Комплексное лечение пациентов с I стадией NSCLC
(1) Предпочтительно хирургическое лечение, включающее лобэктомию с систематическим иссечением хиларных и медиастинальных лимфатических узлов, а также частичную лобэктомию с селективным иссечением лимфатических узлов, либо минимально инвазивное, либо открытое, например, телевизионная торакоскопия или роботизированная хирургия.
(2) Анатомическая сегментарная или клиновидная резекция легкого с систематическим иссечением или взятием образцов хиларных и медиастинальных лимфатических узлов может быть рассмотрена для некоторых пациентов с NSCLC стадии IA в пожилом возрасте или с низкой функцией легких.
(3) Послеоперационная адъювантная химиотерапия, лучевая терапия и целевая лекарственная терапия не рекомендуются пациентам с полностью резецированной стадией IA и IB NSCLC.
(4) Повторная операция рекомендуется при раке легкого I стадии с положительными краями, а послеоперационная комбинированная лучевая терапия рекомендуется пациентам, которые по каким-либо причинам не могут пройти повторную операцию.
(5) Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом или те, кто отказывается от операции, могут быть подвергнуты стереотаксической радиотерапии.
Комплексное лечение пациентов с НСКЛК II стадии
(1) Предпочтительным методом хирургического лечения является лобэктомия плюс системное иссечение или взятие проб из подколенных и средостенных лимфатических узлов.
(2) Анатомическая сегментарная или клиновидная резекция легкого плюс систематическое иссечение или взятие образцов из подколенных и средостенных лимфатических узлов может быть рассмотрена у пациентов пожилого возраста или с низкой функцией легких.
(3) Послеоперационная адъювантная химиотерапия с использованием двух платиносодержащих препаратов рекомендуется пациентам с полной резекцией НСКЛК II стадии.
(4) Резекция всей грудной стенки должна выполняться, если опухоль инвазирует муральную плевру или грудную стенку. Объем резекции должен составлять не менее 2 см от верхнего и нижнего краев ближайшего ребра, а длина резекции инвазированного ребра должна составлять не менее 5 см от опухоли.
(5) Повторная операция рекомендуется при раке легкого II стадии с положительными краями. Пациентам, которые по каким-либо причинам не могут пройти повторную операцию, рекомендуется послеоперационная одновременная лучевая терапия, если пациент физически в состоянии это сделать, и начинать ее следует как можно раньше.
Комплексное лечение пациентов с НСКЛК III стадии
Местнораспространенный НСКЛК определяется как пациенты с III стадией TNM. Многопрофильная комбинированная терапия является лучшим вариантом лечения НСКЛК III стадии. Местнораспространенный РМЖ делится на 2 основные категории: резектабельный и нерезектабельный.
(1) Резектабельный местнораспространенный НСКЛК включает в себя
(1) Для пациентов с T3-4N1 или T4N0 рекомендуется операция + адъювантная химиотерапия или радикальная лучевая терапия или химиотерапия, также может быть рассмотрена неоадъювантная терапия.
② Для пациентов со стадией N2 с одной группой увеличенных медиастинальных лимфоузлов <3 см в диаметре или двумя группами увеличенных медиастинальных лимфоузлов без слияния, когда ожидается полная резекция, рекомендуется мультидисциплинарное обсуждение и неоадъювантная химиотерапия±радиотерапия+операция или операция+химиотерапия±радиотерапия. Для пациентов с положительной мутацией EGFR рекомендуется операция + адъювантная терапия EGFR-TKI ± послеоперационная лучевая терапия. Для уточнения стадии N2 рекомендуется предоперационная медиастиноскопия, трансбронхиальная аспирационная биопсия с ультразвуковым контролем или эндоскопическая тонкоигольная аспирационная биопсия с ультразвуковым контролем, затем предоперационная неоадъювантная химиотерапия или неоадъювантная радиотерапия или химиотерапия, а затем операция. Для пациентов с множественными метастазами в лимфатические узлы N2 с расчетом на полную резекцию сначала рекомендуется радикальная одновременная радиотерапия, так как риск рецидива значительно выше, чем только при N2; также может быть рассмотрена комбинация неоадъювантной химиотерапии +/- радиотерапия + операция ± адъювантная химиотерапия ± послеоперационная радиотерапия. Для пациентов с положительными мутациями EGFR также рекомендуется операция + комбинированная адъювантная терапия EGFR-TKI ± послеоперационная лучевая терапия.
(3) Для НСКЛК II-IIIA стадии, основываясь на данных исследований ADAURA, EVIDENCE, ADJUVANT и EVAN о пользе целевой адъювантной терапии, рекомендуется проводить тестирование на мутацию EGFR пациентам с НСКЛК II-IIIA стадии с несквамозными клетками, N1 - 2.
(2) Нерезектабельный местнораспространенный НСКЛК включает в себя
(1) Некоторые пациенты со стадией IIIA (N2) с визуализацией, позволяющей предположить наличие сливающихся увеличенных лимфатических узлов в средостении и подтвержденных медиастиноскопией, ультразвуковой трансбронхиальной аспирационной биопсией или ультразвуковой эндоскопической тонкоигольной аспирационной биопсией, должны быть определены как нерезектабельные пациенты после обсуждения в МДК по торакальной онкологии.
②Пациенты с IIIB/IIIC.
③ При нерезектабельном местно-распространенном РНКЛК с оценкой PS от 0 до 1, рекомендуемым лечением выбора является одновременная химиорадиотерапия. Если после одновременной радиотерапии не наблюдается прогрессирования заболевания, можно рассмотреть возможность добавления довализумаба для поддерживающей терапии.
