Что такое реактивация вируса гепатита В?
Китай является «страной гепатита В», где показатель положительных результатов на HBsAg составляет 9,72%, а риск заражения вирусом гепатита В (ВГВ) у онкологических больных значительно выше, чем у здоровых людей. Когда больные раком легких с «гепатитом В» или HBV получают химиотерапию, препараты подавляют иммунную функцию, делая репликацию вируса более активной и вызывая повреждение печени, что известно в профессиональной среде как «реактивация HBV». У HBsAg-положительных пациентов может наблюдаться различная степень реактивации во время или после применения иммуносупрессивных или «цитотоксических» химиотерапевтических препаратов.
Реактивация HBV может привести к повреждению печени, фульминантному гепатиту и даже печеночной недостаточности, что влияет на противоопухолевые результаты и состояние пациентов. Риск реактивации вируса гепатита В может привести к повреждению печени, фульминантному гепатиту и даже печеночной недостаточности;
Как определить, произошла ли реактивация HBV?
Как определяется реактивация вируса гепатита В? В профессии нет единого мнения. Большинство ученых считают, что реактивация ВГВ происходит при выполнении одного из следующих трех условий и исключении других вирусных инфекций.
Развитие гепатита во время или сразу после химиотерапии, а также вирусная нагрузка HBV в крови (выраженная в виде HBV-ДНК), которая более чем в 10 раз выше, чем до химиотерапии.
абсолютное значение HBV-ДНК более 20 000 МЕ/мл.
Изменение серологии HBV-DNA с отрицательной на положительную.
Каковы последствия для меня, если произойдет реактивация вируса гепатита В?
Влияние оказывает в основном само поражение печени и лечение онкологии.
В легких случаях реактивация ВГВ может протекать бессимптомно, с повышением уровня АЛТ (аланиновой аминотрансферазы) в анализах крови, или с типичными симптомами гепатита, такими как усталость, желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер), асцит и печеночная энцефалопатия (кома и потеря сознания из-за печеночной недостаточности); в тяжелых случаях может развиться «фульминантный гепатит», прогрессирующая печеночная недостаточность и смерть. В тяжелых случаях может развиться «фульминантный гепатит» и прогрессирующая печеночная недостаточность, приводящая к смерти. Реактивация HBV, вызванная химиотерапией, встречается чаще и опаснее для жизни, чем в случае острого гепатита В.
Реактивация требует прерывания химиотерапии, что, очевидно, влияет на противоопухолевый эффект.
Оценка риска реактивации ВГВ перед химиотерапией у пациентов с гепатитом В
Согласно нашим профессиональным рекомендациям 2015 года, все пациенты, получающие химиотерапию или иммуносупрессивную терапию, должны регулярно проходить скрининг на уровень поверхностного антигена гепатита В (HBsAg), основных антител (HBcAb) и вирусной нагрузки (HBV-DNA) до начала лечения, чтобы оценить риск повреждения печени в результате реактивации HBV и спланировать лечение.
В США действуют аналогичные требования. Иммуносупрессивные препараты классифицируются как препараты высокого, среднего или низкого риска в соответствии с их потенциальной возможностью вызвать реактивацию ВГВ. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) рекомендует проводить скрининг на HBsAg и HBcAb перед использованием иммунодепрессантов «среднего и высокого риска», а в случае положительного результата — дальнейшее тестирование на HBV-DNA. На основании результатов анализов и плана лечения пациенты распределяются по степени риска поражения печени и рассматриваются на предмет профилактической противовирусной терапии.
Раннее начало анти-HBV терапии для HBsAg-положительных пациентов, проходящих химиотерапию
Когда HBsAg-положительные пациенты получают химиотерапию, начинать анти-HBV терапию следует в три приема.
Профилактическое дозирование: начать прием АН за 1-2 недели до начала химиотерапии или одновременно с химиотерапией и продолжать лечение после завершения химиотерапии, пока пациент является HBsAg-положительным, независимо от уровня АЛТ (глутаматной трансаминазы, показателя функции печени) и HBV-ДНК в крови.
Раннее лечение: проверяйте HBV-ДНК и АЛТ каждые 2 недели во время химиотерапии, и если обнаружится, что HBV-ДНК повышена или изменилась с «необнаруживаемой» на «обнаруживаемую», принимайте NAs немедленно до повышения АЛТ.
Отсроченное вмешательство: противовирусное лечение после того, как реактивация ВГВ явно произошла.
