【Абстракт】 Цель: обобщить визуализационные характеристики септальных ветвей при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и изучить корреляцию между их классификацией и химической аблацией миокарда; Методы Классификация и сравнение количества, толщины и распределения септальных ветвей у 200 пациентов с обычной ангиографией коронарных артерий и 76 пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Результаты: морфология септальных ветвей при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии существенно не отличалась от морфологии нормальных коронарных артерий; морфология септальных ветвей определяла выбор метода химической абляции миокарда: метод PTSMA для химической абляции миокарда I типа, метод PTSTMA для II и III типов; Заключение: различная типизация коронарных септальных ветвей определяет выбор процедуры при химической абляции миокарда при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Каринг Мин, отделение кардиологии, Первый филиал Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины Различия и значение ангиографии ветвей межжелудочковой перегородки коронарной артерии у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия GUAN Huai-min*, XIE Jin-hong, CHEN Yu-shan, et al. *Департамент кардиологии, Первый филиал Хэнаньского университета ТКМ, Чжэнчжоу, Китай. Отделение кардиологии, Первая дочерняя больница Хэнаньского университета ТКМ, Чжэнчжоу, 450000, Китай Автор-корреспондент:XIE Jin-hong, E-mail:[email protected] 【Абстракт】 Цель: обобщить особенности и клиническое значение кардиомиопатии. Обобщить особенности и клиническое значение ангиографии ветвей межжелудочковой перегородки коронарной артерии у пациентов с ХОКМ. Методы Мы классифицировали и сравнили особенности изображения ветвей межжелудочковой перегородки у 200 нормальных людей и 76 больных ХОКМ, такие как: количество, размеры и распределение. Методы Мы классифицировали и сравнили особенности изображения ветвей межжелудочковой перегородки у 200 нормальных людей и 76 больных ХОКМ, такие как: количество, размеры и распределение. Результаты Не было обнаружено существенных различий в особенностях изображения ветвей межжелудочковой перегородки между Выводы Выбор режима операции чрескожной транслюминальной септальной абляции миокарда (PTSMA) должен основываться на различных особенностях изображения ветвей межжелудочковой перегородки. Выбор режима чрескожной транслюминальной септальной абляции миокарда (PTSMA) должен основываться на различных особенностях изображения ветвей межжелудочковой перегородки. Ключевые слова】Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; межжелудочковая перегородка Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; ветви межжелудочковой перегородки; чрескожная транслюминальная септальная миокардиальная абляция С ростом популярности чрескожной септальной миокардиальной абляции (PTSMA) при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМ) растет популярность дополняющей ее методики — туннельной септальной миокардиальной абляции (STMA). При проведении туннельной химической абляции миокарда (PTSTMA) врачи хотят знать больше о распределении, толщине и длине коронарных септальных ветвей, так как различная морфология напрямую связана с показаниями к операции на ВОКМ, выбором метода хирургического лечения, успешностью процедуры и т.д. [1-3], поэтому мы провели обзор данных визуализации коронарной ангиографии септальных ветвей у пациентов с некоронарной патологией и гипертрофической обструктивной кардиомиопатией за последние несколько лет, чтобы найти закономерность и изучить их распределение. Выявить закономерность и изучить корреляцию между его типизацией и химической абляцией миокарда. 1 Объекты и методы 1.1 Испытуемые 200 пациентов, 127 мужчин и 73 женщины, в возрасте 34-75 (46,2±15,4) лет, с неспецифическими симптомами, такими как паника и чувство стеснения в груди, и нормальными ангиограммами коронарных артерий были отобраны с июня 2005 по июнь 2011 года, причем около половины из них имели один или два комбинированных фактора риска коронарной болезни, а другие органические заболевания сердца были исключены. В результате инвазивного измерения дифференциального давления между корнем левого желудочка и аортой диагноз ХОКМ был поставлен 76 пациентам, 54 мужчинам и 22 женщинам в возрасте 34-62 (48±16) лет, всем им была проведена химическая абляция межжелудочковой перегородки. 