Скольжение позвонков — это подвывих одного позвонка относительно другого соседнего позвонка. Дегенеративное поясничное скольжение (ДС) является приобретенным и часто способствует развитию спинального стеноза. Клиницисты должны хорошо понимать все варианты лечения, чтобы найти баланс между стоимостью и эффективностью лечения каждого пациента. Хирургия Хирургическое вмешательство необходимо рассматривать для пациентов с выраженными симптомами и для тех, у кого консервативное лечение не дает результатов. Наилучшими кандидатами на операцию являются пациенты с радикулярными болями или нейрогенной хромотой, поскольку они часто не могут долго стоять или ходить на большие расстояния. Пациенты с дисфункцией прямой кишки или мочевого пузыря или прогрессирующей потерей функции требуют более срочного хирургического вмешательства. У большинства пациентов после операции наступает удовлетворительный исход: по данным одного из исследований, показатель удовлетворенности составил 86,6%. Хотя за последнее десятилетие количество хирургических методов лечения ДС увеличилось, ламинэктомия с медиальной частичной синовэктомией и декомпрессией в сочетании с инструментальным соединением остается стандартом, и все другие новые подходы необходимо сравнивать. Декомпрессия без сращения Основной операцией в хирургии ДС является декомпрессия спинального стеноза. Наиболее распространенным методом декомпрессии является ламинэктомия, позволяющая непосредственно декомпрессировать центральный канал, латеральные впадины и невральные отверстия. Ламинэктомия также является альтернативным методом декомпрессии, когда дуга скрыта. В 1994 г. Mardjetko et al. опубликовали метаанализ, объединивший 11 исследований, в котором показали, что 69% пациентов, перенесших только декомпрессию, имели удовлетворительный результат. Аналогичные результаты были получены в двух последующих публикациях Epstein и Kristof et al., которые выполняли только декомпрессию у пожилых пациентов с удовлетворительными послеоперационными исходами в 82% и 73,5% соответственно, без наличия динамической нестабильности на боковых рентгенограммах. Несмотря на то, что декомпрессивное сращение в настоящее время стало наиболее распространенным хирургическим вмешательством при лечении ДС, в ряде исследований вновь уделяется внимание только декомпрессии у отдельных пациентов. Сторонники только декомпрессии утверждают, что пожилые пациенты со стабильной ДС лучше поддаются лечению с помощью этого подхода из-за меньшей частоты симптомов и летальности. Декомпрессия плюс неинструментированное сращение Большинство современных пациентов с ДС лечатся с помощью невральной декомпрессии и поясничного сращения. Herkowitz и Kurz 1991 г. в эпохальном проспективном рандомизированном исследовании 50 пациентов обнаружили, что ламинэктомия плюс сращение превосходят по эффективности одну ламинэктомию. У пациентов с ламинэктомией плюс фиксация сустава была значительно ниже частота послеоперационных болей в пояснице (p<0,01) и выше общий уровень клинической удовлетворенности (p=0,0001), чем у пациентов с одной ламинэктомией. Безинструментальное заднее заднелатеральное сращение (plf) с использованием аутогенного костного трансплантата подвздошной кости при среднем наблюдении в течение 3 лет показало значительный псевдоартроз в 36% случаев сращения, но не оказало влияния на клинические исходы во временном интервале данного исследования. В обновленной серии ретроспективных исследований Martin et al. также продемонстрировали преимущества безинструментального синтеза при лечении ДС. Fischgrund et al. в классическом исследовании разделили 76 пациентов с ДС на две группы - с инструментальной и неинструментальной унисегментальной декомпрессией и синтезом, и при минимальном 2-летнем наблюдении обнаружили, что частота синтеза была выше в группе с инструментальным синтезом (82% в обеих группах и 45%), но при этом не было получено результатов. 