Первичный рак печени (ПРП) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований в Китае. Ежегодно от рака печени в Китае умирает около 140 000 человек, что составляет около 50% всех смертей от рака печени в мире. Поскольку рак печени коварен и бессимптомен на ранних стадиях, а большинство пациентов не осведомлены о скрининге, им часто диагностируют рак печени на поздних стадиях только при появлении симптомов в больницах. Из-за этого рак печени когда-то называли «королем раковых заболеваний». После десятилетий усилий стандарт лечения рака печени значительно улучшился, и 5-летняя выживаемость пациентов с раком печени, удаленным хирургическим путем, также значительно увеличилась, до 85%. Для улучшения выживаемости больных раком печени необходима стандартизация диагностики и лечения. Ряд международных организаций и ассоциаций регулярно обновляют стандартизированное лечение рака печени, в том числе Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASID), Национальная комплексная онкологическая сеть (C-CN), Азиатско-Тихоокеанское общество по изучению печени (APASI), Британское общество гастроэнтерологии (BSG), Американский колледж хирургов (ACS), Барселонская группа сотрудничества по раку печени (BCLC) и Международное общество по изучению рака печени (ISSC). (BCLC). В последние годы такие организации, как Комитет по раку печени Китайского противоракового общества, опубликовали Стандартизированное лечение рака печени 2008 года издания, Стандартизированное лечение рака печени 2009 года издания и Консенсус экспертов по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени, а также недавно опубликовали Стандартизированное лечение рака печени 2011 года издания. Перед лицом такого количества руководств, норм и консенсусов многие врачи находятся в растерянности, и нелегко прочитать их все, не говоря уже о том, чтобы понять, использовать и применять их правильно. В этой статье мы кратко излагаем наше понимание лечения гепатоцеллюлярной карциномы, основанное на изучении соответствующих рекомендаций и клинического опыта, для ознакомления хирургов печени. Поскольку более 90% первичных раков печени составляет гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), данная статья посвящена именно ГЦК. Ранняя диагностика является ключом к улучшению исхода гепатоцеллюлярной карциномы. Ранняя диагностика рака печени не сложна, но главное — популяризировать знания о ранней диагностике и сделать людей, особенно тех, кто подвержен высокому риску развития рака печени, осведомленными о скрининге. К людям с высоким риском развития рака печени относятся мужчины старше 40 лет или женщины старше 50 лет, люди с инфекцией HBV (и) HCV, алкоголики, сопутствующий диабет и люди с семейной историей рака печени. Ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы проводится с помощью анализа на альфа-фетопротеин (АФП) в сыворотке крови и УЗИ печени каждые шесть месяцев. Важно подчеркнуть, что именно каждые шесть месяцев, а не раз в год, потому что рак печени может развиться от раковой до средней и поздней стадии примерно за 10 месяцев, поэтому раз в год будет упущена возможность выявить ранний рак печени. 2. диагностика рака печени не является сложной, но сложность заключается в выборе подходящего метода диагностики. Патологическая диагностика по-прежнему является золотым стандартом диагностики рака печени, однако клиническая диагностика рака печени получила широкое признание как на национальном, так и на международном уровне, и после установления клинического диагноза лечение может проводиться без обязательной патологической диагностики. Клинический диагноз гепатоцеллюлярной карциномы зависит от трех основных факторов, а именно: фона хронического заболевания печени, результатов визуализации и уровня АФП в сыворотке крови. Клинический диагноз ГЦК может быть установлен при выполнении двух из следующих условий: (i) наличие признаков цирроза печени и HBV (и/или HCV) инфекции [HBV (и/или HCV антиген положительный]; (ii) типичные визуализационные признаки ГЦК: одновременное проведение многорядной КТ и/или МРТ с динамическим контрастным усилением, показывающие быстрое