Радиотерапия при раке легкого включает радикальную радиотерапию, паллиативную радиотерапию, адъювантную радиотерапию и профилактическую радиотерапию.
Принципы радиотерапии
(1) Радикальная радиотерапия: для пациентов с баллом по шкале Кановскита ≥70, включая НСЛК на ранней стадии (стереотаксическая радиотерапия), нерезектабельный местнораспространенный НСЛК и ограниченную стадию СКЛК, которые неоперабельны по медицинским или (и) личным факторам.
(2) Паллиативная радиотерапия: показана для уменьшения симптомов при первичных и метастатических очагах распространенного рака легких. Для пациентов с хирургической резекцией единичных метастазов в головной мозг при ННЦЛК может быть проведено наблюдение или локальная радиотерапия в области операции. Для пациентов с единичными метастазами или олигометастазами в ННЦЛК может быть рассмотрена стереотаксическая радиотерапия, а для пациентов с обширным СКЛК возможно проведение радиотерапии грудной клетки.
(3) Адъювантная радиотерапия: для пациентов с положительным результатом предоперационной радиотерапии и послеоперационной радиотерапии по краям (R1 и R2).
(3) Адъювантная радиотерапия: для пациентов с предоперационной радиотерапией, положительными послеоперационными радиотерапевтическими полями (R1 и R2), пациентов с неадекватной хирургической разведкой или пациентов с близкими хирургическими полями; для пациентов с положительным послеоперационным pN2 поощряется участие в клинических исследованиях послеоперационной радиотерапии, а послеоперационная радиотерапия рекомендуется в руководстве NCCN (2021.v4) на основании результатов нерандомизированных исследований.
(4) Разработка послеоперационной лучевой терапии: следует учитывать отчет о хирургической патологии пациента и хирургическую документацию.
(5) Профилактическую радиотерапию всего мозга следует назначать после полной ремиссии при ограниченной стадии СКЛК с комбинацией химиотерапии и радикальной радиотерапии; для пациентов с эффективной химиотерапией на обширной стадии может быть выбрана профилактическая радиотерапия всего мозга или тщательное наблюдение с помощью МРТ головного мозга.
(6) Синхронная радиотерапия: пациентам с неоперабельным местно-распространенным НСКЛК рекомендуется проводить синхронную радиотерапию. Рекомендуемым режимом синхронной химиотерапии является EP (пегилированные гликозиды + цисплатин) или TC (паклитаксел + карбоплатин), а пеметрексед в комбинации с цисплатином или карбоплатином также может быть одним из предпочтительных режимов для синхронного или последовательного применения при несквамозно-клеточном НСКЛК.
(7) Было показано, что ингибитор иммунных контрольных точек дульвализумаб (моноклональное антитело PD-L1) значительно продлевает общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования при местнораспространенном НЖК после консолидированной терапии с одновременной лучевой терапией (исследование PACIFIC, класс доказательств 1), экспрессия PD-L1 не является обязательной, но может не быть значительного преимущества в общей выживаемости для тех, у кого экспрессия PD-L1 отрицательная. а частота серьезных побочных реакций 3-4 класса (включая пневмонию 3 класса и выше) не была статистически значимой по сравнению с контролем.
(8) Пациенты, получающие радиотерапию/химиотерапию, подвержены повышенному риску возможных побочных реакций и должны быть проинформированы об этом до начала лечения. Легкие, сердце, пищевод и спинной мозг должны быть защищены при разработке и проведении радиотерапии. Во время лечения следует по возможности избегать незапланированных прерываний радиотерапии из-за неадекватного лечения побочных эффектов.
(9) Следует использовать передовые методы радиотерапии, такие как 3D-конформная радиотерапия, радиотерапия с модулированием интенсивности или радиотерапия с наведением изображения, а при наличии отличных радиофизических методов рекомендуется стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT).
(10) При определении целевой области для радиотерапии рекомендуется усиленная локализация с помощью КТ или ПЭТ. Опухолевая мишень может быть очерчена на расширенном КТ-изображении со ссылкой на ПЭТ-биоизображение опухоли.
(11) Пациенты, получающие радиотерапию или радиохимиотерапию, должны получать адекватное наблюдение и поддерживающую терапию во время перерывов в лечении.
Показания к лучевой терапии при НКСЛК
Радиотерапия может быть использована для радикального лечения пациентов с NSCLC на ранних стадиях, которые неоперабельны по медицинским показаниям или отказываются от операции, для предоперационного и послеоперационного адъювантного лечения операбельных пациентов, для местного лечения пациентов с неоперабельными местнораспространенными поражениями и для паллиативного лечения пациентов с прогрессирующим неизлечимым заболеванием.
SBRT рекомендуется пациентам с I стадией NSCLC, которые по медицинским показаниям не подходят для операции или отказываются от нее. Следует тщательно оценить переносимую дозу радиотерапии для тканей органов, таких как спинной мозг, пищевод, трахея, сердце, грудная стенка и нервы плечевого сплетения.
