(iii) Терапия Бруннстрома Подход Бруннстрома был направлен на оценку и лечение постинсультной гемиплегии, и особенно известен ее метод оценки, который широко используется не только сегодня, но и на Западе, где ее метод оценки был использован в качестве основы для разработки метода оценки Фугла-Мейера, и на Востоке, где был разработан метод оценки Уэда-Мина. Ван Бо из отделения реабилитации китайской больницы Сонгюань разработал систему лечения с использованием преимущественно комбинированных реакций и аномальных синергических движений, которая также является одним из широко используемых методов лечения двигательной дисфункции, вызванной нарушениями центральной нервной системы. В подходе Бруннстрома часто упоминаются комбинированные реакции и аномальные синергические движения, но поскольку они описаны в разделе о терапии Бобат, читатель отсылается к соответствующим главам. (1) Совместные реакции и аномальные синергические движения считаются частью нормальной последовательности восстановления двигательных функций после мозговых нарушений и должны использоваться, а не подавляться. (2) На ранних стадиях восстановления после гемиплегии из-за дисфункции центральной нервной системы нарушается модификация движений высшими центрами, а поскольку примитивные рефлексы конечностей появляются вновь, возникают суставные реакции и синергические движения. Поэтому при отсутствии волевых движений следует в полной мере использовать проприоцептивную и экстракорпоральную стимуляцию кожи, чтобы вызвать синергические движения, а также использовать суставные реакции, чтобы вызвать сокращения мышц на пораженной стороне. После того как установлена некоторая степень синергических движений, синергический компонент подавляется различными методами, чтобы разделить его на более однородные движения, и, наконец, тренируется отдельно. (3) Осознание и ощущение играют важную роль в восстановлении. Бруннстром считает, что гемиплегия — это не только двигательная, но и, что более важно, сенсорная дисфункция, и что нарушение двигательных функций вызвано нарушением сенсорных, поэтому ее можно назвать сенсомоторным расстройством. Эта точка зрения была поддержана исследованиями Мптта, Шеррингтона и других. Поэтому важно сделать акцент на сознательной концентрации, использовании сенсорной и аудиовизуальной обратной связи и активном участии в восстановлении функций. (1) Оценка Как упоминалось выше, 6-уровневый метод Бруннстрома для оценки восстановления двигательных функций при постинсультной гемиплегии хорошо известен во всем мире и описан здесь. 6 уровней восстановления верхних конечностей и их тесты: (сидя) ① Полное отсутствие произвольных движений: ощущение тяжести при пассивном поднятии верхней конечности. ② начало синергических движений и суставных реакций: синергические движения сгибателей предшествуют движениям разгибателей, а спастичность не выражена. (iii) Начало регулярного синкинетического движения: спастичность при движении сустава (для оценки диапазона движения сустава это может быть зарегистрировано как достижение 1/4, 2/4, 3/4 полного диапазона движения или как отсутствие, неполное или полное). Чтобы проверить синкинез сгибателей, попросите пациента коснуться пораженной рукой ипсилатерального уха, а чтобы проверить синкинез разгибателей, попросите пациента направить пораженную руку на здоровую сторону внутренней лодыжки. Если это удается сделать, значит, синергические движения мышц-разгибателей разобщены, или пациента можно попросить вытянуть верхнюю конечность и согнуть локоть вперед на 90°, или выполнить вращательные движения вперед и назад с прижатой к боковой поверхности тела верхней рукой без сгибания локтя на 90°. (5) Дальнейшая диссоциация синкинезий: дальнейшее уменьшение спастичности, о чем свидетельствует способность пациента отводить выпрямленную пораженную конечность на 90° или более, или поднимать предплечье над головой, является дальнейшим улучшением паттерна движений по сравнению с IV стадией. Об этом также свидетельствует способность пациента сгибать вытянутую верхнюю конечность больной стороны на 90° вперед и выполнять вращательное движение ладонью вверх и вверх. (vi) Полная потеря синкинеза: движения такие же, как и на здоровой стороне. Спастичность при пассивном движении пораженной конечности отсутствует, скорость движения нормальная. 