неоднородное сосудистое усиление печеночных очагов в артериальную фазу и венозное или венозное усиление в венозную фазу. a. Диагноз ГЦК может быть поставлен в том случае, если объемное образование в печени составляет ≥2 см в диаметре и одно из двух исследований визуализации, КТ и МРТ, показывает, что объемное образование в печени имеет признаки гепатоцеллюлярной карциномы, описанные выше; b. Если объемное образование в печени составляет 1-2 см в диаметре, для постановки диагноза ГЦК необходимо, чтобы оба исследования визуализации, КТ и МРТ, показали, что объемное образование в печени имеет признаки гепатоцеллюлярной карциномы, описанные выше. ГЦК для повышения специфичности диагноза; (c) сывороточный АФП ≥400ng/L в течение 1 месяца или ≥200ng/L в течение 2 месяцев, и можно исключить другие причины повышенного АФП, такие как беременность, зародышевые опухоли эмбрионального происхождения, активные заболевания печени и вторичный рак печени. Методы диагностики гепатоцеллюлярной карциномы включают УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, печеночную артериографию и биопсию. Ультразвук — наиболее часто используемый тест, который является простым, неинвазивным и недорогим, его можно повторить в любое время, но он требует высочайшего уровня квалификации и опыта. Его также можно использовать для направления пункционной иглы во время местного лечения, например, радиочастотной микроволновой терапии. Ультразвук очень удобен для выявления жидкостных или содержательных образований; цветная мультиспектральная и ультрасонография позволяют динамически наблюдать кровоток в очаге поражения и помогают выявить доброкачественные и злокачественные опухоли печени. Во-вторых, КТ в настоящее время является одним из наиболее важных визуализирующих тестов для диагностики рака печени. Для диагностики рака печени требуется расширенная КТ, включающая четыре периода: простую фазу, артериальную фазу, портальную фазу и отсроченную фазу. Типичная картина гепатоцеллюлярной карциномы — значительное усиление в артериальной фазе (vash-in) и стойкое угасание контраста в венозной/замедленной фазе (vash-out). Преимуществами МРТ являются отсутствие радиоактивного излучения, высокое тканевое разрешение, многонаправленная и многопоследовательная визуализация, а также лучшая визуализация и разрешение структурных изменений в очаге гепатоцеллюлярной карциномы, таких как геморрагический некроз, стеатоз и двойная оболочка, по сравнению с КТ и УС. Трудно сказать, что лучше, но для комплексной оценки лучше всего сочетать оба метода. Степень мастерства и знакомства варьируется от больницы к больнице и от врача к врачу, что может повлиять на качество обследования и точность диагноза. В последние годы врачи все больше признают преимущества ПЭТ-КТ в предоперационной диагностике злокачественных опухолей и послеоперационной оценке рецидивов и метастазов. Преимуществами ПЭТ-КТ являются как морфологическая, так и функциональная визуализация, возможность понять изменения размеров и метаболизма опухоли до и после лечения, а также наличие отдаленных метастазов. Она не используется в качестве рутинного диагностического теста при раке печени, но часто применяется для оценки перед трансплантацией, чтобы исключить отдаленные метастазы. На сегодняшний день печеночная артериография является наиболее чувствительным визуализирующим тестом для гепатоцеллюлярной карциномы. Интраоперационное введение йодированного масла и КТ (безйодная КТ) через 3-4 недели могут обнаружить микроскопические поражения (8-9 мм), которые невозможно визуализировать с помощью КТ или МРТ, за исключением очень небольшого числа олигометастатических опухолей. Следует отметить, что в клинической практике менее 10% гепатоцеллюлярных карцином имеют истинное олигокровоснабжение, и «олигокровоснабжение», выявленное с помощью УЗИ, КТ или МРТ, не обязательно является истинным олигокровоснабжением, но может быть связано с тем, что опухоль находится в области, где кровоток трудно обнаружить с помощью УЗИ, или с тем, что доза контраста или скорость усиления КТ или МРТ недостаточны для выявления кровоснабжения. Это также может быть связано с