Для пациентов с хирургическим лечением NSCLC с отрицательным послеоперационным хирургическим краем и положительными средостенными лимфатическими узлами (стадия pN2), послеоперационная радиотерапия может быть добавлена к обычной послеоперационной адъювантной химиотерапии, при этом рекомендуется последовательность химиотерапии с последующей последовательной радиотерапией. Для пациентов со значительными остатками (иссечение R2) рекомендуется одновременная послеоперационная лучевая терапия, если это физически возможно.
Пациентам с II-III стадией NSCLC, которые по медицинским показаниям не могут пройти операцию, при наличии медицинской возможности следует проводить конформную радиотерапию или радиотерапию с модулированной интенсивностью в сочетании с одновременной химиотерапией. Для пациентов с клиническими перспективами радиотерапия или одновременная радиотерапия должны назначаться с более конформным планом радиотерапии и более агрессивной поддерживающей терапией, чтобы минимизировать перерывы в продолжительности лечения или снижение дозы лечения. Для пациентов с обширными метастазами в IV стадии NSCLC некоторые пациенты могут получать радиотерапию как на первичный очаг, так и на метастазы для паллиативного сокращения. Когда у пациентов с олигометастазами очевидна польза от системной терапии, можно рассмотреть возможность проведения SBRT для лечения остаточных первичных и/или олигометастазов с целью достижения потенциального лечебного эффекта.
Показания к радиотерапии при СКЛК
Комбинация радиотерапии и химиотерапии является стандартом лечения ограниченных стадий СКЛК. Пациентам с ограниченной стадией СКЛК рекомендуется первоначальное лечение с одновременной химиорадиотерапией или 2 циклами индукционной химиотерапии с последующей одновременной химиорадиотерапией. Если пациент не переносит его, возможна также последовательная химиорадиотерапия. Лучевая терапия при ограниченном SCLC должна быть начата как можно раньше, если это возможно, и может рассматриваться в сочетании с первым или вторым циклом химиотерапии. Если поражение большое и риск повреждения легких в результате радиотерапии слишком высок, можно рассмотреть возможность одновременного проведения радиотерапии с третьим циклом химиотерапии.
Для пациентов с обширным СКЛК добавление радиотерапии грудной клетки после контроля отдаленных метастазов с помощью химиотерапии может также улучшить контроль опухоли и продлить выживаемость; нет данных проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований о том, может ли радиотерапия грудной клетки еще больше повысить эффективность химиотерапии в сочетании с иммунотерапией; участие в клинических исследованиях приветствуется.
Профилактическое облучение головного мозга
Для пациентов с ограниченной SCLC рекомендуется профилактическое облучение головного мозга после полной ремиссии внутригрудных поражений, а также для пациентов с частичной ремиссией. Профилактическое облучение мозга также может снизить риск развития метастазов в мозг при СКЛК, если химиотерапия эффективна при обширном СКЛК. Рекомендуемое время для профилактического облучения головного мозга — примерно 3 недели после химиолучевой терапии, перед этим необходимо провести МРТ головного мозга для исключения метастазов в головной мозг.
Решение о профилактическом облучении всего мозга при обширной СКЛК должно быть полностью обсуждено между врачом и пациентом, взвешивая все «за» и «против» в каждом конкретном случае.
Олигометастатические пациенты IV стадии
Определение не унифицировано, но не более 3 метастатических органов, не более 5 метастатических поражений и доступность радикального лечения считаются важными факторами при определении олигометастатического статуса. Если системная терапия эффективна (химиотерапия, таргетная терапия и т.д.), агрессивное местное лечение (SBRT, хирургия и т.д.) остаточного первичного очага и/или олигометастазов может продлить контроль заболевания и выживаемость пациента, что приведет к потенциально излечимому исходу. Из-за отсутствия доказательств высокого уровня консолидация местного лечения после олигометастатического лечения пациентов с IV стадией должна решаться путем обсуждения в МДК, и рекомендуется участие в клинических исследованиях.
Паллиативная лучевая терапия для пациентов с распространенным раком легкого
Основной целью паллиативной радиотерапии для пациентов с распространенным раком легкого является устранение симптомов местной компрессии из-за первичного или метастатического поражения, боли из-за метастазов в кости и неврологических симптомов из-за метастазов в мозг. Для таких пациентов может быть рассмотрено использование методов крупнофракционного облучения, что облегчает их лечение и обеспечивает более быстрое симптоматическое облегчение.
Результаты лечения
Непосредственная эффективность радиотерапии оценивается в соответствии с критериями ВОЗ для оценки эффективности лечения солидных опухолей.
Защита
По возможности следует использовать передовые методы радиотерапии, уделяя внимание защите легких, сердца, пищевода и спинного мозга, чтобы избежать серьезного лучевого повреждения. Острое лучевое поражение легких оценивается в соответствии с классификацией острого лучевого поражения, принятой Международной группой сотрудничества по лучевой терапии в онкологии (ICRT).