Анатомическая пневмонэктомия является основным методом лечения рака легких на ранних и средних стадиях и в настоящее время является основным клиническим методом лечения рака легких. Хирургическое лечение рака легкого подразделяется на полную резекцию, неполную резекцию и неопределенную резекцию. Необходимо стремиться к полной резекции, чтобы добиться полной резекции опухоли, уменьшить метастазирование и рецидив, а также выполнить точное патологическое стадирование TNM и стремиться к четкому молекулярно-патологическому стадированию, чтобы направлять комплексное послеоперационное лечение.
Хирургическая анатомия бронхиальной и легочной систем
Трахея — это дыхательные пути, соединяющие глотку с бронхолегочной системой. Длина трахеи составляет приблизительно 10-13 см, начиная от нижнего края крикоидного хряща (приблизительно нижний край плоского 6-го шейного позвонка) до таранной кости (приблизительно уровень 4-го грудного позвонка), обычно с 18-22 хрящевыми кольцами. Кровоснабжение трахеи сегментарное, причем верхняя часть поступает в основном из ветвей нижней щитовидной артерии, а нижняя — из ветвей бронхиальной артерии. Поэтому трахея не должна быть чрезмерно свободной, так как это может повлиять на кровоснабжение и заживление сохраненной трахеи.
Трахея делится на левый и правый главные бронхи на уровне выпуклости. Угол между главным бронхом и трахеей справа более плоский, чем слева, что облегчает попадание инородного тела в правый главный бронх путем аспирации. Правый главный бронх далее делится на бронх правой верхней доли и бронх средней части. Бронх средней доли делится на бронхи средней и нижней доли. Бронх правой верхней доли делится на 3 сегмента: верхушечный, задний и передний бронхи. Бронх средней доли делится на 2 медиальных и 2 латеральных бронхиальных сегмента. Бронхи нижней доли дают дорсальные сегментарные бронхи и в общей сложности 4 базальных сегментарных бронха — медиальный, передний, латеральный и задний. Левый главный бронх имеет длину около 4,5-5 см и делится вниз на бронхи верхней и нижней доли. Левый верхний долевой бронх далее делится на внутренний верхний долевой бронх и язычный долевой бронх. Первый обычно делится на передние и постапикальные бронхи, а второй — на верхние и нижние язычные бронхи. Бронхи нижней доли отдают дорсальные сегменты и передние внутренние, наружные и задние базальные сегменты бронхов. Правое легкое состоит из горизонтальных и косых трещин, разделено на 3 доли и 10 сегментов, на долю которых приходится 55 дыхательных функций, а левое легкое разделено косыми трещинами на 2 доли и 8 сегментов, на долю которых приходится 45 дыхательных функций.
Кровеносная система легких состоит из легочной кровеносной системы легочных артерий и корпусной кровеносной системы бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии исходят в основном из нисходящей аорты или межреберных артерий и проходят вместе с бронхами, в конечном итоге образуя сеть капилляров, которые снабжают бронхи в бронхиальном эпителии и подслизистом слое. Венозная кровь поступает в основном в легочные вены и в меньшей степени в бронхиальные вены, а затем в нечетные и полунечетные вены. Главный ствол легочной артерии берет начало в правом желудочке и движется вверх к левому, где под дугой аорты разделяется на левый и правый стволы легочной артерии. Правый ствол легочной артерии длиннее левого, но он начинает ветвиться раньше, чем левый. Легочные артерии обычно сопровождаются соответствующими бронхами. Как правая, так и левая легочные вены включают верхнюю и нижнюю легочные вены, которые сходятся в левом предсердии соответственно. Правая средняя легочная вена обычно соединяется с правой верхней легочной веной, образуя верхнюю легочную вену.
Показания к хирургическому лечению рака легкого
С точки зрения только рака легкого, абсолютными показаниями к хирургическому лечению рака легкого, т.е. текущими консенсусными показаниями к операции, являются поражения на стадии T1-3N0-1M0; относительными показаниями к хирургическому лечению рака легкого, т.е. текущими большинством показаний к операции, являются поражения на стадии T4N0-1M0; более спорными показаниями к хирургическому лечению рака легкого являются поражения на стадии T1-3N2M0; и к эксплоративным показаниям к хирургическому лечению рака легкого относятся Некоторые изолированные метастатические поражения на стадиях T1-3N0-1M1.