45%), однако статистически значимой разницы в клинических исходах между двумя группами не было. Дальнейшее исследование было проведено на 47 таких пациентах (средний срок наблюдения 7 лет и 8 месяцев), и у пациентов, которым было выполнено надежное сращение, клинические исходы были значительно лучше, чем у пациентов с псевдоартрозом (p=0,01). Авторы пришли к выводу, что успешное сращение благоприятно сказывается на клинических исходах при длительном наблюдении и что инструментальное сращение следует рассматривать у пациентов с риском развития псевдоартроза. Не существует долгосрочных высококачественных исследований, посвященных связи между устройствами фиксации и улучшением клинических исходов у пациентов. Однако имеется достаточно данных, позволяющих предположить, что использование фиксированных инструментов улучшает показатели сращения, что делает инструментальное сращение современным стандартом лечения. Дегенеративный спондилолистез поясничного отдела позвоночника и перспективы SPORT Исследование клинических исходов заболеваний позвоночника (SPORT) - это проспективное многоцентровое исследование, в котором пациенты с симптоматическим ДС, подвергшиеся хирургическому и нехирургическому лечению, были разделены на рандомизированную и наблюдательную когорты для сравнительного изучения. В рандомизированную когорту вошли 304 пациента, а в когорту наблюдения - 303. Это самое крупное исследование ДС на сегодняшний день, и будущие исследования должны оцениваться с учетом этого. Операция представляла собой заднюю ламинэктомию и декомпрессию с односегментным сращением или без него, с инструментарием для сращения или без него. Безоперационное лечение включало традиционную клиническую терапию. Авторы попытались проанализировать два набора данных с помощью анализа по принципу "намерение лечить", однако между двумя группами пациентов наблюдался значительный перекрестный эффект: только 64% пациентов определили для себя операцию, в то время как 49% пациентов, первоначально определенных для неоперативного лечения, в конечном итоге подверглись операции в течение 2 лет. Анализ результатов лечения, включающий как рандомизированную, так и наблюдательную когорты, после корректировки на потенциальные факторы, вызывающие смятение, убедительно продемонстрировал, что в группе хирургического лечения наблюдалось значительное улучшение боли и функции в течение 2 лет наблюдения. Это улучшение сохранялось в течение 4 лет наблюдения, когда у пациентов в группе хирургического лечения среднее снижение баллов по индексу инвалидности Освестри (ODI) составило 23 пункта по сравнению со средним снижением баллов по ODI в группе неоперативного лечения на 8,6 пункта, а разрыв в эффективности составил 14,3 пункта (p<0,05). 14,3 балла (p<0,001). Оценка физического функционирования по шкале sf-36 улучшилась на 26,6 балла в хирургической группе по сравнению с 7,7 балла в нехирургической группе, разница в эффективности составила 18,9 балла (p<0,001). Кроме того, у 67,1% хирургических пациентов было достигнуто улучшение основных симптомов по сравнению с 21% нехирургических пациентов. Наименьшая клинически значимая разница в баллах по шкале Odi у пациентов с ДС, подвергшихся хирургическому лечению, составила 14,9 балла. Дальнейший анализ данных исследования SPORT показал, что, несмотря на сходные характеристики пациентов с ДС и пациентов со спинальным стенозом, результаты хирургического лечения были значительно лучше у пациентов с ДС, чем у пациентов со спинальным стенозом. Другой анализ анализируемых факторов показал, что у пациентов с преобладанием боли в ногах до операции наблюдалось более значительное улучшение симптомов после операции, чем у пациентов с преобладанием боли в пояснице до операции. Исследователи также обнаружили, что у пациентов, перенесших операцию, улучшение было более значительным, чем у пациентов, не перенесших операцию, независимо от степени проскальзывания, высоты диска и подвижности межпозвонковых дисков. В ходе дальнейшего анализа подгрупп из 380 пациентов с ДС 80 пациентам было выполнено заднелатеральное сращение in situ, 213 - заднелатеральное инструментальное сращение, 63 - сращение на 360°, а 23 - только декомпрессия без сращения. В течение 4 лет наблюдения не было выявлено достоверных различий в клинических исходах между различными методами фиксации. Кроме того, в течение 4 лет наблюдения не было выявлено различий в клинических