Тепловой удар с летальным исходом Тепловой удар с летальным исходом, вызванный экстремальными тренировками, такими как марафонский спорт, чаще всего сочетается с множественной органной недостаточностью (МОДН). Среди предрасполагающих факторов пять факторов, а именно: недостаточная физическая сила, физическая подготовка, несовместимая с физической подготовленностью, отсутствие правильной медицинской классификации пострадавших и больных, неправильная диагностика и неправильное лечение, оказались существенно различающимися в случаях со смертельным исходом. Вследствие высокой температуры и высокой влажности окружающей среды теплопродукция организма быстро увеличивается, теплоотдача слишком мала, поэтому баланс теплопродукции и теплоотдачи нарушается. Возникает пирексия, причем опасность проявляется главным образом в токсическом воздействии высокой температуры тела на клетки, включая повышение креатинкиназы и даже повышение миоглобина крови, что запускает мультиорганную дисфункцию в организме человека. От легкой до тяжелой степени существует три типа: тепловые судороги, тепловое истощение и пирексия. Пирексия — наиболее серьезный тип теплового удара, который проявляется в основном высокой лихорадкой (температура тела более 40°C) и нарушениями сознания (например, комой) и подразделяется на две категории: экзерситивный и неэкзерситивный. Тепловой удар эксерционного типа, возникающий в основном при высокой температуре и напряженной физической нагрузке (например, у рабочих, работающих в условиях высокой температуры, спортсменов на открытом воздухе), чреват рабдомиолизом. Рабдомиолиз может быть вызван как жарой, так и физическими нагрузками, причем физические нагрузки в условиях сильной жары вызывают рабдомиолиз с большей вероятностью. Рабдомиолиз, вызванный тепловым ударом (например, пирексия при физической нагрузке), и рабдомиолиз, вызванный физической нагрузкой, являются одновременно и родственными, и различными понятиями, причем основное различие заключается в том, что основной причиной первого является тепловой удар и гипертермия, а основной причиной второго — физическая нагрузка. Однако в настоящее время считается, что злокачественная гипертермия, тепловой удар и рабдомиолиз могут относиться к одному семейству синдромов и иметь определенную связь в генетическом фоне. Рабдомиолиз после гипертермии EHS-EIR (Exertional Heat Stroke-Exercise Rhabdomyolysis) — клинический синдром, обусловленный дезинтеграцией и разрывом мышечных волокон после физической нагрузки с выбросом содержимого миоцитов в кровь и характеризующийся миалгией, недомоганием, отеком мышц, темным цветом мочи и повышением уровня содержимого миоцитов в крови (особенно миоглобина и креатинкиназы). креатинкиназы) в крови. В последние годы установлено, что у пациентов с постоянным мышечным напряжением назначение релаксанта скелетных мышц DANTROLENE дантролена натрия, ингибирующего высвобождение внутриклеточных ионов кальция, позволяет лучше снизить уровень внутриклеточного кальция и уровень CK в сыворотке крови. Тяжелый рабдомиолиз опорно-двигательного аппарата может осложниться острой почечной недостаточностью, острым фасциальным межтканевым синдромом, синдромом диффузного внутрисосудистого свертывания крови и множественной органной дисфункции, и даже угрожать жизни. Ранняя активная внутривенная регидратация и своевременное лечение с целью очищения крови могут предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. В большинстве случаев заболевание имеет хороший прогноз, так, например, при возникновении серьезных осложнений смертность значительно выше, а при длительной неврологической симптоматике наблюдается тяжелое нарушение чувствительности. Необходимо уделять внимание профилактике и лечению при занятиях военной подготовкой и спортом. ЭИР чаще всего возникает у спортсменов, занимающихся марафонским бегом, кроссом на 5 км, лыжным спортом, греблей, альпинизмом, поднятием тяжестей, бодибилдингом, или у людей, не часто занимающихся спортом, но внезапно выполняющих большое количество напряженных физических упражнений, часто встречающихся у военнослужащих, выполняющих более интенсивные военные тренировки. Исследования показали, что у 39% новобранцев уровень миоглобина в крови может повышаться в течение первой недели обучения.EIR Рабдомиолиз