Противопоказания к хирургическому лечению рака легкого
Следующие признанные противопоказания к операции по поводу рака легкого: (1) рак легкого, выходящий за рамки показаний к операции; (2) плохое общее состояние с оценкой по шкале Canovske менее 60 баллов: рекомендуется рассматривать эту оценку в сочетании с оценкой по шкале ECOG в соответствии с международной практикой; (3) острый инфаркт миокарда в течение 6 недель; (4) тяжелые желудочковые аритмии или неконтролируемая сердечная недостаточность; (5) сердечно-легочная функция, не позволяющая использовать предполагаемый хирургический подход; (6) пациенты в возрасте 75 лет и старше, имеющие в анамнезе сердечную недостаточность; и (7) пациенты с сердечной недостаточностью в анамнезе. (6) пациенты старше 75 лет с каротидным стенозом более 50 и младше 75 лет с каротидным стенозом более 70; (7) пациенты старше 80 лет с поражением, требующим тотальной пневмонэктомии; (8) тяжелые, неконтролируемые сопутствующие заболевания, которые продолжают ухудшать физические и психологические функции пациента; (9) пациенты, отказывающиеся от операции.
Концепция полной резекции при раке легкого
Руководство NCCN определяет полную резекцию рака легкого следующим образом: (1) полная резекция рака легкого, при которой все края включены в резекцию легкого; (2) полная резекция рака легкого, при которой все края включены в резекцию легкого; (3) полная резекция рака легкого, при которой все края включены в резекцию легкого; (4) полная резекция рака легкого, при которой все края включены в резекцию легкого; (5) полная резекция рака легкого, при которой все края включены в резекцию легкого; и (6) полная резекция рака легкого, при которой все края включены в резекцию легкого. (1) все края, включая бронхи, артерии, вены, перибронхиальную ткань и ткань, прилегающую к опухоли, отрицательны; (2) системная или лобарная системная диссекция лимфатических узлов должна включать шесть групп лимфатических узлов, три из которых относятся к внутрилегочным (лобарным, межлобулярным или сегментарным) и илеарным лимфатическим узлам, а три — к средостенным лимфатическим узлам, включая подсерозные лимфатические узлы; (3) средостенные лимфатические узлы, резецированные отдельно, или краевые лимфатические узлы резецированной доли не должны быть экстранодальными. (4) самый верхний лимфатический узел должен быть резецирован и быть микроскопически отрицательным. Только при соблюдении всех четырех условий резекция легкого может быть классифицирована как полная резекция; в противном случае это неполная или неокончательная резекция.
Иссечение лимфатических узлов при раке легкого
Иссечение средостенных/портальных/сегментарных лимфатических узлов является неотъемлемой частью полной резекции рака легкого, а лобэктомия или тотальная пневмонэктомия с систематическим иссечением средостенных лимфатических узлов считается стандартной процедурой в хирургии рака легкого. Однако последние научно-обоснованные данные высокого уровня свидетельствуют о том, что частичная лобэктомия с иссечением специфических для доли лимфатических узлов имеет долгосрочную выживаемость, сопоставимую со стандартной процедурой, и также может быть вариантом для некоторых ранних стадий рака легкого.
Международно признанным атласом дренирующих лимфатических узлов при раке легкого является Атлас лимфатических узлов 2009 года Международного союза по изучению рака легкого. Медиастинальные лимфатические узлы включают девять групп лимфатических узлов от 1 до 9, а хиларные лимфатические узлы включают все группы лимфатических узлов до 10 станции. Стандартная диссекция средостенного лимфатического узла требует удаления всего средостенного лимфатического узла и окружающей его жировой ткани, также известная как полная диссекция средостенного лимфатического узла.