исходах между различными методами костной пластики (например, костный трансплантат задней подвздошной кости, местный костный трансплантат, аллотрансплантат и замещающий костный трансплантат). В подгрупповом анализе пациентов с задней подвздошной костью radcliff et al. также обнаружили, что костная пластика подвздошных костей не привела к увеличению числа послеоперационных осложнений или повторных операций, несмотря на более длительное время трансплантации и большее количество интраоперационных кровотечений. Далее они соответственно заявили, что пациенты с аутологичным костным трансплантатом подвздошных позвонков были эквивалентны пациентам с синтезом без костного трансплантата подвздошных позвонков с точки зрения общих клинических результатов. Спортивные данные также использовались для оценки пациентов с ДС с мультисегментарным спинальным стенозом. Park et al. обнаружили, что у пациентов с ДС только с односегментным спинальным стенозом хирургические результаты были лучше, чем у пациентов с мультисегментным стенозом. smorgick et al. сравнили результаты односегментного скольжения поясничного позвонка у пациентов с мультисегментным стенозом позвоночного канала. У пациентов с односегментным соскальзыванием поясничного отдела позвоночника в сочетании с мультисегментарным стенозом smorgick et al. сравнили два хирургических подхода - мультисегментарную декомпрессию с односегментным сращением или мультисегментарное сращение, и, несмотря на сходные клинические результаты, мультисегментарное сращение сопровождалось более длительным оперативным временем и большим интраоперационным кровотечением. Межтеловое соединение Дополнительное межтеловое соединение при лечении ДС является еще одним спорным моментом. Теоретически межтеловое соединение увеличивает площадь сращения и повышает начальную стабильность сращенной структуры. В рекомендациях Североамериканского общества хирургии позвоночника (NASS) 2009 г. поднимается вопрос о том, является ли 360° соединение более эффективным, чем декомпрессия плюс PLF. Авторы нашли мало релевантных исследований по этому вопросу, чтобы дать рекомендации. С тех пор этой теме было посвящено несколько исследований. Сращение тел позвонков может быть выполнено с помощью различных хирургических подходов, причем разные хирургические подходы имеют свои преимущества и недостатки. Из всех подходов к межтеловому соединению переднее поясничное межтеловое соединение (ALIF) было одним из самых ранних, но не так много исследований посвящено ALIF у пациентов с DS. К преимуществам относятся непрямая декомпрессия нервных корешков, восстановление высоты диска и сагиттальной последовательности позвоночника, репозиция переднего соскальзывания и большее пространство для введения трансплантата. К недостаткам относятся различные хирургические осложнения переднего поясничного подхода.Satomi et al. сравнили ALIF с задней декомпрессией у 27 пациентов и обнаружили, что клинические показатели JOA (Японская ортопедическая ассоциация) улучшились на 77% у пациентов, перенесших ALIF, по сравнению с 56% у пациентов, перенесших заднюю декомпрессию.У 56% пациентов, перенесших ALIF, наблюдалось отличное улучшение показателей JOA, по сравнению с отличным показателем у 36 пациентов. Оценка по шкале JOA улучшилась до отличной у 56% пациентов, перенесших ALIF, по сравнению с 36% пациентов, перенесших заднюю декомпрессию. Аналогичным образом Takahashi et al. установили, что 76% пациентов с ДС, перенесших ALIF, были удовлетворены клиническим результатом через 10 лет наблюдения по шкале JOA. Kanamori et al. ретроспективно изучили 20 пациентов с ДС, перенесших ALIF, и частота костного сращения в области трансплантата составила 100% при минимальном 10-летнем наблюдении. Однако 6 пациентам потребовалось оперативное вмешательство в связи с симптомами заболевания смежных сегментов (ЗСС). Заднее поясничное межтеловое соединение (PLIF) (рис. 3) и трансфораминальное поясничное межтеловое соединение (TLIF) обеспечивают прямой доступ к межпозвонковому пространству через задний подход, что позволяет избежать осложнений, связанных с передней операцией, и сократить оперативное время, необходимое как при