Гистологическая типология и подтипы
Гистологическая типология и подтипы
Эпителиальные опухоли
Крупноклеточная карцинома
Папиллома
Аденосквамозная карцинома
Бронхиальная папиллома
Аденосквамозная карцинома
Аденома
Саркоматоидная карцинома
Склерозирующая опухоль легочных клеток
плеоморфная карцинома
Легочная альвеолярная аденома
Пневмобластома
Папиллярная аденома
Карциносаркома
Аденома мелких бронхов/цилиарная муцинозная узелковая папиллярная опухоль
Другие эпителиальные опухоли
Муцинозная цистаденома
NUT карцинома легкого
Муцинозная аденома
Недифференцированная опухоль с дефицитом SMARCA4 грудной клетки
Поражение железистых предшественников
Опухоль типа слюнной железы
Атипичная аденоматозная гиперплазия
плеоморфная аденома
Аденокарцинома in situ
Аденоидно-кистозная карцинома
Аденокарцинома
Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
Микроинвазивная аденокарцинома
Муцинозная эпидермоидная карцинома
Инвазивная немуцинозная аденокарцинома
Ясноклеточная карцинома со стекловидной трансформацией
Инвазивная муцинозная аденокарцинома
Миоэпителиальная опухоль и миоэпителиальная карцинома
Коллоидная аденокарцинома
Легочная нейроэндокринная опухоль
Аденокарцинома фетального типа
Предшествующее поражение
Аденокарцинома кишечного типа
Диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток легких
Сквамозно-клеточное поражение предшественников
Нейроэндокринные опухоли
Атипичная гиперплазия сквамозных клеток и карцинома in situ
Карциноидные/нейроэндокринные опухоли
Сквамозная карцинома
Нейроэндокринная карцинома
Сквамозная карцинома
Мелкоклеточный рак легкого
Лимфоэпителиоидная карцинома
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Основными типами рака легких являются аденокарцинома и сквамозная карцинома, на долю которых приходится около 80 процентов всех первичных случаев рака легких. Другие редкие типы первичного рака легких включают аденосквамозную карциному, крупноклеточную карциному и карциномы слюнных желез (аденоидно-кистозная карцинома, мукокутанная карцинома и т.д.). Недифференцированные опухоли груди с дефицитом SMARCA4 были добавлены в последнюю классификацию. Бронхиальные аденомы были добавлены в список доброкачественных эпителиальных опухолей.
1. сквамозная карцинома
Заболеваемость сквамозным раком легких в последние годы снижается, на его долю приходится около 30-40% случаев рака легких, из которых 2/3 — центральные и 1/3 — периферические. Считается, что этот тип карциномы возникает из метаплазии сквамозного эпителия бронхов, стимулированной курением, и классифицируется как высоко-, умеренно- или низкодифференцированная в зависимости от степени дифференциации кератинизированных клеток в гнезде. Сквамозные карциномы чаще имеют лимфатические и гематологические метастазы, а также могут непосредственно инвазировать медиастинальные лимфатические узлы и парабронхиальные и медиастинальные мягкие ткани. Местный рецидив после операции встречается чаще, чем при других видах рака легких. В бронхиальном и легочном респираторном эпителии курильщиков и пациентов с раком легких имеются широко распространенные, многоочаговые молекулярно-патологические нарушения, а региональные онкогенные эффекты могут приводить к мультицентрическим опухолям в легких вследствие курения.
2. аденокарцинома
Аденокарцинома составляет 40-55% случаев рака легких и обогнала сквамозную карциному как наиболее распространенный тип рака легких во многих странах. Аденокарцинома клинически чаще встречается в виде периферического типа, полости образуются редко. Наиболее значительными изменениями в патологии аденокарциномы легкого за последние годы стали введение понятия аденокарциномы in situ, рекомендация о прекращении использования термина бронхоальвеолярная карцинома, рекомендация о том, что инвазивная аденокарцинома должна называться по имени доминирующего компонента с указанием доли других компонентов, а также о прекращении использования термина смешанная аденокарцинома. Краткие описания приведены ниже.
(1) Атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ), которая является как минимум предраковой формой аденокарциномы легких, обычно имеет размер менее 0,5 см и часто характеризуется стекловидными изменениями на КТ. Микроскопическая гистология показывает неповрежденную альвеолярную структуру, последовательную гиперплазию альвеолярного эпителия в виде прямоугольной или короткой столбчатой формы, с умеренной атипией и отсутствием или размытыми ядрами.
(2) аденокарцинома in situ (AIS), новое понятие, введенное в 2011 году, определяется как одиночная аденокарцинома размером ≤3 см, состоящая из альвеолярного эпителия II типа и/или клеток Клара, ограниченных нормальными альвеолярными структурами (аппендикулярный рост). Выживаемость при хирургической резекции AIS составляет 100.
(3) Микроинвазивная аденокарцинома (МИА) определяется как одиночная аденокарцинома размером ≤3 см, четко очерченная, преимущественно аднексального типа, с инфильтративной формой, отличной от аднексального типа, инфильтрирующая интерстиций до максимального диаметра ≤5 мм, исключая такие факторы риска, как инвазия сосудов, плевральная инвазия и распространение опухолевых клеток внутри дыхательных путей. Исключаются такие факторы риска, как инвазия сосудов, плевральная инвазия и распространение опухолевых клеток по дыхательным путям. Общая 5-летняя выживаемость при MIA составляет 100, если достигнута полная резекция.
