Цирроз печени от всех причин является основной причиной портальной гипертензии, составляя примерно 85% случаев. Почти у всех пациентов с циррозом печени неизбежно развивается портальная гипертензия как осложнение. Естественное течение цирроза в целом делится на две фазы: бессимптомную фазу, также известную как компенсированная фаза, и последующее прогрессирование до декомпенсированной фазы, которая характеризуется осложнениями в виде портальной гипертензии и/или нарушения работы печени. Объединив два предыдущих крупномасштабных исследования естественной истории цирроза (всего было включено 1649 пациентов), цирроз можно дополнительно разделить на четыре стадии, каждая из которых имеет заметные различия в клинических характеристиках и прогнозе (см. таблицу 14-3-1), причем стадии 1 и 2 относятся к компенсированной стадии, а стадии 3 и 4 — к декомпенсированной [1,2]. Стадия 1: отсутствие варикозного расширения вен пищевода и асцита Смертность на этой стадии составляет менее 1% в год, а кумулятивная годовая частота прогрессирования после этой стадии составляет 11,4% Стадия 2: наличие варикозного расширения вен пищевода, но без асцита или кровотечения 3,4% в год, с 6,6% в год прогрессированием асцита после этой стадии и 4,4% в год кровотечением из варикозного расширения вен во время или до формирования асцита Стадия 3: асцит с варикозным расширением вен пищевода или без него, но без кровотечения Смертность 20% в год значительно выше, чем на первых двух стадиях, и 7,6% в год прогрессирует от этой стадии до кровотечения Стадия 4: желудочно-кишечное кровотечение с асцитом или без него Смертность 57% в течение 1 года (около половины этих смертей происходит в течение 6 недель после первого кровотечения) У пациентов с компенсированным циррозом давление в воротной вене может быть нормальным или ниже порогового уровня для формирования варикозного расширения вен или асцита ( порог). По мере прогрессирования заболевания портальное венозное давление еще больше повышается, а функция печени еще больше снижается, что приводит к асциту, портальным гипертензивным желудочно-кишечным кровотечениям, печеночной энцефалопатии и желтухе. Это показывает, что портальная гипертензия играет решающую роль в прогрессировании цирроза, а портальная гипертензия и связанные с ней осложнения являются основной причиной смерти пациентов с циррозом печени и показанием к трансплантации печени у пациентов с конечной стадией цирроза. У подавляющего большинства пациентов с циррозом печени в конечном итоге развиваются варикозные расширения вен, причем частота варикозного расширения вен пищевода относительно высока, о чем свидетельствуют следующие данные: варикозные расширения вен пищевода присутствуют приблизительно у 40% пациентов с первоначально диагностированным циррозом печени в компенсированной фазе и до 60% пациентов с асцитом [1,3]. При последующем наблюдении варикозное расширение вен ежегодно развивается примерно у 5% пациентов [1]. После образования варикозные вены изменяются от маленьких до больших, при этом общая частота встречаемости составляет 10-15%, а общая частота прогрессирования до больших варикозных вен — 12% (95% ДИ: 5,6-18,4%) в течение 1 года, 25% (16,0-34,0%) в течение 2 лет и 31% (21,1-40,8%) в течение 3 лет [4]. Прогрессирование печеночной недостаточности является важным фактором, способствующим или ускоряющим варикозные изменения. И наоборот, улучшение функции печени и воздержание от алкоголя может привести к тому, что варикозные вены станут меньше или даже исчезнут [5]. После образования варикозные вены становятся все меньше и больше, а большие варикозные вены в конечном итоге разрываются и кровоточат, причем у 8-35% нелеченых пациентов разрыв варикозных вен происходит в течение 2 лет. Исключительно важно искать индикаторы риска для прогнозирования варикозного кровотечения, и наиболее важными выявленными предикторами являются: размер варикозной вены, красный цвет варикозной вены и степень печеночной недостаточности (по классификации Чайлд-Пью). Эти показатели обычно оцениваются в комбинации, однако они пока не являются удовлетворительными. По данным недавнего исследования, размер варикозного узла является лучшим предиктором варикозного кровотечения: частота разрывных кровотечений у пациентов с небольшими варикозными узлами (<5 мм< span="">) составляет около 7% в течение 2 лет, увеличиваясь до 30% у пациентов с большими варикозными узлами[1]. Размер варикозного узла и признак покраснения как предикторы варикозного разрыва могут быть обусловлены ассоциацией с повышенным напряжением стенки варикозного узла. Кроме того, градиент печеночного венозного давления (HVPG), который отражает трансмуральное давление варикозных вен, также может быть фактором риска для прогнозирования разрыва варикозного узла. Когда HVPG составляет <12 мм рт. ст. < span="">, кровотечение при разрыве варикозного узла практически исключено. Ранее сообщалось, что примерно 30-50% пациентов с циррозом в сочетании с острым кровотечением при разрыве варикозного узла умирают в течение 6 недель, и эта цифра может переоценивать реальную смертность от варикозного кровотечения в это время. Более точный показатель смертности в течение первых 6 недель составляет 20%, при этом ранняя смертность из-за неконтролируемого кровотечения составляет 5-8% [1]. Наличие эндоскопически визуализированного острого кровотечения, бактериальной инфекции и HVPG >20 мм рт.ст. при поступлении предсказывает, что кровотечение будет трудно контролировать. Важно подчеркнуть, что у 40-50% пациентов с варикозным кровотечением кровотечение может остановиться самостоятельно. Вероятная причина этого заключается в том, что гиповолемическое состояние после кровотечения приводит к рефлекторному сокращению селезеночных вен, что приводит к уменьшению портального кровотока, связанного со снижением давления. Частота краткосрочных повторных кровотечений (определяемых как повторные кровотечения в течение 6 недель с момента кровотечения) после первого кровотечения составляет 30-40%. Риск повторного кровотечения наиболее высок в первые 5 дней после первого кровотечения, его частота составляет 40%, особенно в первые 48-72 часа, с постепенным снижением частоты повторных кровотечений в течение последующих 6 недель. По данным литературы, факторы риска, связанные с повторным кровотечением в краткосрочной перспективе, включают кровотечение из варикозно расширенных вен, активное кровотечение, визуализируемое при экстренной эндоскопии, низкий уровень альбумина в плазме крови, почечную недостаточность и ВЧД >20 мм рт. ст. Краткосрочное повторное кровотечение и почечная недостаточность являются наиболее критическими предикторами смертности у пациентов в течение 6 недель, поэтому во время лечения острого кровотечения при разрыве варикозного узла необходимо проводить активную профилактику и лечение краткосрочного повторного кровотечения и возможность развития почечной недостаточности. У тех, кто выживает после первоначального кровотечения, частота поздних повторных кровотечений (определяемых как после 6-й недели от начала кровотечения) и смертность остаются относительно высокими, при этом частота поздних повторных кровотечений колеблется от 32 до 84%, а средний показатель составляет 59%. Долгосрочная смертность варьирует от 4 до 78% (в среднем 46%). Именно из-за такого высокого риска необходимо принимать меры для предотвращения повторного кровотечения. Факторы риска, предсказывающие повторное кровотечение и смерть, включают: размер варикозного узла, классификацию по Чайлд-Пью, постоянное употребление алкоголя и гепатоцеллюлярный рак печени.