переднем, так и при заднем подходах. TLIF имеет дополнительное преимущество - более простой доступ к межфораменному и межпозвонковому пространству, с меньшими манипуляциями с нервной тканью. В ретроспективном исследовании, в котором сравнивались TLIF и PLIF, было выявлено, что обе методики обеспечивают значительное улучшение клинических симптомов. Доля хороших и отличных оценок функциональной инвалидности по шкале JOA составила 84,1% (83,5% для PLIF и 84,6% для TLIF). Улучшение показателей боли по шкале VAS было значительным в обеих группах (p<0,001). Степень сброса скольжения, высота основной клавиатуры и восстановление высоты межпозвонкового фораминального канала значительно улучшились при визуализации при использовании обоих методов (p<0,05). При 2-летнем наблюдении TLIF оказался безопаснее и проще, чем PLIF.Ha et al. провели ретроспективное исследование 40 пациентов с симптоматической ДС на уровне L4-5, сравнив результаты двух хирургических подходов: декомпрессия + PLF с PLIF или без него. Стабильным считалось скольжение <4 мм или угол скольжения <10° на предоперационных рентгенограммах с гиперэкстензией и гиперфлексией. При 2-летнем наблюдении пациенты со стабильной ДС с комбинированным ПЛИФ не имели значительного преимущества в оценках по шкалам ODI и VAS, но пациенты с нестабильной ДС с комбинированным ПЛИФ имели значительно лучшие клинические результаты. Пациенты в группе ПЛИФ имели на 22% ± 16,1% меньше послеоперационных баллов по шкале ODI, тогда как у пациентов в группе ПЛИФ в сочетании с ПЛИФ снижение послеоперационных баллов составило 42,3% ± 17,9% (p=0,004). Дальнейший анализ показал, что степень восстановления высоты диска напрямую связана с улучшением послеоперационных клинических результатов. В данном исследовании отмечено, что предоперационное определение нестабильности может определить необходимость интраоперационного межтелового сращения. Боковое межтеловое сращение было предложено в 2006 г. как альтернативный подход с меньшей травматичностью, чем традиционное переднее и заднее межтеловое сращение. Преимущества этого подхода перед задним заключаются в меньшем риске неврологических осложнений и меньшем повреждении задних структур, а также в меньшем риске повреждения сосудов и органов по сравнению с передним подходом. Однако в случае таких повреждений заднелатеральный подход зачастую сложнее поддается лечению и коррекции. Кроме того, при боковом подходе повышается риск повреждения поясничного сплетения при рассечении большой грудной мышцы, что приводит к послеоперационной боли в бедре, сенсорному дефициту и слабости четырехглавой мышцы, которые в большинстве случаев носят преходящий характер. Pumberger et al. в ретроспективном исследовании 235 пациентов обнаружили, что сенсорный дефицит присутствовал у 28,7% пациентов через 6 недель после операции, в то время как через 12 месяцев после операции он наблюдался только у 1,6%, а 41% пациентов имели Marchi et al. недавно провели проспективное нерандомизированное исследование 52 пациентов с ДС низкой степени тяжести, подвергшихся изолированному заднебоковому межтеловому сращению. При минимальном 24-месячном наблюдении частота сращений составила 86,5%, улучшение по шкале ODI - 54,5%, улучшение по шкале VAS - 60%, средняя степень восстановления скольжения - 15,1-7,1% (p<0,001). Однако у 17% пациентов произошло сращение, а у 13,5% - формирование псевдоартроза. В общей сложности 13% пациентов были подвергнуты повторному хирургическому вмешательству в связи с возникновением нестабильного/рецидивирующего спинального стеноза или недостаточной декомпрессией. Краткосрочные клинические результаты и визуализационные характеристики заднелатерального межтелового эндопротезирования сопоставимы с традиционными передними и задними процедурами, но его преимущество заключается в более минимальной инвазивности, а информации о средне- и долгосрочных исследованиях пока не хватает. Дегенеративное скольжение редко превышает I и II степени из-за присущей данному заболеванию стабильности. Подгруппа SPORT проанализировала различные методы фиксации, отметив, что нет явного преимущества добавления одного метода фиксации к другому. Однако