(4) Инвазивная аденокарцинома. Аденокарцинома может быть одиночной, множественной или диффузной. Основными формами инвазивной аденокарциномы являются эпителиальная, альвеолярная, папиллярная, микропапиллярная и солидная. Микропапиллярный и солидный типы являются плохо дифференцируемыми подтипами и должны быть маркированы с указанием процентного содержания.
3. нейроэндокринная карцинома
Нейроэндокринные опухоли легких классифицируются как карциноидные/нейроэндокринные опухоли (типичный карциноид, атипичный карциноид) и мелкоклеточный рак легких, а также некоторые виды крупноклеточного нейроэндокринного рака. Мелкоклеточный рак легкого составляет 15 всех случаев рака легкого и является плохо дифференцированной нейроэндокринной карциномой с распространенным некрозом и высоким индексом деления ядер. По крайней мере, 2/3 мелкоклеточных раков легких имеют нейроэндокринные гранулы при электронной микроскопии. Сложная мелкоклеточная карцинома относится к мелкоклеточной карциноме в сочетании с другими типами немелкоклеточного рака легких и встречается менее чем в 10 случаях мелкоклеточной карциномы. На основании клинического поведения и патологических особенностей карциноидные/нейроэндокринные опухоли делятся на типичные карциноидные опухоли, которые менее злокачественны, и атипичные карциноидные опухоли, которые несколько более злокачественны. Различие между ними проводится по наличию или отсутствию мелкоочагового некроза, а также по наличию или отсутствию двух ядерных долей в поле зрения площадью 2 мм2. Атипичные карциноидные опухоли чаще периферических, чем типичные карциноидные опухоли, с повышенной частотой метастазирования и относительно плохим прогнозом. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома — это крупноклеточная карцинома с иммуногистохимическими и морфологическими признаками нейроэндокринной дифференцировки. Она обычно представляет собой периферический узелок с некрозом и имеет прогноз, аналогичный прогнозу мелкоклеточной карциномы. Сложная крупноклеточная карцинома представляет собой сочетание других хорошо дифференцированных компонентов немелкоклеточной карциномы, причем большинство сложных компонентов являются аденокарциномами.
4. другие виды рака легких
(1) Аденосквамозная карцинома: всего от 0,6 до 2,3 % всех случаев рака легких. Согласно новой классификации ВОЗ, опухоли должны содержать не менее 10 аденокарцином или сквамозных карцином, чтобы быть диагностированными как аденосквамозные карциномы, часто расположенные на периферии и сопровождающиеся центральным формированием рубца. Метастатические особенности и молекулярная биология не отличаются от таковых при других немелкоклеточных карциномах. (2) Саркоматоидная карцинома: плохо дифференцированная группа немелкоклеточных карцином, содержащих саркоматозные или саркоматоидные компоненты [веретенообразные и/или гигантоклеточные], с тремя подтипами: плеоморфная карцинома, карциносаркома и пневмобластома. (3) Карциномы происхождения слюнных желез: к ним относятся аденоидно-кистозная карцинома, муцинозная эпидермоподобная карцинома и эпителиально-миоэпителиальная карцинома. Иногда дифференциальный диагноз между муцинозной эпидермоидной карциномой и солидной слизьсекретирующей аденокарциномой легкого проблематичен, поскольку последняя является плохо дифференцируемым типом аденокарциномы с выраженной гетерогенностью. (4) Крупноклеточная карцинома — это плохо дифференцированная аденокарцинома без признаков дифференциации аденокарциномы, сквамозной карциномы или мелкоклеточной карциномы, и является диагнозом исключения. (5) В дополнение к карциноме NUT в новой классификации добавлены недифференцированные опухоли с дефицитом SMARCA4 в груди, которые представляют собой высокозлокачественные недифференцированные опухоли с характерным иммуногистохимическим фенотипом и биологическим поведением, сопровождающиеся мутациями в гене SMARCA4 и делециями в экспрессии белка.
5. Иммуногистохимия и специальное окрашивание
Правильный выбор программы иммуногистохимии позволяет сохранить достаточное количество образцов тканей для молекулярной диагностики. Если опухоль плохо дифференцирована и не имеет четких морфологических признаков аденокарциномы или сквамозной карциномы, для постановки окончательного диагноза необходима иммуногистохимия или окрашивание муцина. Иммуногистохимическими маркерами для дифференциации аденокарциномы от сквамозной карциномы являются TTF-1, Napsin-A, p63, p40 и CK5/6, причем p40 и TTF-1 решают большинство проблем дифференциации аденокарциномы от сквамозной карциномы. Для пациентов с дальнейшим прогрессированием заболевания и для того, чтобы сохранить как можно больше ткани для молекулярной патологии, для классификации большинства немелкоклеточных раков легких рекомендуется использовать ограничительные иммуногистохимические индексные тесты для гистологической классификации, такие как p63/p40, белок, экспрессирующийся единично на клетках сквамозной карциномы, и TTF-A/Napsin-1, белок, экспрессирующийся единично на клетках аденокарциномы. Идентификация клеток солидной аденокарциномы с внутриклеточным муцинозным материалом должна быть подтверждена окрашиванием слизи кармином и специальным окрашиванием AB-PAS; при подозрении на вовлечение плевры следует провести специальное окрашивание эластичных волокон. К маркерам нейроэндокринных опухолей относятся CD56, Syn, CgA, Ki-67 и TTF-1. Диагноз нейроэндокринной опухоли основывается на морфологических особенностях нейроэндокринной опухоли, при этом по крайней мере один нейроэндокринный маркер должен быть четко положительным, а количество положительных клеток должно составлять >10% от объема опухолевых клеток.