Обзор хирургического лечения рака легкого
Операции при раке легкого можно разделить на: полную резекцию (радикальная резекция) и неполную резекцию (паллиативная резекция), а также на биопсию, проводимую в основном в диагностических целях; и от объема удаляемой ткани легкого на: клиновидную резекцию (частичная резекция), сегментарную резекцию, лобэктомию, комбинированную лобэктомию (удаление более 1 доли, содержащей опухоль), тотальную резекцию легкого. резекция, пневмонэктомия с ангиопластикой трахеи, бронхов и/или легких и расширенная резекция рака легкого с комбинированной резекцией пораженных опухолью тканей органа. По размеру разреза и травматичности операции можно разделить на обычные операции на открытом сердце, операции на открытом сердце с малым разрезом и минимально инвазивные торакоскопические операции. Термин «резекция рака легкого» обычно используется для обозначения полной резекции.
Стандартным методом анестезии при резекции рака легкого является двухпросветная интубация трахеи, при этом легкое на стороне операции не вентилируется. Пациента укладывают в положение на здоровой стороне. Разрез обычно выполняется через заднелатеральный разрез в 5-м или 6-м межреберном промежутке; торакоскопический разрез варьируется в зависимости от предпочтений пациента и хирурга, обычно через 4-е или 5-е межреберное пространство для однопортового торакоскопа, с большим разнообразием для двух/трехпортового торакоскопа. Ключевым моментом лобэктомии является перевязка и рассечение артериальных ветвей и легочных вен доли, рассечение и закрытие бронхов доли и рассечение межлобулярных щелей легкого. Для лобэктомии обычно выбирают операцию, начинающуюся с рассечения расщелин легкого. Рукавная лобэктомия обычно рассматривается в случаях центрального рака легкого, когда опухоль вторглась в просвет лобарного бронха, когда опухоль остается на бронхиальном крае лобэктомии или когда она находится слишком близко к опухоли. Если бронхиальные края при рукавной лобэктомии все еще неадекватны, необходимо рассмотреть возможность тотальной пневмонэктомии. Наиболее частой причиной тотальной пневмонэктомии является не положительный бронхиальный край, а инвазия в легочную артерию. Клинически это обычно левосторонняя тотальная пневмонэктомия. Правосторонняя тотальная пневмонэктомия выполняется редко из-за высокого уровня нарушения функции легких, низкого качества жизни пациента и плохой переносимости послеоперационной адъювантной терапии. Составные лобэктомии — это в основном средняя и нижняя лобэктомии и верхняя и средняя лобэктомии правого легкого. Средняя и нижняя лобэктомия правого легкого обычно выполняется из-за инвазии бронхиального отверстия средней доли раком средней доли правого легкого и инвазии сегментарного бронхиального отверстия раком в дорсальном сегменте нижней доли правого легкого, и средняя и нижняя лобэктомия обычно требуется для обеспечения отрицательных бронхиальных краев. Поскольку легочные вены средней доли правого легкого обычно соединяются с легочными венами верхней доли и образуют правую верхнюю легочную вену, карцинома верхней или средней доли правого легкого может потребовать резекции верхней или средней доли, если она инвазирует место слияния верхней и средней легочных вен правой верхней легочной вены. Анатомические частичные лобэктомии включают сегментарные резекции легких, комбинированные сегментарные резекции легких и комбинированные субсегментарные резекции, которые являются более тонкими и сложными, и программное обеспечение для 3D-реконструкции может помочь хирургу выполнить процедуру более точно и гладко.
Осложнения хирургического лечения рака легких
Уровень осложнений после операции по удалению рака легких составляет приблизительно от 8 до 35 процентов. Наиболее распространенными осложнениями являются респираторные и сердечно-сосудистые осложнения, в то время как некоторые из более уникальных осложнений резекции легкого включают послеоперационную утечку воздуха в участке легкого и бронхоплевральную фистулу.
(1) Респираторные осложнения: наиболее часто встречаются у пациентов с предоперационным хроническим бронхитом. Наиболее распространенным осложнением является плохое раскрытие легких на стороне операции, включая ателектаз и обструктивную эмфизему. Основной причиной является обструкция бронхов мокротой. У некоторых пациентов наблюдается повышенное выделение секрета из пораженного легкого вследствие ранней интубации под наркозом, интраоперационного растирания и повторной атрофии и повторного открытия легкого, а также образование мокроты вследствие боли, повреждения вагальных ветвей бронхов и неадекватной вентиляции. Клиническая картина проявляется снижением дыхательных шумов в пораженном легком, одышкой, снижением насыщения кислородом, лихорадкой и другими признаками инфекции. В тяжелых случаях требуется бронхоскопическая аспирация, а в редких случаях — трахеотомия.