добавление межтелового соединения необходимо рассматривать при высоком риске не сращения костей, наличии локализованного кифоза, высокой степени соскальзывания, симптоматической нестабильности из-за сагиттальных суставно-синовиальных соединений, суставного выпота на МРТ и повышенных дисков. Независимо от хирургического подхода целью межтелового сращения является стабилизация переднего отдела позвоночника, увеличение частоты сращений, улучшение последовательности в сагиттальной плоскости и высоты дисков. Еще одним преимуществом межтелового соединения является непрямая декомпрессия форамина. В то время как фиксация только с помощью педикулярных винтов биомеханически оправдана, когда нагрузки на переднюю колонну хорошо поддерживаются, в случаях неполной последовательности передней колонны (например, более II степени проскальзывания, чрезмерное движение на силовых рентгенограммах) фиксация только педикулярными винтами не обеспечивает достаточной стабильности, и добавление межтелового слияния значительно улучшает стабильность конструкции. Минимально-инвазивная декомпрессия Недавние исследования показали, что минимально-инвазивная хирургия (MIS) декомпрессии стенотического позвоночного канала при помощи микроскопа и трубчатого спейсера сопоставима с открытой ламинэктомией. Минимально инвазивные методы декомпрессии продолжают развиваться, и, несмотря на краткосрочные результаты, для наблюдения за ухудшением результатов, как и в случае с традиционными методами открытой ламинэктомии при ДС, необходимы долгосрочные наблюдения. Jang et al. ретроспективно изучили 21 пациента с ДС I степени со стенозом позвоночного канала, которым была выполнена минимально инвазивная поясничная ламинопластика (минимально инвазивная бипариетальная декомпрессия через односторонний подход). После минимум 3 лет наблюдения оценка по шкале ODI улучшилась с 59,52 до 26,19 балла, несмотря на последовательное послеоперационное соскальзывание в 10 из 22 сегментов при самом раннем 18-месячном наблюдении. Увеличение послеоперационного соскальзывания было особенно выражено у пациентов с большими сагиттальными движениями на предоперационных силовых рентгенограммах, что позволяет предположить, что декомпрессия без сращения должна применяться только у стабильных пациентов с ДС с меньшими сагиттальными движениями и зарождающимися радикулярными симптомами.Kelleher et al. ретроспективно изучили 25 пациентов с преимущественной симптоматикой нижних конечностей без боли в пояснице и кинетической нестабильности при ДС I степени. Хирургическое вмешательство заключалось в простой малоинвазивной поясничной ламинопластике с целью декомпрессии. Показатели ODI улучшились с 48 до 24,6 балла (p<0,001), и 77,8% пациентов были удовлетворены результатом при среднем наблюдении 31,8 мес. У девяти пациентов прогрессирование соскальзывания составило в среднем 8,4%, у двух пациентов развилось новое соскальзывание. Степень соскальзывания не потребовала ревизии. Показатели по шкале odi, частота ревизий и частота повреждений дуральной оболочки улучшились по сравнению с результатами спортивного исследования. Используя анализ экономической эффективности, авторы обнаружили, что минимально инвазивная декомпрессивная операция позволила сэкономить примерно 8 330 долларов США по сравнению с обычным декомпрессивным односегментным сращением при одинаковом 5-дневном пребывании в стационаре. Минимально инвазивное декомпрессионное сращение Wang et al. проспективно исследовали 85 пациентов с дегенеративным и истмическим расщепленным спондилолистезом поясничного отдела позвоночника, которые были рандомизированы на две группы: минимально инвазивное TLIF и открытое TLIF. Средний срок наблюдения составил 26,3 месяца, и обе группы были практически одинаковы по времени операции, баллам ODI и VAS по боли в пояснице. Дополнительными преимуществами пациентов в группе малоинвазивного TLIF были меньшее общее кровотечение (p<0,01), более низкая оценка боли в пояснице по шкале VAS (p<0,05) и более короткое пребывание в стационаре (p<0,05). Пациенты в группе малоинвазивного ТЛФ подвергались большему рентгеновскому облучению. kim et al. сообщили о клинических и