Спорт является фактором номер один в подростковом травматизме, при этом наибольшее внимание уделяется острым травмам, а травмы от перенапряжения часто остаются без внимания. Травмы от перенапряжения у подростков наиболее распространены в футболе, баскетболе и гимнастике и составляют около половины всех спортивных травм у подростков. Хронические травмы могут возникнуть, если их не лечить своевременно и должным образом. Повторяющиеся микротравмы при недостаточном отдыхе после каждой травмы являются патогенезом перегрузочных травм. Дети более подвержены перегрузкам из-за дисбаланса мышц и сухожилий, неправильной осанки и плохого восприятия. Травмы могут затрагивать кости, хрящи и сухожилия и трудно диагностируются. Боль в тазобедренном суставе Синдром фемороацетабулярного ущемления обусловлен анатомо-морфологической аномалией вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, которая возникает при столкновении вертлужной впадины и головки и шейки бедренной кости во время сгибания и внутренней ротации бедра. В зависимости от локализации ущемления и морфологии вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости его можно разделить на ущемление кулачкового типа, ущемление пинцетного типа и смешанное ущемление. Кулачковый тип ущемления представляет собой аномальный костный вырост в переднелатеральной части соединения головки и шейки бедренной кости, который может быть врожденным, вторичным по отношению к соскочившему эпифизу большой бедренной кости или асептическому некрозу головки бедренной кости. Наиболее часто встречается у подростков мужского пола. Повторяющиеся удары ногами, например, в футболе, могут ускорить прогрессирование модифицированного типа травмы. При клещевом типе импинджмента костная аномалия возникает со стороны вертлужной впадины, в основном из-за чрезмерного вдавливания вертлужной впадины, что приводит к повреждению перипротезных тканей, особенно хряща, и вертлужной губы из-за столкновения аномально выступающего вертлужного ободка с шейкой головки бедра при сгибании бедра и его движении во всех направлениях. Смешанный тип встречается наиболее часто и является следствием аномалий анатомии бедренной кости и вертлужной впадины. Пациенты с синдромом остеоацетабулярного импинджмента часто жалуются на боль в передней части вертлужной впадины, которая усиливается при движении. Пациент часто определяет место боли большим и указательным пальцами над С-образным большим трохантером. Боль может возникать при пассивном сгибании, разгибании и внутренней ротации бедра. Для понимания местной костной анатомии необходимо выполнить рентгенографию, которая может выявить повреждение вогнутой чакры или признак восьмерки (ретроверсия вертлужной впадины). Однако не следует слишком интерпретировать результаты визуализации, так как в недавнем исследовании было установлено, что 93% простых рентгенограмм тазобедренного сустава у подростков без симптомов тазобедренного сустава указывают на наличие синдрома остеоимпинджмента. У пациентов с болью в тазобедренном суставе и визуализацией следует проводить МРТ для оценки повреждения вертлужной впадины и суставного хряща. Хотя все типы импинджмента могут вызывать повреждение вертлужной впадины и хряща, зубчатый импинджмент связан с отслоением суставного хряща в передне-верхнем отделе вертлужной впадины, в то время как щипцовый тип чаще вызывает повреждение вертлужной впадины. Предпочтительным является консервативное лечение, а при его неэффективности необходимо хирургическое вмешательство. Операция должна устранить внутрисуставную деформацию, облегчить симптомы и снизить частоту развития остеоартроза. Большинство повреждений вертлужной впадины и хряща, а также некоторые деформации бедренно-вертлужной впадины могут быть устранены с помощью артроскопической операции. После хирургического лечения можно возобновить занятия спортом. Усталостный перелом шейки бедра Усталостные переломы участились в последнее десятилетие и чаще всего встречаются у легкоатлетов в период повышенных физических нагрузок. У детей они чаще всего встречаются в большеберцовой, малоберцовой и бедренной костях. Важным фактором риска является триада женщин-спортсменок: аменорея, нарушение режима питания и остеопороз. Нарушения в питании наблюдаются не только у женщин, но и у мужчин-спортсменов, которые часто сидят на диетах для контроля веса. Поэтому молодые пациенты с усталостными переломами также должны быть обследованы на наличие диетических отклонений. Примерно 7% усталостных переломов составляют усталостные переломы шейки бедра, которые в зависимости от механизма травмы могут быть классифицированы как растягивающие или компрессионные. У взрослых пациентов дистракция накапливается в передне-верхнем отделе шейки бедренной кости, а у педиатров — в нижнем отделе шейки бедренной кости. Пациент испытывает боль в паху, усиливающуюся при физической нагрузке, может быть не в состоянии