Изучить микрохирургические методы лечения крупных невромы слухового нерва. Методы Используя микрохирургическую технику, была проведена хирургическая резекция 38 случаев больших слуховых невромы с использованием заднего транссептального подхода к нижнему затылочному сигмовидному синусу, пациенты находились под тщательным наблюдением после операции. Результаты: в 35 случаях (93%) была выполнена полная резекция опухоли, в 2 случаях (6%) — субтотальная резекция и 1 случай смерти. Лицевой нерв был сохранен анатомически в 33 случаях (90%), лицевой нерв был реконструирован в 3 случаях, и не удалось сохранить в 2 случаях. Заключение Микрохирургическое лечение большой невромы слухового нерва является методом выбора. Клинические данные 1. Общие данные В этой группе было 38 случаев, 18 мужчин и 20 женщин. Минимальный возраст составил 19 лет, максимальный — 60 лет, средний — 44 года. Наименьшая продолжительность заболевания составила 6 месяцев, наибольшая — 5 лет, средняя — 1,5 года. Опухоль располагалась слева в 18 случаях и справа в 20 случаях. Диаметр опухоли составлял 4-6 см в 28 случаях и более 6 см в 10 случаях. 2. дооперационные симптомы и признаки: снижение слуха в 5 случаях (13%), снижение слуха в 33 случаях (87%), головокружение в 4 случаях (10%), паралич лица в 3 случаях (8%) и атаксия конечностей в 9 случаях (23%). Острота зрения была снижена в 20 случаях (52%). Признаки поражения черепных нервов: VIII нерв (нарушение слуха в 38 случаях), VII нерв в 3 случаях, V нерв в 5 случаях и папилледема зрительного нерва в 31 случае. Мозжечковые признаки присутствовали в 19 случаях. 3. диагностика: во всех случаях была проведена МРТ с простым + усилением. Большой слуховой нерв, о котором сообщается в данной работе, был измерен с помощью МРТ как стандартный (≥4,0 см) или более. Методы Все случаи в этой группе лечились с помощью подглазничной краниотомии и микрохирургической резекции опухоли через подход внутреннего слухового прохода за сигмовидной пазухой. Все подглазничные (постаурикулярные) разрезы были выполнены в форме перевернутого крючка, в 31 случае костный лоскут был вскрыт [1,2 ], после операции костный лоскут был возвращен на место. Опухоль резецировали путем интракапсулярной резекции, затем проводили последовательную резекцию верхнего и нижнего полюсов стенки опухоли и, наконец, вскрывали заднюю стенку внутреннего слухового прохода. Процедура выполняется под интубацией под общим наркозом, в положении лежа на боку, с фиксированным положением головы: грудная клетка на 20° вперед, голова на 30° вниз и затем на 10° латерально, с наружным затылочным гребнем в качестве высшей точки. (Преимущество этого положения в том, что череп легко обнажается и лоскут легко фрезеруется фрезерным ножом, кроме того, спинномозговая жидкость не так легко эвакуируется и нет внутричерепного воздуха). (В 31 из 38 случаев с открытым лоскутом, лоскут был репозиционирован и зафиксирован титановым гвоздем). Поперечная и этмоидальная пазухи должны быть обнажены. Если воздушное пространство сосцевидного отростка открыто, его следует закрыть костным воском. Перед рассечением твердой мозговой оболочки сделайте в ней разрез «1» и вставьте церебральную нажимную пластину, осторожно надавите на мозжечок и выпустите спинномозговую жидкость, чтобы втянуть мозжечок, чтобы предотвратить высокое внутричерепное давление и повреждение мозжечка при рассечении твердой мозговой оболочки. Автоматические тянущие крючки аккуратно обнажают верхний полюс опухоли, электрокаутеризируют оболочку опухоли и рассекают ее, а затем выполняют сначала внутрикапсульную резекцию. Будьте осторожны при ультразвуковой лапароскопической аспирации и выбирайте меньшую мощность. При больших кровотечениях используется биполярная электрокоагуляция. После интракапсулярной резекции опухоли кистозная стенка резецируется по частям. Кистозная стенка опухоли должна быть поднята осторожно и аккуратно, а сторона мозжечка или ствола мозга защищена хлопчатобумажными простынями и губками. Оболочку опухоли следует отслаивать легким способом перед трудным. Если отслойка затруднена или возникает кровотечение, для остановки кровотечения следует использовать желатиновую губку и ватный лист. Во время операции стенка кисты должна быть удалена во время отслойки. Нижний полюс опухоли часто окружен ветвями передней нижней мозжечковой или задней нижней мозжечковой артерии. Артерия должна быть защищена, за исключением мелких артериальных ветвей, выявленных как проникающие в опухоль, которые можно подвергнуть электрокоагуляции, так как слепое воздействие на более толстую обходную артерию в стенке кисты может вызвать частичную ишемию ствола мозга. Результаты Объем резекции опухоли: 35 случаев полной резекции опухоли[3] (28 случаев с опухолью 4-6 см, 7 случаев — 6 см и более) и 3 случая почти тотальной резекции (99% или более удаления опухоли), все из которых были 6 см и