при физической нагрузке Факторы, способствующие возникновению рабдомиолиза, включают обычную физическую нагрузку, физическое состояние перед тренировкой, вид физической нагрузки и условия ее выполнения, прием лекарственных препаратов, наличие основных наследственных заболеваний. Риск развития рабдомиолиза повышается при нечастых физических нагрузках, недавних заболеваниях, таких как простуда и лихорадка, приеме лекарств, усиливающих повреждение мышц, а также при напряженных физических нагрузках в жаркой и влажной среде или на большой высоте над уровнем моря. Интенсивность тренировок важнее их продолжительности. К распространенным генетическим заболеваниям, предрасполагающим к ЭИР, относятся дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы и серповидноклеточная анемия. Механизмы возникновения в виде повреждения мышц 1) Механическое повреждение: мышца подвергается интенсивному, повторяющемуся, длительному и высокоинтенсивному механическому сокращению, при этом происходит перерастяжение мышечных волокон, что приводит к повреждению структуры поперечно-полосатой мышцы. Скорость растяжения мышцы является основным фактором, влияющим на начало заболевания. 2) Ишемия-реперфузия: чрезмерное сокращение мышц приводит к их ишемии, а при реперфузии ишемизированных мышц истощение запасов АТФ в тканях и уменьшение запасов гликогена приводят к дальнейшему повреждению мышц.3) Тепловая травма: чрезмерное сокращение мышц может привести к повышению их температуры, что более выражено в жаркой и влажной среде, где затруднен отвод тепла. Сильное тепло не только увеличивает скорость энергетического метаболизма и расход АТФ, но и повышает активность ферментов деградации (на каждый 1℃ повышения температуры тела активность ферментов увеличивается на 10%), что делает миоциты более восприимчивыми к повреждению и нарушает целостность мембран миоцитов, приводя к рабдомиолизу и некрозу.4) Повреждение перекисным окислением липидов: чрезмерное сокращение мышц, а также ишемия и гипоксия могут вызывать образование медиаторов воспаления, нарушающих осмотический баланс клеточной мембраны, увеличивающих проницаемость и проницаемость жидкости, и вызывающих дальнейшее повреждение мышечной ткани и капилляров. Проницаемость увеличивается, и жидкость организма накапливается в тканевом интерстициальном пространстве, что приводит к локальному отеку и снижению эффективного объема циркулирующей крови.5) Перегрузка миоцитов ионами натрия и кальция: за притоком ионов натрия следует приток воды, что приводит к набуханию клеток и даже их гибели. Механизмы сопутствующего поражения почек 1) Тубулярная обструкция почечных канальцев миоглобином: после разрушения большого количества клеток скелетных мышц миоглобин попадает в кровь и фильтруется через гломерулу, концентрация миоглобина в почечных канальцах поднимается выше порога почечной экскреции, образуется тубулярная обструкция почечных канальцев, которая вызывает повышение люминального давления в канальцах и тем самым затрудняет гломерулярную фильтрацию. 2) Прямая нефротоксичность миоглобина: в кислой среде мочи миоглобин распадается на В кислой среде мочи миоглобин распадается на жемчужный белок и железистый гемоглобин, последний вызывает образование свободных радикалов кислорода и перекисное окисление липидов, повреждая эпителиальные клетки почечных канальцев. Железистый гемоглобин также является поглотителем оксида азота (NO), сосудорасширяющего фактора, который может вызвать ишемическое повреждение почечных канальцев. 3) Почечная ишемия: большое потоотделение при напряженной работе, объем крови заметно уменьшается; из-за большого объема крови, поступающей к мышцам, происходит перераспределение крови, кровоснабжение почек уменьшается примерно на 50%, а скорость гломерулярной фильтрации снижается на 30%-60%. Важными предпосылками для развития АРП, вызванной миоглобинурией, являются гиповолемия или дегидратация, а также ацидурия. В отсутствие гиповолемии и ацидурии миоглобин обладает лишь минимальной нефротоксичностью, но при наличии обоих условий он может приводить к повреждению почек по описанным выше механизмам. Клинические проявления ЭБС-ЭИР различаются по степени тяжести и включают первичный рабдомиолиз и вторичные электролитные нарушения, АРП, диффузное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), острый