визуализационных результатах малоинвазивного ТЛФ в сочетании с чрескожной фиксацией педикулярными винтами у 44 пациентов с 19 случаями дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела и 25 случаями спондилолистеза поясничного отдела с истмической расщелиной. Послеоперационные показатели по шкале odi и шкале vas по боли в пояснице значительно улучшились (p<0,001) и сохранялись в течение как минимум 5 лет наблюдения. Общая удовлетворенность пациентов составила 80%. КТ или позиционная рентгенография в силовой позиции показали, что сращение было достигнуто у всех пациентов с ds. соседние сегментарные поражения (асд) на снимках были обнаружены у 13 пациентов (68,4%), в то время как симптоматические асд наблюдались только у 3 пациентов (15,8%). Авторы пришли к выводу, что малоинвазивная тлиф-хирургия является безопасным и эффективным хирургическим вмешательством после 5-летнего наблюдения. Динамическая фиксация Динамическая фиксация как метод сохранения подвижной функции сегментов направлена на обеспечение стабильности, преодоление недостатков сращения и предотвращение АСД. Schaeren et al. проспективно исследовали роль динамической фиксации в лечении односегментарной ДС. 19 из 26 пациентов наблюдались не менее 4 лет. Значительно (p<0,001) улучшились показатели боли в нижних конечностях по шкале VAS и дистанция ходьбы, а хромота исчезла у 84% пациентов. Визуализация не выявила прогрессирования поясничного соскальзывания, а подвижные сегменты оставались стабильными. У 4 пациентов (21%) произошел сбой внутренней фиксации, причем у 3 из них наблюдалось бессимптомное расшатывание винтов, а у 1 - значительное расшатывание и поломка винтов. 47% пациентов перенесли асд. Общая удовлетворенность пациентов была высокой: 79% пациентов отметили, что они уверены, что смогут выдержать такую же процедуру снова, а 16% - что могут выдержать такую же процедуру снова. Авторы пришли к выводу, что декомпрессия с динамической фиксацией является наилучшим вариантом. Авторы пришли к выводу, что декомпрессия с динамической фиксацией сохраняет клинические результаты и стабильность визуализации в течение 4 лет и может быть альтернативой сращению. Однако в этой серии исследований было установлено, что динамическая фиксация не предотвращает развитие асд. Аналогичные клинические и визуализационные результаты были получены в ретроспективном анализе, включавшем 39 пациентов со средним сроком наблюдения 7,2 года. На заключительном этапе наблюдения опросник Grob показал улучшение боли в пояснице у 89% пациентов и боли в нижних конечностях у 86%. 92% пациентов отметили, что могут перенести повторную процедуру. У 9 пациентов при визуализации было выявлено умеренное дегенеративное прогрессирование, а у 18 - наличие асд, хотя эти изменения не имели клинической корреляции. Функциональное сращение наблюдалось в 73% сегментов эндопротеза, что позволило авторам предположить, что система динамической стабилизации действует как устройство для сращения. Таким образом, клинические результаты, полученные при использовании метода динамического сращения, не были достигнуты из-за сохранения подвижности сегментов. Межпозвоночный спейсер в поясничном отделе В настоящее время существует целый ряд межпозвоночных устройств (МПУ), одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA). Хотя эти устройства отличаются по конструкции и составу, их общая цель - удерживать соседние спинномозговые структуры открытыми для увеличения диаметра позвоночного канала и уменьшения сегментарной дистракции.Kabir et al. 2010 провели серию ретроспективных исследований клинических и биомеханических аспектов различных межспинномозговых устройств, используемых в настоящее время. Хотя они нашли новые биомеханические данные, подтверждающие преимущества ИСД в динамике дегенерации позвоночника, клинические исследования по ним оказались неубедительными.Anderson et al. провели проспективное рандомизированное исследование на эту тему с выборкой из 75 пациентов с ДС I степени с неврологической хромотой. 42 пациентам было имплантировано устройство X-STOP (Medtronic Inc.), а 33 - нет. Показатели по Цюрихскому опроснику хромоты, удовлетворенности пациентов и шкале SF-36 были значительно лучше в группе ИСД, но не в контрольной группе. 