недостаточной дозой или скоростью контраста при КТ или МРТ. По этой причине при гепатоцеллюлярной карциноме с «низким кровоснабжением» на УЗИ, КТ или МРТ все еще может использоваться печеночная артериография. Печеночная артериография может проводиться одновременно с химиоэмболизацией поражения (обычно называемой интервенционной терапией) и поэтому является не только методом лечения рака печени, но и хорошим методом диагностики. Печеночная артериография — это инвазивный, но безопасный тест, который можно использовать у пациентов, у которых после других тестов диагноз не был установлен. Кроме того, даже при гепатоцеллюлярной карциноме, представляющейся по визуализации как ограниченно резектабельная, предоперационная печеночная артериография рекомендуется для уточнения наличия других множественных мелких поражений. Аспирационная биопсия печени может быть использована для получения патологического диагноза гепатоцеллюлярной карциномы, а также для понимания молекулярных маркеров и других условий, которые важны для уточнения диагноза, патологического типа, направления лечения и определения прогноза. Аспирационная биопсия печени в целом безопасна, частота имплантации иглы составляет примерно 3,4%. Однако в связи с международным признанием клинической диагностики рака печени и тем, что пункционная биопсия печени несет определенные риски (например, кровотечение в брюшной полости или желчных путях, метастазы в игольчатом тракте) и не рекомендуется хирургами печени, она не часто используется в клинической практике. 3. существует множество методов лечения рака печени, главное — рациональный выбор и совместное применение. Методы лечения рака печени включают: хирургическую резекцию, трансплантацию печени; местное лечение включает радиочастотную терапию, интратуморальное введение спирта, микроволновую терапию, замораживание, интервенционную химиоэмболизацию печеночной артерии, высокомощный ультразвуковой фокусированный нож; радиотерапия включает конформную радиотерапию, радиотерапию с модуляцией интенсивности, γ-нож, радиоволновой нож, спиральную систему томотерапии и т.д.; системное лечение включает химиотерапию, иммунотерапию, антиангиогенную терапию, таргетную терапию, китайскую медицину; при основные заболевания (например, цирроз и гепатит) и лечение различных осложнений. Для рационального выбора различных методов лечения необходимо следовать и учитывать следующие принципы: (1) основные принципы безопасности, экономичности и эффективности, которые также являются высшими принципами лечения всех заболеваний. ② При лечении рака печени следует учитывать четыре фактора: количество, размер и расположение опухоли, наличие сосудистой инвазии, метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов; функцию печени; общее состояние пациента и противовирусное лечение. (3) Хирургическая резекция по-прежнему является предпочтительным методом лечения рака печени. Все, что может быть удалено хирургическим путем, особенно те, при которых может быть достигнута радикальная резекция, должны быть удалены настолько, насколько это возможно. Паллиативная резекция не обязательно приводит к улучшению выживаемости. ④ Интервенционная терапия является наиболее широко используемым методом лечения рака печени и может считаться основным методом лечения рака печени. ⑤ Особое внимание уделяется противовирусной терапии. Вирусный гепатит является основным заболеванием рака печени, и в литературе сообщается, что нуклеозидные противовирусные препараты (ламивудин) могут снизить заболеваемость раком печени у людей с циррозом В. Кроме того, комбинированная противовирусная терапия у пациентов с раком печени способна снизить количество рецидивов после лечения и продлить выживаемость. (6) Комплексное лечение всегда является наилучшим вариантом лечения рака печени. Сочетание нескольких методов лечения более эффективно, чем одиночное лечение, и не существует единой модели для комплексного лечения, которую стоит изучить. Выбор плана комбинированного лечения зависит от опыта врача, состояния заболевания и финансового положения пациента. Ниже приводится краткое описание каждого вида лечения. (1) Хирургия