стоять на одной ноге или выполнять подъем прямых ног с сопротивлением, а также имеет положительный тест Тренделенбурга. Положительная проба Тренделенбурга может быть видна на рентгенограммах, что не позволяет своевременно выявить ее, поэтому необходимо выполнить МРТ. Несвоевременная диагностика может иметь серьезные последствия, так как усталостный перелом шейки бедра может перейти в острый перелом со смещением, и пациент подвергается повышенному риску ишемического некроза головки бедренной кости. Повреждения дистракционного типа имеют повышенный риск смещения и должны фиксироваться полыми винтами. Компрессионные переломы, как правило, более стабильны и не требуют хирургического вмешательства, при них можно соблюдать защитную нагрузку, ограничение активности и тщательное наблюдение. Значительного изменения формы тела обычно не происходит, хотя существует вероятность легкого внутреннего смещения. Щелкающий тазобедренный сустав Характеризуется болью в области тазобедренного сустава и щелканьем при сгибании и разгибании бедра. Делится на латеральный, медиальный и внутрисуставной типы. Медиальный тип обусловлен относительным смещением гиперпластического подвздошного сухожилия на головку бедренной кости, лобковый симфиз или подвздошную мышцу, либо относительным смещением подвздошного сухожилия после его разделения на два пучка. Чаще всего он возникает при гиперфлексии бедра и характерен для танцоров, гимнастов и футболистов. Латеральный тип является наиболее распространенным и обусловлен защемлением утолщенной части подвздошно-большеберцового пучка или передней части четырехглавой мышцы при пересечении ею большого трохантера во время внутренней ротации нижней конечности. Внутрисуставной тип обусловлен внутрисуставными деформациями, такими как внутрисуставные свободные тела или повреждения вертлужной впадины. Диагноз ставится в основном на основании клинической картины. Повреждения внутрисуставных суставов, связок, сухожилий и мышц могут быть обнаружены на МРТ, в то время как другие визуализирующие исследования отрицательны. На начальном этапе основными методами лечения являются покой, противовоспалительные мероприятия, расслабление и растяжение сухожилия подвздошной кости, при необходимости — инъекции стероидов. При безуспешности консервативного лечения может быть проведено хирургическое иссечение или артроскопический релиз. Артроскопический релиз показан в основном при медиальном и латеральном типах и облегчает лечение внутрисуставных аномалий. Метафизарный остеохондрит таза встречается у скелетно незрелых подростков и молодых людей, чрезмерно занимающихся спортом. Остеохондрит Iliopsoas osteochondritis dissecans чаще всего встречается у людей, часто скручивающих туловище, например у фигуристов. Чрезмерное разгибание плеча при беге также является фактором риска. Бег, особенно спринтерский, может привести к развитию остеохондроза подвздошных костей, передней верхней подвздошной кости и седалищного остеохондроза dissecans. Возникновение заболевания можно дифференцировать от разрыва остеохондральной кости. Пациенты с остеохондрозом диссеканс жалуются на боль в месте соответствующего костного выступа при физической нагрузке, при этом локальная деформация при осмотре отсутствует, в то время как место разрыва костного выступа болезненно, эритематозно и отечно. Боль усиливается при пассивном растяжении прикрепленных мышц, а визуализационное исследование в основном нормальное. Как правило, применяется консервативное лечение, исключающее чрезмерную нагрузку. В раннем восстановительном периоде следует избегать чрезмерного растяжения мышц. Эти повреждения необходимо выявлять и лечить на ранних стадиях, иначе они могут прогрессировать до острого разрыва костного выступа. Боли в колене Пателлофеморальный болевой синдром Пателлофеморальный болевой синдром является наиболее распространенной травмой колена, связанной с чрезмерной нагрузкой, однако его патогенез остается малоизученным. Факторы риска включают в себя смещение надколенника, неправильное положение, дисбаланс мышц и дряблость связок. Исследование пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом с помощью динамической визуализации выявило значительные нарушения движения. Было высказано предположение, что эти аномалии движения приводят к нагрузке на межсуставной контакт, а повышенное давление в некоторых зонах приводит к появлению боли. Боль в колене может быть спровоцирована активностью, малоподвижным образом жизни, а также подъемом по лестнице. В большинстве случаев симптомы носят двусторонний характер. Боль может быть спровоцирована тестом на скрежетание надколенника. Лечение заключается в основном в покое с укреплением медиальной косой мышцы бедра для усиления захвата надколенника. У пациентов с аномальным движением надколенника может использоваться стабилизирующий надколенник бандаж или пателлярный тейп. Эпифизит бугристости большеберцовой