6 уровней восстановления кисти и их тесты: поскольку функциональное восстановление кисти не совпадает с восстановлением плеча и локтя, они проводятся отдельно. ① Вялый паралич без произвольных движений. (ii) Мало или совсем нет активного сокращения пальцев. ③Может выполнять групповой захват или захват крючком. ④Может производить боковые щипки и освобождать большой палец при движении. ⑤ Может выполнять цилиндрические и шарообразные хватки, более неудобные для копания, с различной степенью группового разгибания пальцев. ⑥Может выполнять все виды хватания, с полным свободным разгибанием пальцев и индивидуальным свободным движением пальцев. 6 уровней восстановления нижних конечностей и пружинный тест: положение лежа на стадиях I-III, положение сидя на стадии IV, положение стоя на стадиях V и VI. ① Вялый паралич. (ii) Слегка заметные произвольные движения. ③Переход от основных согласованных движений к случайным, обычно с преобладанием мышц-разгибателей нижних конечностей. ④В положении сидя, чтобы колено было согнуто более чем на 90°, стопа должна быть отведена назад к нижней спинке кресла-кровати, а дорсифлексия возможна при выдвижении стопы из-под кровати. (5) В положении стоя бедро выпрямлено, и в этом положении колено может быть слегка согнуто перед установкой в положение «покоя», при этом вытянутая стопа может быть дорсифлексирована. (6) В положении стоя с отведенным бедром таз может быть приподнят, а в положении сидя голень может быть попеременно повернута внутрь и кнаружи, а стопа может быть повернута внутрь и наружу. (2) Лечение 1) Применение при суставной реакции При отсутствии произвольного движения верхней конечности на пораженной стороне, если заставить сгибатели верхней конечности на здоровой стороне сокращаться против сопротивления, это может вызвать суставную реакцию сгибателей верхней конечности на пораженной стороне. Явление, когда сгибатели верхней конечности на здоровой стороне сокращаются с сопротивлением, чтобы вызвать суставную реакцию мышц-разгибателей на пораженной стороне, иногда называют зеркальной реакцией сустава, а когда сгибатели верхней конечности на пораженной стороне сокращаются с сопротивлением, чтобы вызвать согласованное движение сгибателей нижней конечности на пораженной стороне, которое называется ипсилатеральным движением суставной группы. Феномен Раймиста — это суставная реакция, подобная активности абдукции и аддукции бедра, например, прикладывание сопротивления к абдукции или аддукции здоровой нижней конечности в положении лежа вызовет такое же движение в пораженной конечности, см. Рисунок 3-2-19. 2) Применение синергических движений при восстановлении гемиплегии На ранних стадиях, когда есть спастичность, синергическое движение конечности может быть вызвано подобно реакции сустава, когда пациент двигает суставом, все мышцы, связанные с синергическим движением, автоматически сокращаются при этом движении, что приводит к стереотипному паттерну движения. Среди синергических движений сгибателей первым вызывается сгибание локтя. Поскольку большинство пациентов испытывают трудности с производством движения плеча и боль при движении плечевого сустава, начало использования синергического движения сгибания локтя может способствовать супинации и абдукции лопатки, чтобы безболезненно увеличить диапазон движения плечевого сустава, а также, при сгибании шеи в больную сторону, может вызвать супинацию лопатки. Существует тенденция, что синергизм экстензоров следует за синергизмом флексоров, а большая грудная мышца является мощным компонентом синергизма экстензоров, который может быть вызван реакцией, подобной феномену Раймиста, который достигается тем, что врач поддерживает верхнюю конечность пациента в положении между горизонтальной абдукцией и ретракцией, заставляет пациента с силой свести обе верхние конечности вместе и помещает проксимальный конец здоровой руки. Для повышения тонуса аддукторных мышц пораженной конечности можно применить медиальное сопротивление. Как только синергия установлена, ее следует использовать в функциональном восстановлении, например, при письме здоровой рукой, использование синергии разгибателей может стабилизировать предмет, кроме того, использование этой синергии может облегчить пациенту продевание верхней руки в рукав верхней одежды, а синергия сгибателей может помочь в переноске предметов, таких как верхняя одежда, сумки и т.