Как национальный препарат первой необходимости, включенный в Китайскую фармакопею, 20% маннитол для инъекций широко используется в клинической практике как распространенный и предпочтительный препарат для лечения отека головного мозга, снижения внутричерепного давления, профилактики и лечения острой почечной недостаточности, отека и асцита, вызванных глаукомой, обширными ожогами и т.д. Он особенно важен в лечении неврологических расстройств. Ретроспективно обобщают применение маннитола при неврологических заболеваниях, выдвигают некоторые заблуждения в клиническом применении, рассказывают о собственном опыте использования препаратов. 1. Заблуждения относительно применения маннитола: (1) Пока рассматриваются внутричерепные поражения, в первую очередь следует вводить 20% маннитол. (2) Не зная внутричерепного давления, используется слишком большое количество маннитола. (3) Маннитол используется слишком долго. (4) Маннитол заказывается как можно быстрее. (5) Чрезмерное обезвоживание без внимания к водно-электролитному балансу. (6) Маннитол содержит много сахара, и внутривенное капельное введение может вызвать повышение уровня сахара в крови. Что касается текущей ситуации, то при подозрении на кровоизлияние в мозг или церебральный инфаркт большинство медицинских работников скорой помощи на месте происшествия немедленно применяют 20% маннитол. На самом деле, в инструкции к маннитолу четко указано, что он противопоказан при активном внутричерепном кровоизлиянии (за исключением краниотомии). Маннитол не следует применять или применять с осторожностью в первые несколько часов, если нет признаков грыжи мозга. Маннитол обезвоживает другие ткани, кроме гематомы, и может увеличить градиент давления между гематомой и тканями мозга, тем самым способствуя расширению гематомы или усиливая активное кровотечение. У пациентов, которые начали принимать маннитол в течение 8 часов после спонтанного кровоизлияния в мозг, частота увеличения гематомы была значительно выше (85,7%), чем у тех, кто использовал маннитол после 8 часов (17,2%) [1]. [2]. Маннитол лучше всего вводить под контролем внутричерепного давления, корректируя дозу. Внутричерепное давление более 2,7 кпа чаще всего используется в клинической практике как порог необходимости внутричерепной гипотензивной терапии. Цель предлагаемого порога контроля внутричерепной гипертензии — предотвратить образование грыжи мозга и в то же время предупредить неблагоприятные последствия чрезмерной медицинской гипотензии. Маннитол при длительном применении может вызвать дегенерацию и закупорку почечных канальцев, что приводит к олигурии или азотемии; эксперименты показали, что повреждение почек может наблюдаться в течение 96 часов после внутривенного введения маннитола, а при быстром введении в больших количествах может вызвать осмотическую нефропатию (также известную как маннитоловая нефропатия)[4]; маннитол также может попасть в область нарушения гематоэнцефалического барьера, усиливая локальный отек головного мозга; высокие дозы, длительное применение или осмоляльность плазмы, превышающая При высоких дозах, длительном применении или когда осмоляльность плазмы превышает 320 ммоль/л, он может вызвать электролитные нарушения, почечную недостаточность и ацидоз. Скорость подачи маннитола должна составлять от 10 мл/мин до 15 мл/мин и регулироваться в зависимости от индивидуальных условий. Если скорость введения маннитола слишком быстрая, объем крови резко увеличится в течение короткого периода времени, вызывая преходящее повышение артериального давления, приводящее к головной боли и нечеткости зрения, а также снижение скорости гломерулярной фильтрации из-за почечной вазоконстрикции, что приводит к острой почечной недостаточности[5]. Маннитол — это кристаллический сахарный спирт со сладостью, эквивалентной 57%-72% сахарозы, легко растворимый в воде, щелочной в водном растворе, не окисляется на воздухе, метаболизируется в организме независимо от наличия в организме инсулина, не является подходящим субстратом для действия микроорганизмов полости рта, не вызывая кариеса. Маннитол, как дегидратирующий агент и осмотический диуретик, не имеет клинических показаний для повышения уровня глюкозы в крови и может использоваться в качестве подсластителя для диабетиков, людей с ожирением и как противокариесное средство [6]. Клинический опыт применения маннитола: 20% маннитол обладает быстрым и сильным дегидратирующим эффектом и длительным действием. Внутричерепное давление начинает снижаться в течение 10мин-20мин после инъекции и падает до самого низкого уровня через 0,5ч, что может снизить внутричерепное давление на 50%-90%. Примерно через 1 час внутричерепное давление снова начинает повышаться, примерно через 4~8 часов до уровня дозы. Общая дозировка: 1g/kg.d～2g/kg.d, 0.25g/time～0.5g/time, 3 раза/d～4 раза/d. Скорость ввода должна составлять 10ml/min～15ml/min. Примечание по применению маннитола: Если седативная доза вводится слишком быстро, объем крови резко увеличивается в течение короткого периода времени, что приводит к сердечной недостаточности или отеку легких, вызывает преходящее повышение артериального давления, почечную вазоконстрикцию и снижение скорости гломерулярной фильтрации, что приводит к острой почечной недостаточности, особенно у детей и пожилых людей. Добавление аминофиллина и витамина С к маннитолу может повысить эффективность и снизить дозировку. С осторожностью применять при прогрессирующей почечной недостаточности, отеке легких, активном внутричерепном кровоизлиянии (за исключением краниотомии) и в сочетании с тахифилаксией у пожилых людей и при сердечной недостаточности. Обращайте внимание на водно-электролитный баланс при нанесении. Требования к седации маннитолом: При седации медсестра должна своевременно совершать обходы и внимательно наблюдать за скоростью капельницы и изменениями в состоянии пациента. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии или нуждающихся в капельницах, медсестра должна находиться у постели от начала до конца и своевременно сообщать врачу о любых отклонениях от нормы. Маннитол должен применяться без кристаллов. Если кристаллы присутствуют, их следует растворить путем нагревания перед применением. Если во время капельницы появляются кристаллы, их следует незамедлительно заменить, чтобы не допустить перерыва в лечении. Маннитол быстро капает и может вызвать местную боль, а в тяжелых случаях флебит, приводящий к затвердению и закупорке вены, поэтому важно часто менять место инъекции или использовать внутривенную иглу. Рекомендации по клиническому применению маннитола: лучше всего корректировать дозировку под контролем внутричерепного давления. Нормальное внутричерепное давление (ВЧД) составляет от 0,7 кпа до 2,0 кпа (от 5 мм рт. ст. до 15 мм рт. ст.) у взрослых и от 0,4 кпа до 1,0 кпа (от 3,0 мм рт. ст. до 7,5 мм рт. ст.) у детей. Внутричерепное давление более 2,7 кпа чаще всего используется в клинической практике как порог необходимости лечения внутричерепной гипотензии. Клиническое значение мониторинга внутричерепного давления (ВЧД): ① Количественный мониторинг внутричерепного давления. ② Понять компенсаторную способность внутричерепного давления. ③Раннее выявление внутричерепных поражений и раннее лечение. ④ Мониторинг церебрального перфузионного давления (ЦПД) и церебрального кровотока (ЦКК): ЦПД = среднее артериальное давление (САД) — среднее внутричерепное давление (СВД); ЦКК = ЦПД/ЦВР (цереброваскулярное сопротивление). Нормальный CPP составляет от 9,3 кпа до 12,0 кпа. Цереброваскулярная ауторегуляция нарушается, если ICP > 5,3 кпа и CPP < 6,7 кпа. Когда ICP приближается к MSAP, внутричерепной кровоток почти прекращается, и пациент может впасть в кому в течение 20 секунд и перейти в вегетативное состояние или даже умереть через 4-8 мин. ⑤ Прямое лечение. Отрегулируйте дозировку дегидратирующих средств, сосудистых спазмолитиков и т.д. ⑥Повышение эффективности лечения и снижение смертности. ⑦ Суждение о прогнозе. Простые методы определения клинического внутричерепного давления: (1) Острая внутричерепная гипертензия, которая может проявляться головной болью, тошнотой, струйной рвотой и нарушением сознания, но без папилледемы зрительного нерва, которая обычно появляется на 3-4 день острой внутричерепной гипертензии и достигает пика на 7 день. Синдром Кушинга: замедление дыхания и пульса и повышение артериального давления, которые являются проявлениями умеренной и тяжелой внутричерепной гипертензии. (2) Типичные симптомы внутричерепной гипертензии значительно уменьшаются или исчезают через 10-15 минут после применения маннитола, что указывает на внутричерепную гипертензию, требующую терапевтического