кости Эпифизит бугристости большеберцовой кости в основном поражает бугристость большеберцовой кости и является наиболее распространенной формой тянущего эпифизита. Он часто встречается в видах спорта, связанных с прыжками и приседаниями, таких как футбол и баскетбол. Наиболее часто он встречается у пациентов в возрасте 10-15 лет, которые жалуются на припухлость и боль в области бугристости большеберцовой кости, усиливающуюся при беге, прыжках и вставании на колени. Симптомы могут быть двусторонними. Чувствительность на поверхности бугорка большеберцовой кости и боль возникают при сопротивлении разгибанию колена. Обычные рентгенограммы не помогают в постановке диагноза, но должны выполняться регулярно для исключения других патологий. В области бугорка большеберцовой кости наблюдаются разрывы и неравномерное окостенение. Заболевание самоограничивается, и основным методом лечения является консервативный. Возможно использование инфрапателлярной скобы. У пациентов с эпифизом бугорков большеберцовой кости отмечается смещение бугорков при прыжках, а также предполагается связь между эпифизом бугорков большеберцовой кости и разрывами бугорков большеберцовой кости. У таких пациентов может быть выполнено открытое вправление и внутренняя фиксация. Однако большинство пациентов поддаются консервативному лечению и возвращаются к нормальной активности через несколько недель. Нередко симптомы сохраняются до зрелого возраста. Примерно 60% пациентов испытывают боль в колене при разгибании. Операция по удалению небольшой болезненной кости — это вариант для тех, у кого симптомы сохраняются, несмотря на консервативное лечение. Однако даже после операции некоторые пациенты продолжают испытывать дискомфорт. Болезнь Сундина-Ларсена-Джонсона Болезнь Сундина-Ларсена-Джонсона — это диссекационный остеохондрит нижнего полюса надколенника. Причина возникновения сходна с эпифизеолизом бугристости большеберцовой кости и наиболее часто встречается у пациентов в возрасте 9-12 лет. Пациент испытывает боль в передней части коленного сустава при нагрузке, которая усиливается при беге и прыжках. Нижний полюс надколенника болезненный, на снимках видны фрагменты нижнего полюса надколенника. Заболевание самоограничивается и не требует хирургического вмешательства. У некоторых пациентов симптомы сохраняются до зрелого возраста, и в этом случае возможно хирургическое вмешательство. Заболевание связок надколенника Частичное утолщение и разрыв сухожилия надколенника вследствие сокращения четырехглавой мышцы при беге и прыжках с отягощением. Одним из факторов риска является мышечный дисбаланс, и у пациентов отмечается повышенное напряжение четырехглавой мышцы, задних групп мышц голени и ахиллова сухожилия. Боль усиливается при малоподвижности и после физической нагрузки. Сухожильный влагалище надколенника нежное при пальпации, боль провоцируется сопротивлением при выпрямлении колена. Визуализация отрицательная или показывает кальцификацию связок. Основным методом консервативного лечения является покой и ледяная физиотерапия. Эффективными могут быть инъекции богатой тромбоцитами плазмы. Мнения по поводу применения НПВС расходятся, поскольку заболевание носит дегенеративный характер, а не связано с воспалительной реакцией. Если консервативное лечение не дает сопоставимых результатов, может быть использована инцизионная или артроскопическая операция. Эксфолиативный остеохондрит Дисфолиативный остеохондрит означает некроз небольшого участка субхондральной кости. Чаще всего он встречается у подростков в возрасте 10-15 лет, и причина его возникновения неизвестна. Считается, что основным патогенетическим фактором является хроническая повторяющаяся микротравма. Чаще всего поражается медиальный мыщелок бедренной кости, затем латеральный мыщелок, трохантер и надколенник. Пациенты часто жалуются на боль в колене и припухлость после нагрузки. При сгибании колена в пораженной области ощущается нежность. Туннельная рентгенография чувствительна. На ранних стадиях необходимо проводить МРТ, которая также является золотым стандартом, позволяющим определить, стабильно ли повреждение или нет. Существует несколько критериев классификации: граница раздела между фрагментом и окружающей костью на Т2-изображении с усилением, наличие или отсутствие кисты, наличие или отсутствие линии перелома в суставном хряще, наличие или отсутствие жидкости в области дефекта хряща. Определение стабильности повреждения важно как для диагностики, так и для планирования лечения. Прогноз при стабильных повреждениях пластины роста у детей хороший: в недавнем исследовании было показано, что 2/3 детей выздоровели в течение 6 месяцев после безоперационного лечения. Консервативные меры лечения включают ограничение веса и иммобилизацию с помощью брекетов. Однако, по данным других исследований, частота неудач при безоперационном лечении достигает 50%, и считается, что некоторым