Было время, когда почти все боли в плечевом суставе называли «замороженным плечом», но это не так. По мере продолжения исследований в области заболеваний плечевого сустава медицинская наука признает «замороженное плечо» как специфическое заболевание плечевого сустава. Это заболевание также известно как «замороженное плечо», поскольку ему подвержены люди за пятьдесят. Оно вызвано хроническим воспалением и фиброзом мягких тканей, окружающих плечевой сустав, что приводит к боли и нарушению функции плечевого сустава, в конечном итоге к скованности и ограничению движений во всех направлениях и в нескольких плоскостях плечевого сустава, и медленно появляется после предполагаемого предшествующего события (незначительная травма, холод, перенапряжение и т.д.).
Американская академия хирургов плеча и локтя определяет его как группу адгезивных капсулитов, вызывающих тугоподвижность гленогумерального сустава, проявляющуюся болью вокруг плечевого сустава, снижением активных и пассивных движений во всех направлениях плечевого сустава и отсутствием значительных отклонений при ударном обследовании, кроме потери костной ткани. Капсульная связка» на рисунке является местом развития замороженного плеча.
В настоящее время считается, что наиболее подходящим и правильным названием этого состояния является «контрактура капсулы плечевого сустава», суть которой заключается в фиброзе и фиброплазии мягких тканей капсулы, окружающей плечевой сустав, что приводит к контрактуре капсулы.
На замороженное плечо приходится около 10-20% случаев боли в плече.
Общая распространенность замороженного плеча в популяции составляет 2-5%, а возраст начала заболевания обычно составляет от 40 до 60 лет, средний возраст — 50 лет. Патогенез заболевания до сих пор не выяснен, но почему оно чаще возникает в возрасте 50 лет? Возраст 50 лет является переломным в процессе трансформации органов и тканей организма в старость, поскольку организм продолжает деградировать и восстанавливать повреждения. Большинство случаев являются вторичными по отношению к первичному замороженному плечу. Основными патологическими изменениями при «замороженном плече» являются контрактура и утолщение капсульных связок, контрактура и утолщение пространства вращательной манжеты и ростро-плечевых связок, воспалительный отек двуглавой мышцы, спайки вокруг сухожилия подлопаточной мышцы и воспаление субакромиальной бурсы.
Стадирование замороженного плеча.
1.Стадия конденсации (ранняя стадия): продолжительность симптомов на этой стадии составляет 2-9 месяцев. Поражения в основном располагаются в капсуле плечевого сустава и характеризуются прогрессирующей болью в плечевом суставе с усилением боли в ночное время и уменьшением диапазона движения плечевого сустава по сравнению с нормой.
2. Фаза замораживания: После фазы коагуляции, по мере усиления поражения, наступает фаза замораживания. Симптомы продолжаются в течение 4-12 месяцев. В этот период боль уменьшается, но движения в плечевом суставе значительно ограничены, особенно наружная ротация плечевого сустава наиболее очевидна.
3. Фаза оттаивания: Эта фаза обычно длится 12-42 месяца, в среднем 30 месяцев. Воспаление постепенно стихает, боль исчезает, движения в плечевом суставе постепенно восстанавливаются, что называется фазой оттаивания. Важно отметить, что не у всех пациентов с замороженным плечом происходит доброкачественная регрессия, и что у некоторых пациентов может наблюдаться длительная боль и дисфункция плеча, которая может стать стойкой формой замороженного плеча и серьезно повлиять на качество их жизни.
Традиционные взгляды
1. подавляющее большинство пациентов полностью восстанавливают подвижность плеча
2. у большинства пациентов симптомы исчезнут сами по себе
3. продолжительность заболевания составляет около 18-24 месяцев.
Новые виды
1. 39%-76% пациентов имеют значительное ограничение подвижности
2. 45% пациентов имеют постоянную боль
3. продолжительность заболевания в среднем составляет около 30 месяцев
4. 50% пациентов сохраняют ограниченную подвижность после 5-10 лет наблюдения.
Клинические проявления замороженного плеча.
Основными симптомами являются боль вокруг плечевого сустава и ограничение подвижности сустава
1. Постепенно усиливающаяся боль в плече. Боль обычно локализуется в переднебоковом отделе плеча и иногда отдает в локоть, кисть и лопаточную область, но сенсорные нарушения отсутствуют. Боль усиливается ночью и влияет на сон, поэтому вы боитесь лежать на больной стороне.
2. Постоянная боль может вызвать спазм и атрофию мышц. Наблюдается давящая боль спереди и сзади плеча, в субакромиальном и дельтовидном упорах, с наиболее выраженной давящей болью в области длинной головки сухожилия бицепса. Боль усиливается при отведении, наружном вращении (характерный признак) и заднем разгибании плеча.