(2) Утечка воздуха при разрыве легких: чаще всего встречается у пациентов с предоперационной эмфиземой и аспергиллезом легких, а также у некоторых пациентов с частичной лобэктомией из-за большой травмы легкого, в основном из-за утечки воздуха при разрыве легких во время диссекции. Клиническая картина представляет собой непрерывный выход пузырьков воздуха из грудного дренажа в течение длительного периода времени. Ключом к лечению является адекватное дренирование для обеспечения хорошего раскрытия оставшегося легкого и предотвращения инфекции. У большинства пациентов утечка воздуха из разреза постепенно уменьшается при наличии послеоперационных тканевых спаек.
(3) Бронхоплевральный свищ: Бронхоплевральный свищ — это ряд клинических симптомов и признаков, вызванных плохо зажившим рассечением бронхов, при котором культя бронха открывается в плевральную полость.
Частота возникновения бронхоплевральной фистулы составила 1,6, при этом в большой группе отечественных случаев частота возникновения фистулы составила около 1, чаще всего примерно через 1 неделю после операции. Клинические проявления включают кашель, мокроту, одышку и лихорадку. Признаки и рентгенограммы грудной клетки в основном показывают инкапсулированный жидкостный пневмоторакс, изменения пневмоторакса, а у некоторых пациентов — изменения аспирационной пневмонии. Кашель свидетельствует о наличии мокроты. Вначале мокрота заметно увеличена, тонкая и бледно-красная, похожая на плевральную жидкость, в дальнейшем мокрота может выглядеть как гной, особенно при наличии явной гнойной грудной клетки. Однако наиболее простым видом диагностики является бронхоскопия. Лечение основано на дренировании грудной клетки, при этом дренажи устанавливаются по возможности вокруг свища. При ранних послеоперационных проявлениях может быть предпринята попытка хирургического вмешательства, в противном случае хирургическое вмешательство очень затруднено, и в большинстве случаев возможно только дренирование. Сообщалось об установке трахеального стента для временного закрытия фистулы. В случаях, когда воспаление ограничено, сообщалось, что медицинский биопротеиновый гель закрывает фистулу.
Достижения в хирургическом лечении рака легкого
(1) Роль телевизионной торакоскопической хирургии в хирургическом лечении рака легкого: Телевизионная торакоскопическая хирургия является одним из величайших достижений и разработок в технологии торакальной хирургии за последние 20 лет. Роль телевизионной торакоскопической хирургии в хирургическом лечении рака легких привлекает все большее внимание и является одним из будущих направлений в хирургическом лечении рака легких. Существует множество различных мнений относительно показаний к проведению данной процедуры, в зависимости от того, насколько рано она была введена в медицинское учреждение, а также от предпочтений и квалификации хирурга. Однако, как указано в руководстве NCCN, предпосылкой торакоскопической хирургии как хирургической процедуры выбора при раке легкого является то, что она соответствует принципам хирургии рака легкого, которые заключаются в обеспечении безопасности процедуры без ущерба для полноты хирургической резекции.
(2) Варианты хирургического лечения периферического рака легкого на ранней стадии: лобэктомия долгое время считалась большинством торакальных хирургов стандартной хирургической резекцией при немелкоклеточном раке легкого I стадии, однако последние клинические данные подтверждают, что сегментарная резекция легкого или клиновидная резекция могут быть лучшим хирургическим подходом при периферическом немелкоклеточном раке легкого I стадии диаметром до 2 см, особенно при чисто «стеклянных» узлах. С увеличением числа ретроспективных отчетов, использование частичной лобэктомии (сегментарной или клиновидной резекции) при периферическом раке легкого ранней стадии с преобладающим компонентом из молотого стекла становится все более признанным в торакальной хирургии. Недавние результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования JCOG0802 показали, что 5-летняя выживаемость при периферическом немелкоклеточном раке легкого с солидным компонентом >50 и диаметром опухоли ≤2 см лучше при сегментарной резекции легкого, чем при лобэктомии, и лучше сохраняется функция легких. По мере проведения новых исследований, подобных этому, частичная лобэктомия может стать стандартной процедурой при этом типе рака легких.