пациентам может помочь раннее хирургическое вмешательство. К факторам, определяющим лучший прогноз, относятся более молодой возраст, менее обширные повреждения и отсутствие кистоподобных повреждений. Нестабильные повреждения, напротив, имеют низкую вероятность самоизлечения и, как правило, требуют хирургического вмешательства. Операция показана либо в случае близкого закрытия пластинки роста, либо после безуспешности консервативного лечения. Легкие стабильные повреждения можно лечить сверлением, а нестабильные — внутренней фиксацией. При тяжелых повреждениях следует прибегать к аутологичной или аллогенной пересадке хряща, однако результаты такого лечения не являются окончательными. Усталостные переломы пластины роста Переломы пластины роста встречаются чаще, поскольку пластина роста менее устойчива к сдвигу и растяжению, чем обычная кость. Длительная нагрузка на пластинку роста может привести к усталостным повреждениям и отслойке эпифиза, особенно в период быстрого роста. Обычно они наблюдаются в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном эпифизе большеберцовой кости нижних конечностей и часто возникают при беге. Расширение эпифиза можно увидеть на обычной рентгенограмме, но механизм его возникновения неизвестен. Обычно показана магнитно-резонансная томография. В большинстве случаев состояние больного улучшается самопроизвольно при покое, но в некоторых случаях может произойти преждевременное заживление пластинки роста и возникнуть инверсия колена. Боль в передней большеберцовой кости, или синдром медиального давления на большеберцовую кость, является основной причиной боли в икрах у подростков после бега. Недавнее трехлетнее наблюдение за 230 бегунами-старшеклассниками показало, что примерно у половины из них наблюдалась боль в передней большеберцовой кости. Боль была преимущественно двусторонней и локализовалась в дистальной трети икры, а факторами риска являлись пронация и слабость икроножных мышц. К другим возможным факторам относятся плохая обувь, твердые поверхности, холмы, а также индивидуальные факторы, такие как плохая переносимость гипоксии и высокий индекс массы тела. МРТ ассоциируется с отеком костного мозга и надкостницы, но менее специфична. Консервативное лечение: покой, НПВС, изменение схемы тренировок. Ортезы стопы неэффективны. Усталостные переломы большеберцовой кости Усталостные переломы у спортсменов чаще всего связаны с переломами большеберцовой кости. Они часто жалуются на недавние усиленные тренировки, локальную боль и отек. Боль может возникать при надавливании вниз или при прыжках в средней части голени, что можно отличить от боли в передней части голени. Усталостные переломы большеберцовой кости могут быть проксимальными или дистальными, заднемедиальными или переднелатеральными. Передние кортикальные переломы средней части большеберцовой кости имеют признак «черной линии» на боковых рентгенограммах и имеют плохой прогноз. Безоперационное лечение может привести к несращению или полному перелому. Пациенты с закрытыми эпифизами фиксируются интрамедуллярными гвоздями, а с незакрытыми эпифизами могут быть зафиксированы гипсовой скобой. Фиксация интрамедуллярными гвоздями может вызывать боль в передней части колена и больше беспокоит спортсмена. Предлагается использовать компрессионные шины с натяжением. При стрессовых переломах в других областях можно обеспечить покой и защищенную ношу с хорошим прогнозом. В связи с длительным клиническим течением этих переломов важны ранняя диагностика и лечение. Хронический остеофасциальный спейсер-синдром Упражнения повышают давление в остеофасциальном спейсере, вызывая при этом боль. Точный механизм неизвестен. Предполагается, что в его патогенезе играет роль снижение перфузии тканей с последующей локальной ишемией, однако при визуализации нарушений перфузии не выявляется. Чаще всего она встречается у бегунов, причем чаще всего в процесс вовлекается передняя фасциальная перегородка. Они часто жалуются на боль и напряжение в икрах после физической нагрузки, которые исчезают после отдыха. Боль часто бывает переднелатеральной или задней, а передняя большеберцовая — чаще всего медиальной. Она не часто сопровождается преходящими неврологическими симптомами, такими как падение стопы или нарушения чувствительности. Золотым стандартом диагностики является измерение внутрисуставного давления в покое и сразу после физической нагрузки. Анализ походки является важной частью начального консервативного лечения. Для данного заболевания характерна походка с приземлением на пятку, и изменение походки на походку с приземлением на переднюю часть стопы может помочь улучшить симптомы. Если консервативное лечение не помогает, может быть выполнена фасциотомия. Вероятность рецидива после операции составляет 45%, однако удовлетворенность от операции выше, чем от нехирургического лечения. Удовлетворенность только переднелатеральным иссечением