д. Толчковая и тянущая деятельность усиливает обе синергии, например, строгание, вязание и глажение — все это попеременное и повторяющееся применение флексорной и экстензорной синергий. (3) Другие ① Торможение сгибателей кисти. При гемиплегии, вызванной напряжением сгибателей пальцев, ладонь имеет форму сжатого кулака. Метод торможения заключается в пассивном отведении большого пальца от ладони, повороте предплечья назад и сильном нажатии на большую трещину, через несколько секунд сгибание лучезапястного сустава и пальцев становится расслабленным, и пальцы можно разгибать, как показано на рисунке 3-2-36. Рисунок 3-2-36 Методы, способствующие расслаблению пальцев ② Тренировка верхних конечностей: На ранней стадии, когда у пациента нет случайных движений. Если сопротивление оказывается при сгибании здоровой верхней конечности или если голова повернута в здоровую сторону, асимметричный рефлекс шейного напряжения (ATNR), скорее всего, будет способствовать сгибанию пораженной конечности, а если сопротивление оказывается при сгибании здорового локтя, как описано выше, можно вызвать сгибание пораженного локтя, и наоборот, разгибание локтя. Бруннстром также считает, что это можно усилить, добавив массаж с электрической стимуляцией и пощелкивание кожи пораженной конечности. (3) Отделение независимых движений от синергического движения: A. Отделение синергического движения мышц кисти (то же движение и метод, что и в пункте 3) (1)), при котором большой палец не напрягается слишком сильно. B. Разделение синергизма нижних конечностей: Когда тонус сгибателей нижних конечностей сильный, врач удерживает пятки под углом приблизительно 30° в положении лежа и ритмично раскачивает обе нижние конечности в боковом маятнике, что может подавить тонус сгибателей, как показано на рисунке 3-2-37. Рисунок 3-2-37 Разделение синергизма нижних конечностей C. Содействие дорсифлексии стопы: Рефлекс Мари-Фуа может быть использован, когда Когда сгибание бедра не может способствовать дорсифлексии стопы, пальцы ног сначала пассивно приводятся в плантарное сгибание, что может вызвать сгибание, включая тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, и стопа дорсифлексируется. Во время вызывания этого движения пациента следует поощрять усиливать его случайные движения, момент усиления очень важен, и хорошее выполнение может ускорить разделение синергических движений, как на рисунке 3-2-38. Дорсифлексия стопы также может быть стимулирована рукой или щеткой вдоль латеральной стороны дорсума стопы к пятке, как на рисунке 3-2-39. Рисунок 3-2-38 Диссоциация синергизма дорсифлексии Рисунок 3-2-39 Диссоциация синергизма дорсифлексии (метод кисти) (3) Современная оценка терапии по методу Бруннстрома 1) Метод Бруннстрома рассматривается как сочетание центральной фасилитации, периферической и проприоцептивной стимуляции, начинающейся с синергизма и переходящей в диссоциацию, что приводит к постепенному возвращению к функции конечностей, кистей и пальцев. положительный. (2) Предлагаемое движение «мост» позволяет пациенту, перенесшему инсульт, отойти от синергии нижних конечностей и облегчает тренировку функции нижних конечностей. (3) Метод Фугла-Мейера был разработан на Западе, а метод Уеда-Мина — на Востоке. (4) Хотя нейрофизиологи положительно отзываются о лечении по методу Бруннстрома, большинство терапевтов все же не любят его использовать. (iv) Руд-терапия Основной особенностью Руд-терапии является стимуляция или торможение, вызванное стимулом, приложенным к коже. (1) Рефлекс кожно-мышечного веретена, связанный с