Необходимым условием для операции является функция печени и общее состояние: (1) Строгих ограничений по размеру опухоли нет, но в целом лучше, если опухоль менее 10 см в диаметре, так как опухоли >10 см в диаметре часто сочетаются с множественными сателлитными очагами или сосудистой инвазией, и операция часто бывает неполной. (ii) Количество опухолей предпочтительно должно быть не более 2, но может быть уменьшено до 3. Если количество опухолей составляет 4 и более, операция обычно нецелесообразна. Это связано с тем, что более 4 опухолей часто предполагают наличие других мелких множественных опухолей. Даже если резекция нежелательна, она обычно носит паллиативный характер, а прогноз плохой. (iii) Наличие сосудистой инвазии, метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов обычно не подходит для хирургического вмешательства, и такие процедуры в основном носят паллиативный характер, хотя некоторым пациентам паллиативная операция приносит пользу. ④Лапароскопическая гепатэктомия: не имеет широкого применения, при расположении опухоли более поверхностно и вблизи края печени, обычно II-VI сегмент печени. Преимуществами этого метода являются меньшая травматичность, меньшая кровопотеря и более быстрое восстановление. (2) Трансплантация: ① Миланский стандарт (диаметр одной опухоли ≤ 5 см или менее 3 и максимальный диаметр ≤ 3 см) для пациентов с ГЦК, является более строгим стандартом трансплантации печени и широко принят во всем мире. Преимущества: положительный исход, 5-летняя выживаемость ≥75%, частота рецидивов <10%, учет только размера и количества опухолей, что упрощает клинические операции. Недостатки: Миланские критерии слишком строги, и некоторые пациенты, которым трансплантация печени принесла бы пользу, исключаются; нет существенной разницы в общей выживаемости между трансплантацией печени и резекцией печени при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме, соответствующей Миланским критериям, за исключением того, что в первом случае значительно выше выживаемость без опухоли, чем во втором. (ii) Существуют и другие критерии, основанные на Миланских критериях. Критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) включают одиночную опухоль диаметром не более 6,5 см; множественные опухоли ≤3, максимальный диаметр ≤4,5 см, общий диаметр опухоли ≤8 см; отсутствие инвазии сосудов или лимфатических узлов; а Питтсбургские модифицированные критерии TNM включают только наличие любого из трех критериев: инвазия крупных сосудов, поражение лимфатических узлов или отдаленные метастазы. (Питтсбургские модифицированные критерии TNM включают в качестве противопоказания к трансплантации печени только наличие любого из трех критериев - инвазии крупных сосудов, поражения лимфатических узлов или отдаленных метастазов, но не размер, количество и распределение опухолей). (3) Ряд учреждений и ученых в Китае последовательно предлагали различные критерии, включая критерии Ханчжоу, критерии Шанхай-Фудань, критерии Хуаси и консенсус Санья. ④ В издании 2011 года китайских рекомендаций по диагностике и лечению рака печени, как правило, рекомендуются критерии UCSF. ⑤ Требования к размеру и количеству опухоли варьируются в разных стандартах; однако требования к отсутствию инвазии крупных сосудов, метастазов в лимфатические узлы и внепеченочных метастазов являются одинаковыми. (6) После трансплантации печени следует по-прежнему уделять особое внимание профилактике рецидивов, и для уменьшения и отсрочки рецидивов рака печени может быть назначено соответствующее фармакологическое лечение (включая противовирусную терапию, а также химиотерапию и т.д.), однако в настоящее время отсутствует достаточная доказательная медицинская база. (3) Местное лечение (радиочастотное, микроволновое, замораживание, введение спирта): ① Общей чертой этих местных методов лечения является то, что радиочастотные, микроволновые или замораживающие иглы вводятся непосредственно с поверхности тела с помощью ультразвука и других средств визуализации, с использованием температуры или спирта для уничтожения опухолевых клеток; ② Их более строгие показания те же, т.