выше, чем медиальным и латеральным иссечением, а удовлетворенность операцией выше у молодых пациентов. Недавно была предпринята попытка проведения артроскопической операции. Ботулотоксин помогает снять боль и уменьшить внутримышечное давление. Побочные эффекты — слабость нижних конечностей. Долгосрочная эффективность неизвестна. Боль в голеностопном суставе Синдром переднего ущемления голеностопного сустава, также известный как «баскетбольная стопа», его причинами являются повторяющаяся дорсифлексия, повторяющиеся растяжения связок голеностопного сустава и субклиническая нестабильность голеностопного сустава. Импинджмент вызывается костными шпорами в дистальном отделе большеберцовой кости или шейке таранной кости, рубцовой тканью, синовитом или гипертрофированной передней тибиофибулярной связкой вследствие нестабильности сустава. Балерины и гимнасты подвержены высокому риску развития этого заболевания из-за чрезмерной дорсифлексии. Они часто жалуются на боль в голеностопном суставе, вызванную дорсифлексией. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить костные шпоры на дистальном отделе большеберцовой кости или шейке таранной кости. Если рентгенограмма отрицательна, проводится МРТ. Консервативное лечение неэффективно. Может быть проведена артроскопическая чистка сустава. В результате исследования 13 подростков было установлено, что после консервативного лечения ни один из них не смог заниматься спортом. Результаты артроскопического дебридмента были различными, но 10 подростков смогли вернуться к занятиям спортом. В другом исследовании было показано, что 97% пациентов вернулись к нормальной спортивной деятельности. Остеохондральные повреждения Таранная кость наиболее часто поражается при остеохондральных повреждениях голеностопного сустава. Травмы латерального аспекта вершины таранной кости чаще всего возникают при растяжении связок голеностопного сустава, а механизм повреждения медиального аспекта вершины таранной кости неизвестен. Большинство медиальных повреждений являются нетравматическими и связаны с чрезмерным использованием. Пациенты жалуются на боль, постоянную или периодическую припухлость. На простых рентгенограммах могут быть выявлены повреждения таранной кости, а диагностика зависит от результатов МРТ. При отсутствии смещенных повреждений необходимо иммобилизовать голеностопный сустав с помощью скобы и избегать ношения тяжестей. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда консервативное лечение не дает результатов, или при смещенных повреждениях. Лечение может включать сверление для вправления, внутреннюю фиксацию или остеохондральную пересадку. Обследование спортсменов и любителей с повреждениями таранной кости после операции показало, что почти все пациенты могут заниматься обычной спортивной деятельностью. Изменение тренировочного режима Повреждения от перегрузок имеют коварное начало, но протекают долго и тяжело. Если их вовремя не диагностировать, они могут препятствовать занятиям спортом и даже привести к дегенерации и деформации суставов. При выявлении травмы, связанной с перегрузкой, на более позднем этапе необходим не только отдых, но и изменение правил тренировок. Эти изменения не только помогут вернуться к спортивному уровню до травмы, но и предотвратят другие травмы, связанные с перегрузкой. Все тренировочные программы должны включать в себя следующее: разминочные упражнения, правильную подгонку поля, правильную подгонку обуви, а при необходимости — использование ортопедических приспособлений для стопы. Избегайте чрезмерного повторения физической нагрузки. Обследование двигательных функций и кинезиологическая оценка могут помочь выявить несоответствие мышечных движений. Американская академия педиатрии рекомендует спортсменам отдыхать не менее одного дня в неделю. Увеличение физических нагрузок должно составлять не более 10% в неделю. Ежегодно следует делать перерыв в занятиях спортом на 2-3 месяца. Дети и подростки в силу анатомических и социальных факторов наиболее подвержены травмам, связанным с перегрузкой, поэтому программы тренировок для взрослых не должны напрямую применяться к подросткам. Хотя подростки могут достигать таких же результатов, как и взрослые, их кости незрелы и не выдерживают чрезмерных нагрузок, они хуже распознают и сообщают о дискомфорте. Давление родителей и тренеров может заставить их тренироваться, несмотря на симптомы. Заключение Диапазон перегрузочных травм нижних конечностей велик. Врачи должны рассматривать возможность травм от перегрузки у молодых пациентов с жалобами на боли в бедре, колене, коленной чашечке или голеностопе. Очень важен детальный осмотр. Деформационные повреждения нижних конечностей лечатся в основном консервативно, но при необходимости следует прибегнуть к хирургическому вмешательству. Если не лечить растяжение, то оно может нарушить нормальную подвижность или привести к длительной дисфункции.