γ-передачей, показан на рисунке 3-2-40. Как показано на рисунке 3-2-40, при стимуляции кожи, покрывающей места прикрепления сухожилия и мышечного брюшка, импульсы передаются в спинной мозг и через γ-передачу к мышечному веретену, которое может оказывать облегчающее или тормозящее действие на мышцу в зависимости от характера и способа стимуляции. С другой стороны, некоторые кожно-мышечные рефлексы не связаны с γ-эфферентными нервами. (2) Кожно-мышечные рефлексы, не связанные с γ-эфферентными нервами. Как показано на рисунке 3-2-41, стимуляция волоса на коже проецирует импульсы через волос или афферентный нерв к моторной коре через дорсальный корешковый спинно-таламический путь, вызывая возбуждение таламуса в начале позвоночного тракта, а затем в спинной мозг через кортикоспинальный тракт и к мышце через альфа-афферент, который также может вызвать облегчающий или тормозящий ответ мышцы путем стимуляции кожи. Рисунок 3-2-40 Кожно-саккадные рефлексы S-кожа, SP-спинной мозг, M-саккада, γ-γ-эфферент Рисунок 3-2-41 Кожно-саккадные рефлексы, не связанные с γ-эфферентными нервами 2. Основные принципы (1) Двигательная система облегчается или тормозится различными стимулами, приложенными к коже. (2) Развитие моторики происходит в последовательности A→G на рис. 3-2-42. Рис. 3-2-42 Последовательность развития моторики A — втягивание в супинацию, B — переворачивание, C — положение лежа с животом в качестве точки опоры и головой и ногами на ходулях, D — положение лежа с локтевой скобой, E — стояние на руках и коленях, F — стояние, G — ходьба (3) Моторный контроль происходит от (4) Существует четыре уровня двигательного контроля от низкого до высокого: ① активность, ② стабильность, ③ контролируемая активность, ④ навык: двигательный контроль связан с развитием моторики, A, B и C на приведенной выше схеме относятся к ! уровню, C, D, E и F относятся к 2) уровню, на основе D движение с одной стороны на другую, толкая плечо назад и вытягивая вперед, и односторонняя переноска веса, на основе E покачивание и движение, односторонняя переноска веса, на основе F перенос веса и односторонняя переноска веса относятся к 3) уровню. На основе D голова движется с изяществом, свободная рука движется с изяществом, на основе E туловище движется по диагонали с возвратно-поступательными движениями, свободная рука движется с изяществом, а F и G находятся на уровне 4). Контроль движений следует тренировать от низкого к высокому уровню. 3. Методы и приемы (1) Облегчение и торможение мышц 1) Методы облегчения: при вялом параличе, слабом сокращении и т.д. (1) Тактильные: A. Быстрая кисть-палец, используется маленькая электрическая кисть с пучками мягких щетинок на одном конце. Мягкие щетинки раскрываются при повороте электрической кисти и стимулируют кожу или волосы на поверхности мышцы в течение 3-5 секунд, если в течение 3-5 секунд все еще нет ответа, стимуляцию можно повторить 3-5 раз, или стимулировать кожу соответствующего сегмента в течение 5 секунд. Метод возбуждает высокопороговые С сенсорные волокна и стимулирует гамма-моторные нейроны. Эффект достигает максимума через 30-40 минут после стимуляции. B. Постукивание по коже: Постукивание по коже на поверхности стимулируемой мышцы способствует ответной реакции мышц-разгибателей. Постукивание по коже между пальцами на тыльной стороне кисти, по коже между пальцами на тыльной стороне стопы или по ладони и подошве стопы вызывает ответную реакцию конечности на втягивание. Этот метод возбуждает низкопороговые А-волокна. ② температуры: в основном применяется для стимуляции льдом, локальная стимуляция в течение 3-5 секунд, может способствовать сокращению мышц, также возбуждает С-волокна, но примерно через 30 секунд после стимуляции льдом часто возникает феномен отскока, то есть от возбуждения к торможению, на что следует обратить внимание. (iii) проприоцепция и т.д.: A. Быстрая и легкая тракция мышцы. B. Растяжение внутренних придаточных мышц кисти. C. Растяжение до предела ПЗУ перед дальнейшим растяжением. D. Сопротивляющееся сокращение. E. Давление или надавливание на мышечный живот. F. Постукивание по сухожилию или брюшку мышцы. G. Давление на костный выступ. H. Силовое сжатие сустава. ④Специальная сенсорная стимуляция: аспирация адаптационного аммиака и т.