е.: количество опухолей ≤3; диаметр не превышает 3 см; конечно, они также используются при немного больших опухолях, но существует риск неполного лечения; ③ Существует риск неполного лечения. Существует риск неполного лечения; (iii) эти методы лечения несколько ограничены в плане расположения опухоли, предпочтительно в более глубокой части печени. Опухоли, прилегающие к периферическим областям, таким как диафрагмальная поверхность, область желудочно-кишечного тракта, желчный пузырь и печеночное возвышение, склонны к повреждению периферических органов и вызывают осложнения в виде разрыва гепатоцеллюлярной карциномы; инвазии прилегающих крупных кровеносных сосудов или потери тепла из-за богатого кровоснабжения опухоли ("эффект теплового поглотителя"), в результате чего опухоли склонны к остаточному рецидивированию; они также не подходят для гепатоцеллюлярной карциномы, расположенной в слепых для изображения областях. (4) Вмешательство: (1) При множественных опухолях (4 и более), с раковыми эмболами, сателлитными очагами, неполной оболочкой, или если АФП не стал отрицательным через 2 месяца после операции; (2) Многие онкологи печени считают, что интервенционное лечение вредит функции печени, но поскольку кровоток в опухолях печени больше, чем в нормальной ткани печени, путем уменьшения количества химиотерапии, медленного введения йодного масла и других мер, почти возможно избежать введения лекарств в нормальную ткань печени, при этом позволяя большей части лекарств попасть в опухоль. Подавляющее большинство лекарств попадает в опухоль, поэтому хорошее вмешательство почти не влияет на функцию печени, а у некоторых пациентов после вмешательства даже улучшается функция печени. Если общее состояние пациента позволяет, опухоль не находится на последней стадии, а ожидаемое время выживания составляет более 6 месяцев, можно рассмотреть возможность проведения интервенционной терапии. Один пациент с гепатоцеллюлярной карциномой прожил 12 лет после хирургической резекции в сочетании с интервенционной терапией и противовирусным лечением, проведенным автором, а средняя 5-летняя выживаемость пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, пролеченных автором, может достигать 80%. (5) Радиотерапия: ① Радиотерапия часто используется, когда опухоль ограничена и не может быть удалена хирургическим путем из-за плохой функции печени, или когда опухоль расположена в важной анатомической структуре и не может быть удалена технически, или когда пациент отказывается от операции. Кроме того, паллиативное лечение иногда целесообразно для пациентов, у которых развились отдаленные метастазы, чтобы контролировать боль, облегчить сдавление и т.д. Радиотерапия включает трехмерную конформную радиотерапию, конформную радиотерапию с модуляцией интенсивности и стереотаксическую радиотерапию. К новейшим аппаратам радиотерапии относятся: γ-нож, радиоволновой нож (также известный как CyberKnife, компьютерный нож или сетевой нож) и система спиральной томотерапии - все они представляют собой стереотаксическую радиотерапию, идеальное сочетание компьютерных технологий, технологии отслеживания опухоли в реальном времени и технологии радиотерапии. Это не осязаемый нож, это сфокусированная энергия излучения для получения эффекта, подобного скальпелю. Все они обладают определенной эффективностью в лечении рака печени, но важно избегать слепого расширения показаний. (6) Мощный фокусированный ультразвук: (ультразвуковой нож) обычно применяется при опухолях менее 3 см. Он фокусирует ультразвуковые волны для получения тепла с целью разрушения опухолей и, таким образом, оказывает незначительное влияние на функцию печени. Ограничение заключается в том, что в области прохождения ультразвука не должно быть газа или ребер. (7) Системная терапия: (i) включает системную химиотерапию, иммунотерапию, антиангиогенную терапию, таргетную терапию и китайскую медицину; (ii) в основном применяется к: пациентам с поздней стадией заболевания, у которых развились внепеченочные метастазы, хотя поражение локализовано, но не подходит для хирургической резекции, радиочастотной или микроволновой абляции и терапии TACE, или