Комплексное лечение пациентов с IV стадией NSCLC
Перед началом лечения пациентов с NSCLC IV стадии необходимо получить опухолевую ткань для проведения анализа на генетические мутации, такие как EGFR, ALK и ROS1, и на основании вышеуказанного генетического статуса принять решение о соответствующей стратегии лечения. Целью лечения является улучшение качества жизни и продление выживания пациентов.
(1) Лечение пациентов с NSCLC IV стадии с изолированными метастазами в мозг, надпочечники и легкие
Пациентам с изолированными метастазами в головной мозг и резектабельными поражениями легких может быть проведено хирургическое удаление поражений мозга или лечение стереотаксической радиотерапией, в то время как первичные поражения в грудной клетке лечатся в соответствии с принципами стадирования.
Пациентам с NSCLC с изолированными метастазами в надпочечники и резектабельными поражениями легких может быть проведена хирургическая резекция надпочечников и лечение первичных поражений грудной клетки в соответствии с принципами стадирования.
(iii) Изолированные узлы в контралатеральном легком или других долях ипсилатерального легкого могут лечиться в соответствии с соответствующим стадированием двух первичных опухолей, если первичное поражение легкого поддается хирургической резекции; если проводится операция, адъювантная терапия будет определяться патологией.
(2) Системная терапия для пациентов с IV стадией NSCLC
(1) Лечение первой линии EGFR-TKI рекомендуется для пациентов с IV стадией NSCLC с чувствительными к гену EGFR мутациями; лечение первой линии ингибиторами ALK, такими как кризотиниб, алетиниб или церитиниб, рекомендуется для пациентов с положительным геном слияния ALK; лечение первой линии кризотинибом рекомендуется для пациентов с положительным геном слияния ROS1.
Пациенты с IV стадией NSCLC с отрицательным геном EGFR, слиянием генов ALK и ROS1 или с неизвестным статусом мутации должны как можно раньше начать платиносодержащую химиотерапию двумя препаратами, если они имеют оценку ECOG PS от 0 до 1, и могут сочетать ее с системной терапией ингибитором иммунных контрольных точек (например, моноклональным антителом PD-1) или бевацизумабом (несквамозные заболевания); если пациент PD-L1 положительный (TPS ≥ 1), может быть назначен паблизумаб. Может быть назначена монотерапия пабролизумабом, с более значительным эффектом иммунотерапии у пациентов с высокой экспрессией PD-L1 (TPS ≥ 50), или монотерапия ателлизумабом у пациентов с высокой экспрессией PD-L1 (TC ≥ 50 или IC ≥ 10). Для пациентов, которым не подходит терапия на основе платины, может быть рассмотрен режим комбинированной химиотерапии на основе двух препаратов, не содержащих платину.
(iii) Пациентам с распространенным NSCLC с оценкой ECOG PS 2 следует проводить химиотерапию одним агентом, но цитотоксическая химиотерапия должна использоваться с осторожностью у пациентов с оценкой ECOG PS >2.
④ У пожилых пациентов данные не подтверждают, что возраст является единственным основанием для выбора режима химиотерапии, но должен оцениваться в сочетании с показателями функции органов и статусом ECOG PS. Пациенты с оценкой ECOG PS от 0 до 1 все еще могут быть рассмотрены для двухлекарственной платиносодержащей схемы, а пациенты с оценкой ECOG PS 2 могут быть рассмотрены для одноагентной химиотерапии; системная химиотерапия не рекомендуется для пациентов с тяжелой дисфункцией органов и пациентов с оценкой ECOG PS 2 или более.
⑤ Варианты лечения второй линии включают доцетаксел, пеметрексед, моноклональное антитело PD-1 или таргетную терапию. Для пациентов с положительной мутацией драйвера молекулярные таргетные препараты должны быть приоритетными во второй линии терапии, если они не использовались в первой линии и поддерживающей терапии; для пациентов, устойчивых к EGFR-TKI первой линии и положительных по мутации EGFR T790M, EGFR-TKI третьего поколения, такие как осельтиниб, аметиниб или вомитиниб, должны быть приоритетными во второй линии терапии. Для ALK-фьюжн-положительных пациентов, у которых развилась резистентность к кризотинибу первой линии, лечение второй линии может включать церитиниб или алектиниб. Для пациентов с олигогенной или ЦНС прогрессией после резистентности к молекулярной таргетной терапии первой линии, таргетная терапия может быть продолжена в сочетании с местной терапией, такой как радиотерапия или хирургия. Для пациентов, резистентных к ингибиторам EGFR-TKI или ALK первой линии, лечение второй линии может также включать двухлекарственную платиносодержащую схему или одноагентную схему химиотерапии, в зависимости от оценки пациента по шкале ECOG PS, или, в случае несквамозного рака, комбинацию антисосудистых агентов, таких как бевацизумаб. Для пациентов с отрицательными драйверными генами набуметинумаб может быть рассмотрен во второй линии, если моноклональное антитело PD-1 не используется в первой линии.
(vi) Пациенты с IV стадией NSCLC с оценкой ECOG PS >2, как правило, не получают пользы от химиотерапии, и им рекомендуется наилучшая поддерживающая терапия. В дополнение к системной терапии для улучшения симптомов и качества жизни при конкретных местных заболеваниях могут быть выбраны соответствующие местные методы лечения.
(7) Высокопроизводительное секвенирование (HTS) в настоящее время используется в клинических условиях для выявления генетических мутаций, оценки мутационной нагрузки опухоли, а также для определения механизмов резистентности молекулярно-направленных препаратов и определения следующего этапа лечения.