фасциальный компартмент-синдром и другие осложнения. Типичная «триада» симптомов рабдомиолиза включает миалгию, утомляемость и темную мочу. Симптомы миалгии, утомляемости, мышечной нежности и мышечного тонуса могут быть локализованы на какой-либо группе мышц или носить общий характер. У некоторых пациентов эти симптомы проявляются в бедрах, гастрокнемических и поясничных мышцах. Ненормальный цвет мочи часто является первым симптомом ЭИР. В зависимости от количества миоглобина в моче она может быть окрашена в цвет промывной воды, крепкого чая или соевого соуса с различными оттенками. У некоторых пациентов могут наблюдаться преходящая потеря сознания, обильное потоотделение, головная боль, тошнота, рвота, высокая температура и другие системные симптомы. При физикальном обследовании выявляются отечность и нежность пораженных мышц, повышенное напряжение, ограниченные подкожные кровоподтеки, петехии, снижение мышечной силы, уменьшение активной и пассивной амплитуды движений, ослабление или даже отсутствие сухожильных рефлексов. Однако лишь у небольшого числа пациентов могут наблюдаться перечисленные выше типичные проявления, а у большинства из них наблюдаются лишь симптомы, сходные с вирусными инфекциями, такие как мышечная боль и утомляемость. ЭИР может также сопровождаться электролитными нарушениями. Гипокальциемия может вызывать онемение конечностей, гортанный стридор, болезненные мышечные спазмы, подергивания рук и ног, преходящие генерализованные тонические и клонические судороги, а гиперкалиемия — замедление сердечного ритма, аритмию, в тяжелых случаях фибрилляцию желудочков и остановку сердца, что может привести к смерти пациента. ОРЗ и ДВС часто проявляются через 12-72 ч после острого начала заболевания. ARF и DIC обычно проявляются через 12-72 ч после острого начала заболевания. У пациентов с ARF может наблюдаться олигурия или даже анурия, а DIC в основном проявляется в виде обширных кожных, слизистых и висцеральных кровоизлияний, падения артериального давления, шока и эмболии. Острый фасциальный компартмент-синдром обычно возникает в передней большеберцовой области голени и характеризуется сильной болью, отеком, нарушением чувствительности, невозможностью разгибания стопы, снижением или отсутствием пульсации артерии dorsalis pedis, но может возникать также в области бедра и ягодиц. При отсутствии своевременного лечения может развиться некроз мышц, приводящий к ампутации или даже угрожающий жизни. У некоторых пациентов в качестве осложнения может развиться синдром множественной органной дисфункции. Лабораторные и визуализационные исследования.1 Сывороточные ферменты Креатинкиназа (КК) является наиболее чувствительным индикатором повреждения миоцитов. КК начинает повышаться через 12 ч после травмы мышцы, достигает пика через 1-3 дня и начинает снижаться через 3-5 дней. КК снижается каждые 24 ч, а затем уменьшается примерно через 1,5 дня после травмы мышцы. CK снижается примерно на 40% каждые 24 ч. Если снижение происходит медленно, то это свидетельствует о возможном прогрессирующем повреждении мышцы. Принято считать, что диагностическую значимость для рабдомиолиза имеет превышение пикового значения CK в 5 раз и более по сравнению с нормальным. CK показывает значительную положительную корреляцию с изменениями сывороточного калия, азота мочевины, креатинина, а его пиковое значение может также использоваться как предиктор прогноза, а у пациентов с CK ≥5 000 Ед.Л1 высока вероятность развития ОРЗ. CK имеет три изофермента, причем CK поет MB преимущественно в сердечной мышце, CK поет BB преимущественно в тканях мозга, а CK поет MM преимущественно в скелетных мышцах [15], поэтому с помощью определения изофермента можно исключить поражение сердечной мышцы и тканей мозга. Карбоновая ангидраза III обнаруживается только в скелетных мышцах, и ее повышенный уровень более специфичен, чем CK, но из-за сложности и дороговизны анализа она не используется в качестве рутинного теста.2 Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аланин-аминотрансфераза (АЛТ), аспартат-аминотрансфераза (АСТ) и др. также повышены при ЭИР, но не обладают специфичностью.2 Изотопный анализ миокарда не рекомендуется использовать при повреждениях сердца и головного мозга. При разрушении