2-летнее наблюдение показало, что общий клинический успех составил 63,4% в хирургической группе и только 12,9% в нехирургической группе. Сравнительные исследования между этим эндопротезом и другими стандартными хирургическими процедурами отсутствуют. Устройства межпозвоночной фиксации поясничного отдела позвоночника могут быть полезны для определенных групп пациентов. Для полного выяснения рациональности применения ИСД необходимы высококачественные исследования и длительное наблюдение. Дегенеративный поясничный остеохондроз у пожилых людей С увеличением продолжительности жизни и ростом численности гериатрической популяции позвоночные хирурги будут сталкиваться с растущим числом пожилых пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В целом пожилые пациенты подвержены повышенному риску послеоперационных осложнений из-за сопутствующих возрастных заболеваний. Наиболее значимыми проблемами в этой популяции пациентов являются псевдоартроз, несостоятельность или расшатывание эндопротеза из-за потери костной ткани, а также постоянное увеличение числа и тяжести сопутствующих заболеваний с последующим высоким риском периоперационных осложнений. Rodgers et al. обнаружили, что в группе 80-90-летних пациентов, перенесших малоинвазивную трансфораминальную пластику поясничного отдела позвоночника, частота осложнений, соотношение кровотечений и трансфузий, средняя продолжительность пребывания в стационаре были значительно ниже, чем при открытой операции. Частота осложнений, соотношение кровотечений и трансфузий, а также средняя продолжительность пребывания в стационаре были значительно ниже, чем при открытом PLIF (p<0,0001). В других исследованиях этот результат подтверждается. lee et al. изучали результаты малоинвазивного ТЛФ у пожилых пациентов и обнаружили значительное улучшение показателей vas и odi (p<0,001) в течение минимум 36 месяцев наблюдения, удовлетворительный клинический результат у 88,9% пациентов и низкую частоту осложнений - всего 7,4%. Частота формирования псевдоартроза составила 22,2%, а у 44,4% пациентов наблюдалось поражение смежных сегментов. Однако все пациенты без надежного сращения не подвергались повторным операциям и имели успешный клинический исход. Другие исследования показали, что традиционная декомпрессия с инструментальным plf у пожилых пациентов также дала удовлетворительные клинические и визуализационные результаты с меньшим количеством осложнений. Сам по себе возраст не должен быть противопоказанием к операции. Рациональный выбор показаний к операции, предоперационная оптимизация и эффективная периоперационная фармакологическая терапия влияют на успех хирургического вмешательства у пожилых пациентов. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ЦЕННОСТНОЙ ПРИГОДНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДС Для клиницистов важно осознание соотношения затрат и результатов между мерами по улучшению качества жизни своих пациентов и социально-экономическими последствиями. Анализ "затраты-эффективность" позволяет сравнить соотношение "затраты-эффективность" двух или более методов лечения. Эффективность лечения оценивается по количеству лет жизни с поправкой на здоровье (QALYs), которые учитывают как качество жизни, так и ее продолжительность, и обычно оцениваются с помощью стандартизированных инструментов, таких как Европейская пятимерная шкала здоровья. Стоимость лечения должна включать как прямые затраты (например, использование ресурсов, расходы на медицинское обслуживание), так и непрямые (например, трудопотери). Коэффициент "затраты-эффективность" рассчитывается как разница в добавленной стоимости QALY между двумя группами лечения. В настоящее время в США не существует определенного порога экономической эффективности, но если увеличение коэффициента экономической эффективности составляет менее 50 тыс. долл. на QALY, то лечение обычно считается экономически эффективным. В анализе экономической эффективности QALY получают путем применения различных весовых коэффициентов полезности (0 - смерть и 1 - отличное здоровье) для расчета соотношения между ожидаемой