вмешательства. (3) Наличие типичной внутричерепной гипертензии перед следующим применением маннитола, когда эффект последней дозы достигается после введения, указывает на разумный интервал между приемами. (4) Пациенты с головной болью и другими симптомами, которые существенно не меняются до и после приема лекарств, должны быть рассмотрены на предмет других причин. (5) При сосудистой головной боли головная боль может ослабевать после введения маннитола. Это связано с эффектом расширения объема маннитола, который увеличивает мозговой кровоток на короткий период времени, но продолжительность облегчения головной боли невелика. (6) После введения маннитола головная боль пациента усиливается или ухудшается, а симптомы облегчаются при регидратации и укладывании вниз головой, что свидетельствует о низком внутричерепном давлении. Вопросы и меры при внутривенном введении маннитола: (1) При появлении боли или покраснения в введенной вене своевременно приложите тепло или эффективное лекарство для предотвращения флебита. (2) Избегайте сильной боли, отека или даже некроза, вызванных проникновением лекарства в подкожную ткань. Если в месте пункции обнаружена экстравазация, место пункции следует незамедлительно заменить. Применяют горячие компрессы из сульфата магния на место экссудата и, при необходимости, местное закрытое введение прокаина. (3) С осторожностью применять у пациентов с сердечной недостаточностью и обезвоживанием или при минимальном мочеиспускании. Противопоказан пациентам с активным внутричерепным кровоизлиянием (кроме случаев краниотомии). (4) Большие количества и длительное применение могут вызвать острую почечную недостаточность. Наблюдайте и записывайте свойства мочи и контролируйте функцию почек; при появлении почечной недостаточности перейдите на глицерол-фруктозу и тахифилаксию. Контролируйте центральное венозное давление и электролиты для своевременного пополнения запасов жидкостей и электролитов. (5) Он может влиять на результаты некоторых анализов и повышать уровень билирубина и креатинина, мочевой кислоты и фосфатов, что следует полностью понимать при анализе результатов анализов. Высокая частота применения маннитола у неврологических пациентов и использование несъемных внутривенных игл, центральная венепункция и пункция PICC значительно снизили частоту травм при пункции сосудов, а выбранные более толстые сосуды и быстрый кровоток снизили частоту флебита. Как только появляются симптомы флебита, такие как боль и покраснение инъецированной вены, своевременное принятие влажной аппликации спирта, горячей аппликации 50% сульфата магния и согретого ввода маннитола может контролировать симптомы флебита, а при необходимости изменить место и провести венепункцию. При введении маннитола, как только возникает утечка, необходимо своевременно принять меры по ее устранению. Такие меры, как влажная повязка с 50% сульфатом магния, влажная повязка с 0,01% раствором фентоламина, смоченным в марле, и наружное применение ожогового крема могут улучшить микроциркуляцию, устранить отек и предотвратить некроз тканей. Если экстравазация сопровождается локальным кровоподтеком, местное закрытое введение прокаина может уменьшить хрупкость местных кровеносных сосудов, тем самым уменьшая или предотвращая экстравазацию жидкости и болевые реакции, снимая вазоспазм, улучшая ишемическое и гипоксическое состояние, облегчая всасывание экссудата и уменьшая местную травму. При несвоевременном лечении более чем за 24 ч невозможно выздороветь. При локальной ишемии использование горячих компрессов строго запрещено, так как горячие компрессы могут вызвать повышение температуры тканей, ускорение метаболизма, увеличение потребления кислорода и усугубление некроза тканей. Клиническая частота острой почечной недостаточности при стандартном применении маннитола невелика. Наблюдение и регистрация объема и цвета мочи, мониторинг мочевого рутина и функции почек позволяют своевременно выявить почечную недостаточность, поддерживать водно-электролитный баланс, применять тахифилаксию и глицерол-фруктозу вместе, прогноз в целом благоприятный. В случае тяжелой почечной недостаточности непрерывная заместительная почечная терапия или гемодиализ у постели больного могут улучшить функцию почек и усилить лечение основного заболевания головного мозга для улучшения исхода.