Было установлено, что отсроченное вмешательство менее эффективно в борьбе с вирусной реактивацией и имеет худшие результаты для пациентов, чем профилактика и раннее лечение. Поэтому существующие руководства рекомендуют профилактическое лечение против ВГВ.
Наш консенсус экспертов 2015 года рекомендует
Для HBsAg-положительных пациентов, проходящих химиотерапию, профилактическое противовирусное лечение такими препаратами, как энтекавир или тенофовир, должно проводиться за 2-4 недели до начала химиотерапии, даже если уровень HBV-ДНК ниже нижнего предела обнаружения и АЛТ в норме.
Если ДНК HBV меньше 20 000 МЕ/мл до химиотерапии, рассмотрите возможность прекращения профилактического лечения через 6 месяцев после окончания иммуносупрессии или химиотерапии; если ДНК HBV меньше 20 000 МЕ/мл до химиотерапии, продолжайте лечение хронического гепатита В после химиотерапии, и пусть гепатолог или инфекционист решит, когда прекратить лечение.
Для HBsAg-отрицательных и HBcAb-положительных пациентов профилактическая противовирусная терапия может быть назначена, если химиотерапевтический препарат имеет анти-CD20 (например, ритуксимаб), противоопухолевый фактор некроза или высокие дозы глюкокортикоидов, в зависимости от ситуации; в противном случае врач будет внимательно наблюдать и добавлять противовирусные препараты, как только уровень HBV-ДНК изменится и HBsAg станет положительным, и продолжать НС после завершения химиотерапии. Лечение NAs следует продолжать не менее 6 месяцев после химиотерапии.
Как выбрать препараты против ВГВ во время химиотерапии
Существует два основных класса препаратов против ВГВ: интерфероны и нуклеозидные аналоги (NAs). Применение интерферонов ограничено возможностью усиления поражения печени и подавления костного мозга при использовании с химиотерапевтическими препаратами.
В настоящее время для клинического применения одобрены пять АН: ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин и тенофовир. Из них ВГВ чаще всего становится «устойчивым» к ламивудину, причем уровень устойчивости со временем возрастает. Преимущество новых антивирусных препаратов (энтекавир, адефовир, тенофовир) заключается в их высокой эффективности и меньшей устойчивости.
Наши рекомендации предлагают использовать ламивудин или телбивудин, если ожидаемая продолжительность лечения составляет менее 12 месяцев, в то время как энтекавиру или адефовиру следует отдать предпочтение, если ожидаемая продолжительность лечения больше.
Дальнейшее чтение
Какие условия предрасполагают к реактивации ВГВ?
Эксперты обычно считают, что реактивация HBV в основном связана со статусом вирусной инфекции, типом опухоли и режимом лечения, а также физическим состоянием пациента.
1. состояние вирусной инфекции
Статус носительства HBV и вирусная нагрузка до лечения связаны с «реактивацией».
Пациенты с поверхностным антигеном HBsAg (+), антигеном Е HBeAg (+) и антителами к ядру HBcAb (+) (также известные как «основные трижды положительные») обычно имеют большую вероятность их наличия. Высокая вирусная нагрузка является независимым фактором риска.
Кроме того, низкий уровень HBsAb и измеряемая вирусная нагрузка, несмотря на отрицательный уровень HBsAg в сыворотке крови, также являются важными факторами риска.
2. тип опухоли и режим лечения
Тип рака и препараты химиотерапии также оказывают влияние. Заболеваемость гематологическими злокачественными опухолями в целом (и лимфомами в частности) высока (от 24% до 67%). Среди твердых опухолей заболеваемость раком молочной железы составляет от 41% до 56%, в то время как рак легких, толстой кишки и желудка встречается реже — от 14% до 21%.
Среди «цитотоксических препаратов» наиболее частыми «виновниками» «реактивации» являются кортикостероиды (например, глюкокортикоиды, дексаметазон) и антрациклины (например, адриамицин, эпиамицин). Наиболее распространенными «виновниками» «реактивации» являются антрациклины (например, адриамицин, эпиампицин). Среди биологических агентов препараты моноклональных антител, такие как этанерцепт, туксимаб и алемтузумаб, могут истощать иммунные клетки и тем самым вызывать реактивацию ВГВ.
Соавторы: Гуандунская провинциальная народная больница Гуандунский институт рака легких д-р Сунь Юэли д-р Чжан Миньфэн