29 случаев гипертрофической кардиомиопатии, диагностированной в тот же период и подтвержденной как необструктивная кардиомиопатия с помощью инвазивного измерения дифференциального давления, 18 мужчинам и 11 женщинам в возрасте 36-66 лет ( 45,7±14,6) лет и получали клиническое лечение в виде фармакологической консервативной терапии. Всем пациентам с кардиомиопатией в плановом порядке проводилась коронарная ангиография на фоне дифференциального измерения давления в корне левого желудочка и аорты, исключались пациенты с сочетанным заболеванием коронарных артерий или пороком развития коронарных артерий. 1.2 Методы Морфологическое типирование основывалось на частоте повторения рисунка септальной ветви на коронарной ангиографии. Ангиографию коронарных артерий выполняли через лучевой или бедренный доступ, использовали метод Джудикина. Во время операции в артериальный нож вводили 3000 ЕД общего гепарина, регулярно выполняли ангиографию левой и правой боковых коронарных артерий для проекции проксимальных септальных ветвей передней нисходящей ветви под разными углами, адекватно отображали и подробно регистрировали их распределение, форму, толщину и длину. Правая передняя косая 20° + цефалическая 30° коронарная ангиография септальная ветвь с наиболее четкой визуализацией была классифицирована на три типа путем визуального осмотра тремя опытными коронарными интервенционистами (см. схему). Из 200 человек с нормальными коронарными ангиограммами с подозрением на ишемическую болезнь сердца 132 случая, или 66% от общего числа, соответствовали морфологии I типа, 25 случаев, или 12,5% от общего числа, соответствовали морфологии II-A типа, 19 случаев, или 9,5% от общего числа, соответствовали морфологии II-B типа и 24 случая, или 12% от общего числа, соответствовали морфологии III типа. Морфология септальных ветвей при предоперационной коронарной ангиографии ХОКМ показала, что в 48 случаях, или 63% от общего числа, они соответствовали морфологии I типа, в 12 случаях, или 16% от общего числа, — морфологии II-A типа, в 10 случаях, или 13% от общего числа, — морфологии II-B типа и в 6 случаях, или 8% от общего числа, — морфологии III типа. При коронарной ангиографии 29 пациентов с необструктивной кардиомиопатией ветви межжелудочковой перегородки были обнаружены в 17 случаях, что составило 58,6% от общего числа случаев с морфологией I типа, в 7 случаях, что составило 24% от общего числа случаев с морфологией II-A типа, и в 5 случаях, что составило 17,4% от общего числа случаев с морфологией II-B типа, а случаев с морфологией III типа не было. 1.3 Статистические методы Применялась программа статистического анализа SPSS 10.0, данные измерений выражались с помощью -X ± S, t-теста или ANOVA; данные подсчета подвергались тесту 2. Статистически значимым считалось различие P<0,05. 2 Результаты 2.1 Сравнение типизации межжелудочковых ветвей при ХОКМ и нормальных коронарных артериях Ангиографическая морфология межжелудочковых ветвей у больных ХОКМ не отличалась от таковой при нормальных коронарных артериях, причем абсолютно преобладал I тип (P<0,01). 2.2 Сравнение морфологии обструктивных и необструктивных межжелудочковых межжелудочковых межжелудочковых ветвей при гипертрофической кардиомиопатии Межжелудочковые ветви у пациентов с явной гипертрофией были в основном более толстыми, однако небольшое число пациентов с плохой сердечной функцией даже при явной гипертрофии были более толстыми. Однако у некоторых пациентов, даже при явной гипертрофии, плохой функции сердца и длительном анамнезе заболевания, межжелудочковые ветви были нетолстыми или даже тонкими, поэтому корреляция между степенью гипертрофии и морфологией межжелудочковых ветвей отсутствовала; не было также различий в морфологии межжелудочковых ветвей между обструктивным и необструктивным типами гипертрофической кардиомиопатии; см. табл. 2.3 Морфология межжелудочковых ветвей при ХОКМ и методы абляции Морфология межжелудочковых ветвей определяет выбор метода химической абляции миокарда, которая при I типе проводится методом PTSMA, а при II и III типах - методом PTSTMA. Для абляции миокарда I типа использовался метод PTSMA, а для II и III типов - метод PTSTMA. 