3. Нарушения движений в плечевом суставе. На ранних стадиях движения в плечевом суставе слабо зависят от внутренней и наружной ротации. При осмотре лопатка должна быть обездвижена и сравниваться в двустороннем порядке. На поздней стадии плечо находится в положении внутренней ротации, движения ограничены во всех направлениях, но ограничение абдукции, внутренней и внешней ротации очевидно, а движения в передне-заднем направлении обычно присутствуют.
4. на поздней стадии заметна атрофия мышц плеча, иногда нарушается кровообращение в верхней конечности из-за сопутствующего вазоспазма, что сопровождается такими симптомами, как отек, похолодание и болезненность при движении пальцев в предплечье и кисти
Визуализация проявлений замороженного плеча.
1. рентгеновские снимки могут быть непримечательными, но может наблюдаться распространенный остеопороз костей вокруг плеча.
МРТ: В целом, повреждений вращательной манжеты нет, но при комбинированных повреждениях вращательной манжеты, в основном дегенеративных и нетотальных разрывах, можно увидеть воспалительное утолщение пространства вращательной манжеты; в косой корональной позиции можно увидеть уменьшение или исчезновение подмышечной капсулы; субакромиальный бурсит; в аксиальной позиции можно увидеть воспалительный отек длинной головки сухожилия бицепса, с большим количеством жидкости в канавке сухожилия бицепса.
3. артрография плечевого сустава показывает такие изменения, как сокращение капсулы плечевого сустава и исчезновение нижней складки капсулы
Клиническая диагностика замороженного плеча.
1. Симптомы и признаки: боль, ограничение пассивных движений в плечевом суставе
2. физическое обследование: ограниченные движения в плечевом суставе во всех направлениях, скафоид со смещением (+)
3. визуализация: рентген показывает распространенный остеопороз, сканирование костей выявляет повышенный костный метаболизм, МРТ показывает исчезновение подмышечной капсулы, гиперплазию и гипертрофию пространства вращательной манжеты, воспалительный отек сухожилия длинной головки сухожилия бицепса.
Философия лечения замороженного плеча.
Консервативное лечение: замороженное плечо самоограничивается и должно лечиться консервативно
Радикальный: Течение замороженного плеча непредсказуемо и должно лечиться хирургическим путем
Рационально: Если качество жизни пациента значительно ухудшено и нет перспектив улучшения в течение ограниченного периода времени, заболевание должно быть прекращено хирургическим путем, независимо от того, можно ли и когда оно может быть прекращено самостоятельно.
Принципы лечения замороженного плеча.
Независимо от стадии заболевания, сначала пациент должен пройти 3-месячный курс консервативного лечения, включающий физиотерапию, пероральный прием препаратов NSAIDS и однократную закрытую инъекцию гормона, что в основном принесет облегчение.
Если лечение неэффективно и качество жизни пациента значительно снижено, а сильные боли и резкое ограничение движений мешают самообслуживанию, рекомендуется хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение.
1.Физиотерапия
2. пероральные противовоспалительные и обезболивающие препараты, такие как целекоксиб, фотаролимус и мелоксикам. Местное применение геля флурбипрофена и др.
3. упражнения функциональной реабилитации: принципы — разнонаправленные, мягкие и ненасильственные, спланированные и последовательные
Риски при ручном высвобождении под анестезией
1. периартикулярный перелом, образование гематомы, лабральный разрыв капсулы сустава, разрыв вращательной манжеты, повреждение хряща и т.д.
2. лечение эффективно, если начало заболевания более 6 месяцев, если освобождение проводится в период заморозки, это может усугубить симптомы
Артроскопический релиз плеча
Пациенты с замороженным плечом могут быть рассмотрены на предмет хирургического освобождения после 12 недель регулярного консервативного лечения, если симптомы не улучшаются значительно или если пациент все еще не может их переносить. Клинические исследования показали, что артроскопическое высвобождение замороженного плеча, будь то первичное, связанное с диабетом или вторичное, может быть очень эффективным у некоторых пациентов с постоянным замороженным плечом.
Процедура состоит в основном из высвобождения пространства вращательной манжеты, высвобождения сухожилия подлопаточной мышцы на 270 градусов, высвобождения передней нижней капсулы, высвобождения задней капсулы, диссоциации или фиксации длинной головки сухожилия бицепса, декомпрессии или придания формы акромиону и очищения субакромиальной бурсы. При сочетании с повреждением вращательной манжеты вращательная манжета сшивается.
1. Замороженное плечо — распространенное заболевание, механизм возникновения которого неясен.
2. Вероятно, самооправданием является мысль о том, что замороженное плечо можно облегчить самостоятельно.
3. Внутрисуставные и околосуставные инъекции гормонов могут улучшить и облегчить большинство симптомов.
4. При упорном «замороженном плече» артроскопический хирургический релиз дает очень надежный результат.