Преждевременные сокращения желудочков — очень распространенная аритмия, встречающаяся у 1-4% населения в целом, в то время как их можно обнаружить у 75% людей, проходящих амбулаторную ЭКГ. Среди здоровых людей в возрасте 45-65 лет у 6% выявляются преждевременные желудочковые сокращения, а среди тех, кто проходит 24-часовое холтеровское исследование, у 39% имеется хотя бы одно преждевременное желудочковое сокращение, у 4% — более 100 преждевременных желудочковых сокращений, а у 1% — частые преждевременные желудочковые сокращения (более 20% от общего числа сокращений). Хотя для подавляющего большинства здоровых людей преждевременные сокращения желудочков являются доброкачественными и не вызывают ни симптомов, ни клинических проявлений. Однако у небольшой части пациентов с тяжелыми структурными заболеваниями сердца преждевременные сокращения желудочков могут иметь неблагоприятные последствия. Если раньше считалось, что у людей со структурно нормальным сердцем даже частые преждевременные сокращения желудочков являются доброкачественным проявлением, не влияющим на сердечную функцию, то новые исследования показали, что частые преждевременные сокращения желудочков могут привести к увеличению сердца и снижению сердечной функции, даже если исходная структура и функция сердца нормальны и могут быть частично или полностью восстановлены после эффективного лечения преждевременных сокращений желудочков, что мы называем желудочковой кардиомиопатией. В прошлом считалось, что оценка преждевременных сокращений желудочков основывается на морфологии сокращений, на том, как рано они возникают, сколько их было, и происходят ли они парами или сериями, чтобы определить, являются ли они физиологическими или патологическими, функциональными или органическими, чтобы направлять клиническое лечение, а в 1998 году зарубежные ученые обнаружили, что функция сердца улучшается у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией после антиаритмического лечения. В результате было введено понятие «кардиомиопатия, вызванная преждевременным сокращением желудочков». В последние годы это понятие стало использоваться в промышленности как «кардиомиопатия преждевременных желудочков». Журнал JACC провел обзор аритмогенной кардиомиопатии, отметив, что тахикардия, фибрилляция предсердий и преждевременные желудочковые сокращения могут вызывать кардиомиопатию. I. Механизмы желудочковой преждевременной кардиомиопатии Точные механизмы желудочковой преждевременной кардиомиопатии неизвестны, но существует несколько возможных механизмов: 1. Тахикардия: Частые преждевременные сокращения желудочков приводят к увеличению общего числа сердечных сокращений, что напоминает тахикардическую кардиомиопатию, ведущую к нарушению сердечной функции и увеличению сердца. 2. Асинхронность правого и левого желудочков: асинхронность сокращений правого и левого желудочков во время преждевременности желудочков и потеря функции предсердий во время преждевременности желудочков приводит к кардиомиопатии преждевременности желудочков. 3. снижение эффективного объема сокращений: недостаточное наполнение желудочков и потеря систолической функции предсердий во время преждевременного сокращения желудочков приводят к недостаточному эффективному объему сокращений. Хотя на электрокардиограмме видны преждевременные сокращения и увеличение числа сердечных сокращений, многие из них на самом деле являются неэффективными сокращениями, похожими на брадикардию, а эффективный объем сокращений снижен, что приводит к желудочковой преждевременной кардиомиопатии. Многие исследования подтвердили, что частые преждевременные сокращения желудочков вызывают перегрузку кальцием и накопление кальция в кардиомиоцитах, что приводит к увеличению потребления кислорода кардиомиоцитами, что в конечном итоге приводит к преждевременной желудочковой кардиомиопатии. 2. Как диагностируется преждевременная желудочковая кардиомиопатия? Преждевременная желудочковая кардиомиопатия не имеет четкого диагноза, и ее трудно выявить на ранних стадиях. В настоящее время считается, что диагноз преждевременной кардиомиопатии желудочков ставится при отсутствии основного заболевания сердца, при лечении частых преждевременных сокращений желудочков с помощью радиочастотной абляции или медикаментозной терапии, а также при возвращении LVEF к норме или увеличении на 15% от исходного уровня и уменьшении конечного диастолического диаметра левого желудочка, т.е. при обратном развитии функции и структуры сердца после эффективного устранения преждевременных сокращений желудочков. Предполагается, что следующие клинические признаки часто указывают на желудочковую преждевременную кардиомиопатию: 1. отсутствие органических заболеваний сердца и сердечно-сосудистых осложнений; 2. наличие преждевременных желудочковых сокращений, предшествующих нарушению функции сердца; 3. общее количество преждевременных желудочковых сокращений ≥10 000 в сутки, зарегистрированных на ЭКГ, с преобладанием ≥20 000 сокращений в сутки; 4. преждевременные желудочковые сокращения часто мономорфны и имеют происхождение из выносящего тракта правого желудочка и фиброзной сети Пуркинье; 5. 5. после купирования преждевременных сокращений желудочков функция сердца может полностью измениться, а фракция выброса может вернуться к норме или увеличиться на >15% по сравнению с исходными значениями. Эхокардиография показывает снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение конечного систолического и конечного диастолического внутреннего диаметра левого желудочка, диффузные нарушения движения стенок желудочков и митральную регургитацию; также можно исключить клапанные заболевания, сегментарные нарушения движения стенок и аномалии миокарда. МРТ сердца полезна для исключения аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка; она также может выявить рубцевание миокарда и уточнить, вызваны ли преждевременные сокращения желудочков рубцеванием или фиброзом миокарда. У пациентов с гипопластическим левым сердцем, имеющих факторы риска ишемической болезни сердца, следует провести коронарную ангиографию, чтобы исключить тяжелое заболевание коронарных артерий. Как лечится желудочковая преждевременная кардиомиопатия? Основное лечение желудочковой преждевременной кардиомиопатии заключается в подавлении или устранении преждевременных желудочковых сокращений. При симптоматической желудочковой преждевременной кардиомиопатии с компенсированной функцией сердца препаратами выбора могут быть бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) и антагонисты рецепторов ангиотензина (ARB). При неэффективности бета-блокаторов можно рассмотреть возможность их применения с флекаинидом или пропафеноном. Амиодарон эффективен в борьбе с преждевременными сокращениями желудочков и безопасен для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, но количество экстракардиальных побочных эффектов затрудняет его длительное применение, особенно у детей. Это не эрадикационное лечение и менее эффективно. Важными факторами, которые необходимо учитывать, являются комплаентность и переносимость пациента. Катетерная абляция Преждевременная кардиомиопатия желудочков может быть успешно обращена вспять с помощью катетерной абляции. Успех катетерной абляции зависит от места возникновения мишени — у пациентов с преждевременными сокращениями желудочков, возникающими в отводящем тракте правого желудочка, успех составляет 93%, тогда как у пациентов с преждевременными сокращениями желудочков, возникающими в эпикарде, успех составляет только 67%. В литературе стратегии лечения желудочковой преждевременной кардиомиопатии предполагают, что раннее выявление людей с высокой желудочковой преждевременной нагрузкой и агрессивное лечение желудочковых преждевременных сокращений с помощью катетерной абляции важны для предотвращения ухудшения сердечной функции и даже обратного развития сердечной недостаточности, и могут быть эффективны для улучшения прогноза. Пациенты с частыми преждевременными желудочковыми сокращениями на ЭКГ не должны легко опускать руки. Даже у молодых пациентов без основного заболевания сердца и признаков сердечной недостаточности амбулаторная ЭКГ обязательна и необходима оценка специалиста-кардиолога.