и фактической продолжительностью жизни. В связи с тем, что в медицине уделяется большое внимание экономической эффективности и все более пристальное внимание уделяется экономической ценности операций на позвоночнике, в настоящее время появляется все больше данных, свидетельствующих как за, так и против хирургического лечения. Недавно проведенный подгрупповой анализ результатов исследования SPORT показал, что хирургические подходы к лечению ДС не являются высокорентабельными при 2-летнем наблюдении и являются рентабельными при 4-летнем наблюдении. Разница в экономической эффективности между различными типами сращений отсутствовала. При анализе 45 пациентов с ДС, которым была выполнена операция TLIF, Adogwa et al. сообщили, что стоимость одного QALY через 2 года наблюдения составила 42 854 доллара, что является более благоприятным результатом по сравнению с методами, которые в настоящее время считаются экономически эффективными, такими как тотальная артропластика тазобедренного и коленного суставов. Авторы подчеркивают сложность получения истинной полезности (полученного QALY), обусловленную в основном вариабельностью отбора пациентов и потенциальным преувеличением QALY в медицинских исследованиях. В связи с возрождением малоинвазивной субтотальной простой декомпрессии Kim et al. проанализировали стоимость малоинвазивных методов декомпрессии и пришли к выводу, что, несмотря на небольшое преимущество декомпрессии плюс синтез с точки зрения клинических исходов, малоинвазивная субтотальная простая декомпрессия имеет более высокую экономическую эффективность, поскольку позволяет снизить затраты и упростить выполнение процедуры. Аналогичным образом, Parker et al. установили, что пациенты, получившие минимально инвазивную субтотальную декомпрессию, имели более короткий срок пребывания в стационаре и могли вернуться к работе раньше, чем пациенты, получившие инцизионную декомпрессию, что привело к большей экономии средств. Авторы также подчеркнули важность непрямых затрат. Тотальная артропластика суставов (TJA) признана экономически эффективным методом восстановления здорового качества жизни, поэтому TJA можно использовать в качестве эталона для оценки клинических результатов. С другой стороны, операции на поясничном отделе позвоночника не получили такого широкого признания, как ТПЖ, из-за вариабельности результатов. Ряд ученых изучали вопрос о том, могут ли поясничное сращение и ТЯА дать эквивалентные результаты в одной и той же возрастной группе. По результатам этих исследований было установлено, что пациенты, перенесшие поясничную декомпрессию и сращение, смогли восстановить здоровое качество жизни в той же возрастной группе, что аналогично результатам, полученным у пациентов с ТЯ. Резюме Хирургическое лечение ДС продолжает развиваться. По мнению старшего автора (F.J.E.), идеальным методом лечения при стабильной ДС является только ламинэктомия. Ламинэктомия с задним инструментальным соединением в настоящее время наиболее широко используется в качестве современного стандартного подхода к лечению ДС. TLIF и PLIF лучше всего подходят для пациентов, которым необходимо обеспечить дополнительную стабильность. Соединение требует большего костного интерфейса с целью улучшения кифоза, который в противном случае будет более выраженным с точки зрения боли в пояснице, чем боли в нижних конечностях. ALIF в сочетании с чрескостной винтовой фиксацией обеспечивает такую же переднюю поддержку, но требует более высокой квалификации и опыта хирурга при выполнении переднего подхода. Латеральное трансфораминальное межтеловое соединение поясничных позвонков в сочетании с чрескожной фиксацией с помощью винтов снижает риск возникновения новых послеоперационных симптомов в паховой области и бедре. Каждый хирургический подход имеет свою кривую обучения, и имеются сравнительные данные между различными подходами. Принимая решение о выборе подходящего хирургического подхода, хирург должен учитывать свое знакомство с методикой, понимать потенциальные риски и преимущества, сопоставлять стоимость эндопротеза и время операции, а также учитывать время пребывания пациента в стационаре и возвращения к работе.