д. 2) Методы торможения: при спастичности или других состояниях повышенного мышечного тонуса. (1) мягкое сжатие сустава, (2) давление на места прикрепления сухожилий, (3) надавливание и увлажнение поверхности кожи задней базальной ветви иннервации (поверхность кожи параспинальных мышц) с твердым легким давлением, (4) непрерывное растяжение, (5) медленный поворот пациента из положения лежа или пронации в положение на боку, (6) стимуляция средней температуры, несенсорные теплые местные ванны, горячие влажные компрессы и т.д. (2) При гипермобильности, применяемой при таких состояниях, как поздняя дискинезия, выполняйте дистальную фиксацию и проксимальное движение, например, пусть пациент примет положение руки и колени, не двигаясь, но в этом положении заставляйте туловище двигаться вперед, назад, влево, вправо и по диагонали, если диапазон более ограничен, медленно поглаживайте или растирайте кожу поверхности мышц. (3) Главный принцип переобучения двигательных функций — действовать в порядке развития моторики. (1) Рассматривается в целом: следуйте последовательности, указанной на предыдущем рисунке 3-2-40. С точки зрения тренировки двигательного контроля, последовательность такова: подвижность → стабильность → контролируемое движение → умелое движение. (2) Рассматривается локально: сгибание должно предшествовать разгибанию, аддукция — абдукции, локтевое — лучевому, и, наконец, ротация. Что касается того, что идет первым, дистальное или проксимальное, первым должно быть для проксимальной фиксации конечности дистальная подвижность → дистальная фиксация, проксимальная подвижность → проксимальная фиксация, дистальное свободное обучение умелому движению. 4. Современная оценка терапии Rood (1) Считается, что облегчение посредством стимуляции кожи имеет прочную нейрофизиологическую основу. (2) Облегчающий эффект замораживания и расчесывания эффективен только в момент лечения и в течение 45-60 секунд после прекращения, причем расчесывание более эффективно. (3) Эффект стимуляции должен быть более длительным, чтобы привлечь внимание, но эффект не длится после прекращения воздействия. (4) Считается, что этот метод развивает традиционный PNF. (5) Ошибочно полагать, что если сначала проводится стимуляция кожи, а затем потягивание мышц для облегчения состояния, то интервал между ними составляет 30 минут. На самом деле, интервал более 5 минут уже не эффективен. (5) Вопрос о том, как выбрать способ применения нейрофизиологической терапии (НПФ) Существуют различные виды НПФ, каждый из которых имеет свои собственные теории и взгляды. В этой связи Басмаджян, известный эксперт в области реабилитационной медицины, высказал мнение, что только терапевты, способные применять эклектичное сочетание всех подходов, а не один подход в отдельности, лучше всего подходят для лечения пациентов с различными сложными неврологическими состояниями в реабилитационной практике. Мы, несомненно, согласны с мнением, что лучше всего использовать сильные стороны всех школ мысли, чтобы найти подход, который будет практичным и эффективным для пациента. Однако для того, чтобы облегчить читателю выбор метода применения, мы обобщили опыт первых 50 лет этого столетия, основываясь на опыте авторитетов. Таблица 3-2-13 показывает, что все четыре метода могут применяться при низком мышечном тонусе, но только методы Бобата и Руда могут применяться в случае высокого мышечного тонуса, а метод Руда подходит только для мышц-антагонистов мышц с высоким тонусом. Таблица 3-2-13 Выбор НПФ в зависимости от мышечного тонуса Гипотония Гипертония Гипертония 1. Бобат с использованием рефлексов, таких как переворачивание и равновесие 1. Бобат с использованием RIP 2. Бруннстром с использованием примитивного рефлекса комбинированного ответа для вызова ответной реакции 2. Руд с использованием облегчения стимуляции кожи для стимуляции мышцы-антагониста 3. PNF с использованием диагональной активности 