широкими показаниями и небольшим количеством противопоказаний, особенно метод РЧА. Можно прогнозировать, что малоинвазивное лечение будет играть все более важную роль в лечении гепатоцеллюлярной карциномы. 3.Другие интерстициальные методы лечения ① Интратуморальное введение безводного этанола, которое подходит для одиночной опухоли или нескольких узловых опухолей, но не более 5 раковых очагов; рак печени, недавно рецидивировавший после резекции печени, который не подходит или пациент не хочет подвергаться еще одной резекции печени; ②Криотерапия, микроволновая терапия, лазер и другие методы лечения: показания те же, что и выше. Основным направлением радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы является трехмерная конформная радиотерапия, которая не может сочетать вероятность контроля опухоли (TCP) и вероятность осложнений со стороны нормальных тканей (NTCP). Она может безопасно увеличить дозу облучения в целевой области до 90 Гр, и данные показывают, что трехмерная конформная радиотерапия может улучшить медиану выживаемости пациентов с раком печени, которые не подходят для хирургического или интервенционного лечения. 5. Химиотерапия первичного рака печени Обычно используемые химиотерапевтические препараты для лечения рака печени включают: флуороурацил и его производные, небезопасные циклические препараты адриамицин, эпиамицин и пириметамин, препараты платины цисплатин и карбоплатин, митомицин и гидроксикамптотецин. Новые препараты, которые стали использоваться в клинике в последние годы, включают паклитаксел, топотекан, дисульфат платины и гемцитабин. В настоящее время химиотерапия, как правило, находится на стадии исследования, и необходимо найти более эффективные препараты и более разумные протоколы комбинированного лечения и пути введения лекарств, чтобы лучше защитить функцию печени и подавить множественную лекарственную устойчивость опухолей. 6. китайская и западная медицина и лечение китайскими травами Китайская медицина и лечение китайскими травами первичного рака печени занимает определенное место в лечении рака печени, и широкая общественность всегда восхищалась китайской медициной и лечением китайскими травами, и почти весь процесс лечения включает китайскую медицину и лечение китайскими травами. По мнению автора, целью ТКМ и траволечения в лечении рака печени является, во-первых, защита печени и улучшение общего состояния для коррекции иммунной функции; во-вторых, это противоопухолевое лечение, а в последние годы в клинической практике действительно наблюдается его противоопухолевый эффект. Биологическая терапия первичного рака печени Биологическая терапия рака печени — это новый метод лечения, основанный на современной иммунологии и молекулярной биологии, использующий биологические макромолекулы, гены и другие природные или химически синтезированные препараты для лечения и профилактики опухолей путем регулирования собственного механизма иммунной защиты организма. Основные методы включают генную терапию, иммунотерапию, таргетную терапию и так далее. В настоящее время горячими точками исследования генной терапии рака печени являются: ген эндостатина среди онкогенов, каспаза-3, TRAIL и сурвивин среди генов апоптоза, а также интерферон, интерлейкин и TNF среди генов повышения иммунитета. Горячей точкой в иммунотерапии являются исследования вакцин против рака печени, которые в настоящее время в основном включают введение цитокинов, введение генов, связанных с раком печени, и вакцин из дендритных клеток. В области целенаправленной терапии недавно сообщалось об использовании перорального препарата Bifidobacterium longum в качестве таргетного средства и применении эндостатина для эффективного лечения рака печени. В последнее время был достигнут определенный прогресс в биологическом лечении рака печени, но необходимы дальнейшие исследования и оптимизация.