3 Обсуждение Мы отобрали 200 случаев клинически подозреваемой "ишемической болезни сердца" с нормальными коронарными артериями, в возрасте 36-76 лет, обоих полов, чтобы в определенном смысле представить морфологию септальных ветвей коронарных артерий здоровых людей и их распределение, а также дать анатомическую основу для обращения к изменениям септальных ветвей коронарных артерий при других кардиологических заболеваниях. Анатомическая основа. Конечно, у этих пациентов имелись симптомы дискомфорта в грудной клетке, возраст, пол и другие факторы отличались от здоровой популяции, поэтому результаты исследования имеют ограничения В данном исследовании среди 76 пациентов с ХОКМ три типа септальных ветвей существенно не отличались от таковых у здоровых людей, и можно сказать, что более 60% пациентов можно лечить химической абляцией крупных септальных ветвей, а остальных пациентов - абляцией мелких септальных ветвей. Можно сказать, что более 60% пациентов поддаются химической абляции крупных ветвей перегородки, а остальные - абляции мелких ветвей перегородки. Следует отметить, что мы обнаружили потенциальную корреляцию между толщиной септальных артерий в тракте оттока при ХОКМ и толщиной межжелудочковой перегородки: чем меньше септальные ветви, тем менее выражена гипертрофия перегородки; с другой стороны, чем больше септальные ветви, тем более выражена гипертрофия межжелудочковой перегородки. Это может быть связано с локальной гиперплазией миокарда, которая требует повышенного кровоснабжения и приводит к компенсаторному утолщению и удлинению иннервирующих сосудов [4]. Однако есть и исключения: у пяти пациентов при визуализации коронарных перегородок ветви коронарных артерий были относительно небольшими, а при УЗИ выявлена достаточно выраженная гипертрофия перегородки, не самая тяжелая степень обструкции, сопровождающаяся ослаблением подвижности передней стенки, увеличением левого предсердия в сочетании с различной степенью легочной гипертензии; на электрокардиограмме - патологические волны Q от V1 до V3; клинические проявления - явные признаки сердечной недостаточности, диспноэ при нагрузке и в покое. Это часто является поздним изменением ХОКМ, свидетельствующим о плохом прогнозе. Это изменение кажется противоречащим большинству вышеперечисленных состояний, предположительно причина может быть следующей: ① чрезмерная гиперплазия и гипертрофия миокарда, центральная часть миокарда подвергается дегенерации, апоптозу, некрозу и другим изменениям, соответственно уменьшается потребность крови в атрофии сосудов. При выраженной гипертрофии миокарда на фоне локального сдавления и сужения артериальных сосудов возникает "феномен миокардиального моста", в результате чего просвет сосуда постепенно разрушается. По мере усугубления обструкции снижается давление в корне аорты, уменьшается перфузионное давление в коронарной артерии, снижается кровоток в ветви межжелудочковой перегородки. После обструкции резко возрастает давление в левом желудочке, уменьшается разница давлений между эпикардом и эндокардом, снижается перфузия миокарда, становится более очевидной локальная ишемия, одновременно инициируется "рефлекс растяжения" стенки левого желудочка, в результате чего сокращение миокарда ослабевает [5-7]. Это также является защитным механизмом, который приводит к дальнейшему снижению сердечной функции, дальнейшему снижению скорости изменения систолического давления (dp/dt) в левом желудочке, уменьшению градиента давления левый желудочек - корень аорты и относительному уменьшению обструкции. В данной группе пациентов с ХОБЛ септальные ветви были наиболее многочисленны при I типе, и все они были подвергнуты ПТСМА, в то время как доля II и III типов была относительно небольшой, и для достижения удовлетворительных результатов они были подвергнуты ПТСМА. Это напоминает нам о том, что различные морфологии ветвей межжелудочковой перегородки, выявленные при визуализации, должны лечиться различными методами. Ссылки [1] Chinese expert consensus group on septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy, Chinese expert consensus on septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy, China Cardiovascular Disease Research, 2012,10:1-7 [2] Chou, X.B., Fang, D.C., Chen, F., et al. Immediate efficacy and follow-up of percutaneous septal myocardial chemoablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy, China Cardiovascular Disease Research, 2009, 7. China Cardiovascular Disease Research, 2009,7:282-284 [3] Guomin, Xie Jinhong, Chen Yushan, et al. "Клиническая эффективность септальной туннельной химической абляции миокарда при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии". China Cardiovascular Disease Research, 2012, 10:490-493. [4] Yuan JS, Qiao SB, Tian YQ, et al. Одновременная визуализация перфузии и метаболизма миокарда после химической абляции миокарда при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Chinese Journal of Nuclear Medicine, 2010, 30:176-178. [5] Lakajima K, Kumita S, Llshida Y, et al. Creation and charaetefiza-don of Japanese standards for myocardial perfusion Ann Nucl Med, 2007, 21:505-511. [6] Sorajja P, Ommen SR, Nishimura RA, et al. [7] White CM, Pharm D, Tsikouris JP, et al. Обзор патофизиологии и терапии пациентов с вазовагальными синкопе. Фармакотерапия, 2000, 20:158-165.