более. Послеоперационная смерть наступила в одном случае. Лицевой нерв был анатомически сохранен в 33 случаях (90%)[4] (включая 28 случаев с опухолями 4-6 см и 5 случаев с опухолями 6 см и более), лицевой нерв был реконструирован в 3 случаях и не сохранен в 2 случаях, причем в последних 5 случаях все опухоли были больше 6 см. Все последние 5 случаев были больше 6 см. Период наблюдения варьировался от 6 месяцев до 3 лет. Во всех 38 случаях после операции не наблюдалось восстановления слуха. Через 1 год после операции лицевой паралич восстановился в 85% случаев (глаза закрыты, рот слегка перекошен от усилия), а зрение восстановилось в 90% случаев, с улучшением на 0,2-1,0 по сравнению с дооперационным периодом. Обсуждение Сохранение лицевого нерва имеет первостепенное значение в хирургии невромы слухового нерва. Задний подход к нижнему сигмовидному синусу подходит для опухолей любого размера. Результат операции зависит от размера, текстуры, кистозных изменений, направления роста, степени адгезии к нерву и опыта хирурга. Взаимоотношения между нервом и опухолью имеют определенную закономерность: 20%-40% опухоли располагаются переднезадним способом, 31%-80% — переднезадним, 20% — переднезадним и 5% — переднелатеральным. Также важно защитить лицевой нерв при удалении опухоли из внутреннего слухового прохода. После полного отделения стенки капсулы опухоли от ствола мозга твердая мозговая оболочка отделяется от стенки капсулы опухоли вдоль верхнего края внутреннего слухового прохода для определения ширины задней стенки внутреннего слухового прохода, подлежащей удалению, и твердая мозговая оболочка задней стенки внутреннего слухового прохода разрезается в виде буквы «n» и поворачивается в сторону внутреннего слухового прохода. После измельчения задней стенки внутреннего слухового прохода твердая мозговая оболочка внутреннего слухового прохода рассекается в продольном направлении, и часть опухоли во внутреннем слуховом проходе удаляется. Интерфейс нелегко идентифицировать, особенно если опухоль мягкая. Анатомическое сохранение лицевого нерва является основой для получения желаемой функции лицевого нерва, и очень важно определить патологическую связь между нервом и опухолью. Корешок лицевого нерва (конец ствола мозга) сначала можно идентифицировать в соответствии с нормальной анатомией. При удалении нижнего полюса опухоли и медиальной стенки капсулы следует искать хороидное сплетение, выступающее из латерального отверстия четырех камер в субарахноидальное пространство, где корешок лицевого нерва лежит ниже и латеральнее. Лицевой нерв подтверждается как лицевой нерв, затем стенка опухоли поворачивается латерально для его отделения. Хотя начальный сегмент лицевого нерва фиксирован и никогда не прилипает к стенке опухоли, лицевой нерв может сдавливаться, удлиняться и сжиматься в различных направлениях у внутреннего слухового прохода, что иногда крайне затрудняет его выделение из стенки опухоли. В большинстве случаев в этой группе лицевой нерв располагается вентрально в центре опухоли, затем лицевой нерв идет вверх по стволу мозга, а спайки располагаются в верхнем полюсе опухоли. В другом случае лицевой нерв проходит вниз по стволу мозга и прилегает к медиальному нижнему полюсу опухоли. Авторы предпочитают удалять опухоль во внутреннем слуховом проходе в последнюю очередь, чтобы предотвратить отделение твердой мозговой оболочки от опухоли у внутреннего слухового прохода и гравитационное притяжение опухоли к лицевому нерву. В заключение следует отметить, что анатомическое сохранение лицевого нерва является основой для сохранения функции лицевого нерва. Авторы обобщили метод анатомического сохранения лицевого нерва следующим образом: сначала определяют конец ствола мозга, конец внутреннего слухового прохода, дистальный и проксимальный концы лицевого нерва, прилежащие к опухоли, затем отделяют лицевой нерв от дистального и проксимального концов по ходу лицевого нерва в направлении прилегания лицевого нерва к стенке опухоли, постепенно переворачивают и резко отделяют стенку опухоли до полного удаления стенки опухоли, прилежащей к лицевому нерву. Однако анатомическое сохранение лицевого нерва — это не то же самое, что полная функция лицевого нерва. Причинами паралича лицевого нерва после анатомического сохранения являются: 1. прямое травматическое натяжение лицевого нерва; 2. нарушение кровоснабжения лицевого нерва; 3. дегенерация лицевого нерва из-за сдавления опухолью и натяжения опухолью из-за больших размеров опухоли. Авторы выяснили, что меры по предотвращению травмы лицевого нерва следующие: 1. при отделении лицевого нерва от опухолевой спайки тянуть опухоль, а не лицевой нерв; 2. настаивать на резком отделении; 3. не тянуть мозжечок чрезмерно, чтобы избежать косвенного натяжения лицевого нерва; 4. по возможности сохранять кровоснабжение лицевого нерва; 5. избегать термической травмы от электрокоагулятора.