у которых не удалось достичь прогресса при местной терапии; диффузная гепатоцеллюлярная карцинома; в сочетании с раковым тромбозом ствола воротной вены и/или раковым тромбозом нижней полой вены. Вышеуказанные пациенты должны иметь в основном нормальную или почти нормальную функцию печени (класс А или В по Чайлд-Пью); (iii) для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по Чайлд-Пью) симптоматическая поддерживающая терапия является единственным вариантом; (iv) имеющиеся данные свидетельствуют о том, что системная терапия предпочтительнее симптоматической поддерживающей терапии; она может уменьшить опухолевую нагрузку, улучшить связанные с опухолью симптомы и качество жизни, а также продлить выживаемость; и (5) ГЦК является опухолью с определенной чувствительностью к новым схемам химиотерапии, таким как оксалиплатин; (6) инъекции мышьяковой кислоты (триоксид мышьяка, As2O3) были одобрены Государственным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (SFDA) для дополнительных показаний при распространенной гепатоцеллюлярной карциноме; (7) сорафениб является первым целевым препаратом, одобренным для лечения гепатоцеллюлярной карциномы в Европе, США и Китае, но его ограничения заключаются в следующем Ограничения сорафениба включают: продолжительность выживания чуть более 3 месяцев; побочные эффекты; высокая цена (около 50 000 юаней в месяц); и требование, чтобы у пациентов была функция печени по Чайлд-Пью или относительно хорошая функция печени класса B; ⑧ Китайская медицина может помочь снизить токсичность радиотерапии и химиотерапии, улучшить симптомы, связанные с раком, и качество жизни, и, возможно, продлить выживание, и может быть важным дополнением к лечению рака печени; ⑨ Иммунотерапия, такая как применение тимидина α1 может повысить иммунную функцию пациента и оказывает адъювантное противовирусное и противоопухолевое действие. (8) Лечение основных заболеваний (цирроза и гепатита) и различных осложнений: ① Для пациентов с ГЦК на фоне вирусного гепатита В и/или С особое внимание следует уделять проверке и мониторингу вирусной нагрузки (HBV-DNA/HCV-RNA), и если вирус гепатита активно реплицируется, необходимо использовать активную противовирусную терапию. Некоторые исследования показали, что у пациентов с HBV-DNA <104 копий/мл (с применением ламивудина или адефовира) можно продлить время выживания пациентов после операции по удалению рака печени. Однако необходимость противовирусной терапии при HBV-ДНК <104 копий/мл еще предстоит изучить. Другие виды лечения включают: защиту функции печени, поддержку желчевыводящих путей, улучшение нутритивного статуса, контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с комбинированным диабетом, коррекцию анемии, коррекцию гипопротеинемии и профилактику желудочно-кишечных кровотечений и т.д. Эти виды лечения могут помочь обеспечить беспрепятственное проведение противоопухолевой терапии и ее терапевтический эффект. В заключение следует отметить, что в клинической практике выбор подходящего начального лечения должен осуществляться при всестороннем и комплексном учете таких факторов, как опухоль, функция печени, системное состояние, вирусная нагрузка, техническая оснащенность отделения, пожелания пациента и его финансовое положение. Количество опухолей имеет большее значение, чем их размер, и операция или трансплантация обычно не являются вариантом, если количество опухолей составляет 4 и более. При наличии метастазов в лимфатических узлах, сосудистой инвазии или отдаленных метастазов трансплантация не рассматривается. 4. следует придерживаться норм лечения, а клинические инновации не должны отсутствовать. Стандарт лечения - это руководство клиническим лечением в больницах всех уровней; конечно, ни один стандарт не является механическим или неизменным. Прогресс медицины требует инноваций, инновации должны нарушать нормы, прорываться через рутину; инновации и прорыв должны иметь лучшую основу, клинических работников следует поощрять к проведению исследований, выходящих за рамки диагностики и лечения, чтобы медицина развивалась, чтобы больше пациентов могли воспользоваться ее преимуществами.