4. Облегчение стимуляции кожи 2. Выбирайте в соответствии с местным состоянием пациента. При местном применении выбирайте пункты, перечисленные в таблице 3-2-14, в соответствии с местным состоянием. Таблица 3-2-14 Местное применение методов НПТ Местные условия Способ применения Цель Эффект 1. Вялый паралич с почти нулевым мышечным ответом Стимулировать нерв или мышцу электрическим током, записать ее ЭМГ и дать обратную связь пациенту Поддерживать эластичность тканей, предотвращать атрофию мышц, демонстрировать пациенту, что восстановление еще возможно, искусственно вызывая значительное сокращение мышцы и регистрируя электрическую активность оставшихся двигательных единиц с помощью аппарата ЭМГ. Наличие максимального произвольного сокращения оставшихся функциональных мышц (так называемых сильных мышц) вызывает сокращение слабых мышц против сопротивления и устраняет спазм. Мышечный тремор, пассивная активность ПЗУ, направление очень слабых или неустойчивых произвольных движений по правильному пути, обеспечение усиленной сенсорной обратной связи, вербальной обратной связи и напоминание пациенту об ощущениях, возникающих при сокращении мышцы или движении Направление внимания на пораженную конечность, когда она находится в состоянии покоя; помощь пациенту в обращении внимания на кинестетический вход, когда пораженная конечность движется Облегчение 4. активные мышцы, которые являются умеренно сильными, но подвержены воздействию мышц-антагонистов в состоянии покоя и движения Ограничение спастичной мышцы-антагониста путем помещения спастичной мышцы в положение рефлекторного торможения (включая использование вестибулярной стимуляции для вызова широкого спектра изменений мышечного тонуса) и медленного длительного растяжения руками или путем наложения скобы или шины, чтобы избавить пациента от ограничения диапазона движения, вызванного мышечным спазмом; изменение мышечного тонуса до более нормального положения в состоянии покоя Торможение 5. Длительные холодные пакеты, ледяные ванны на конечности Локальное уменьшение спастичности, которая ограничивает ПЗО и препятствует функциональному использованию тела Торможение 6. Сильные мышцы в независимых сокращениях, но мышечный дисбаланс или отсутствие взаимного расслабления, что позволяет аномальное положение суставов и ограниченный диапазон движения Движение головы и тела вызывает TLR, TNR и реакции равновесия в конечностях и туловище Модуляция распределения мышечного тонуса в состоянии покоя, улучшая восприятие человеком позы и движения. Смешанная 7. Активные мышцы остаются относительно слабыми, но сокращаются с возрастающим напряжением при случайном усилии Быстрая тракция (или быстрая тракция синергичных мышц с последующей медленной тракцией их антагонистов); с последующим повторным постукиванием или потряхиванием по мышечному животу Применяется в период до того, как потребуется случайное движение Облегчение 8. То же, что и 7. Стимуляция кожи, поглаживание пальцами или стимуляция Дискретное облегчение отдельных мышечных сокращений для максимального проприоцептивного эффекта Облегчение 9. Необходимость локальной регуляции тонуса, чтобы сбалансировать мышцу и тем самым позволить пациенту принять более нормальную позу и выполнять короткие, быстрые движения более сбалансированным образом. В мышце-антагонисте спастической мышцы применяется любой из вышеперечисленных типов облегчения. Когда пациент расслаблен, тонус находится в нормальном диапазоне, но при попытке произвольного движения различной сложности тонус колеблется и является неустойчивым, как при поздней дискинезии. Непрерывная индукция: ритмическая стабилизация, компрессия суставов Для достижения проксимальной постуральной стабильности способствуйте совместному сокращению синергичных и антагонистических мышц Способствуют 12. атаксия и поздняя дискинезия Выполняйте различные упражнения по тренировке сопротивления с помощью аппаратов (сопротивление различным гидравлическим сопротивлениям) Укрепляйте слабые мышцы, ограничивая движение до желаемого пути (и легко и объективно количественно оценивая его) Способствуют