большого количества мышечной ткани миоглобин высвобождается из клеток в кровь и фильтруется почками, что приводит к заметному повышению концентрации миоглобина как в крови, так и в моче и появлению темной красновато-коричневой миоглобинурии. Из-за короткого периода полураспада миоглобина в плазме чувствительность анализа невысока, поэтому отрицательный миоглобин крови не может исключить ЭИР, а положительный имеет диагностическое значение для данного заболевания.4.3 Исследование мочи Моча может быть красновато-коричневой из-за наличия миоглобина, а тест на скрытую кровь положителен (преципитат ～ образец), но при микроскопическом исследовании нет явных эритроцитов (0 ～ ＜ 5RBC / HPF). При исследовании осадка мочи выявляется коричневый пигментированный тубулярный рисунок и клетки почечного тубулярного эпителия. Однако при остром тубулярном некрозе или другом остром повреждении почек могут появляться эритроциты в моче и другие отклонения в анализе мочи, такие как аномально высокое содержание в моче KIM sing 1, NAG, NAGL и т.д. При осложненном ОРЗ для отражения функции почечных канальцев можно использовать электролиты мочи, при этом наиболее важным показателем является фракция экскреции фильтрованного натрия (ФФН), которая является чувствительным показателем для выявления преренальной азотемии и острого тубулярного некроза. При наличии острого тубулярного некроза концентрация натрия в моче повышена (>20 мэкв/л), а ФНА составляет >1%.3 Биохимические анализы крови У пациентов с ЭИР могут быть повышены креатинин крови и азот мочевины. Соотношение азота мочевины и креатинина крови в норме составляет примерно 10:1, снижаясь до 6:1 и менее при рабдомиолизе. Однако на поздних стадиях заболевания большой объем катаболизма мышечного белка значительно увеличивает продукцию мочевины, и отношение азота мочевины крови к креатинину становится выше нормы. У пациентов с ЭИР может развиваться выраженная гиперурикемия вследствие высвобождения большого количества пуринов из поврежденных миоцитов. Электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия, гиперфосфатемия и гипокальциемия, могут возникать в острой фазе, а гиперкальциемия — у некоторых пациентов в фазе выздоровления.4 Визуализационное исследование УЗИ показывает, что структура мышц размыта, эхосигнал неоднородный, в основном усиленный, с гипоэхогенными эхосигналами между ними; КТ выявляет утолщение фасции, поврежденные мышцы отечны; МРТ показывает, что сигнал мышц повышен. При МРТ выявляется повышенный мышечный сигнал. Технологии ядерной медицины также могут быть применены для диагностики ЭИР, сцинтиграфия костей с 99m u поющим метилендифосфитом (Tc singing 99mMDP bonescintigraphy) может быть использована для локализации и количественной диагностики поврежденных мышц. В качестве основной диагностической базы могут быть использованы следующие показатели: 1) начало заболевания в момент или после напряженной физической нагрузки или высокоинтенсивной военной тренировки, особенно в условиях высокой температуры, повышенной влажности или после длительного периода отсутствия физической нагрузки; 2) появление миалгии, усталости, темного цвета мочи, сопровождающееся преходящей потерей сознания, обильным потоотделением, головной болью, тошнотой, рвотой, высокой температурой и другими системными симптомами; 3) значительное повышение спектра мышечных ферментов в сыворотке крови, в частности, CK. 4) повышенная концентрация миоглобина в крови и моче; 5) положительный анализ мочи на скрытую кровь, отсутствие явных эритроцитов при микроскопическом исследовании и коричневый пигментированный тубулярный рисунок при исследовании осадка; 6) повышенный уровень креатинина крови, азота мочевины, мочевой кислоты, а также электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия и др. 7) кроме рабдомиолиза, вызванного другими причинами. Тесты для выявления центральных нарушений приведены в таблице ниже Регидратация является наиболее важной частью лечения ЭИР и ключом к профилактике EHS-ERF. При возникновении ЭИР на ранней стадии необходимо вводить большое количество кристаллоидов, объем регидратации может достигать 10 ～12 л/24 ч для поддержания эффективного объема циркулирующей крови, улучшения ишемии почек, увеличения скорости гломерулярной фильтрации и поддержания объема мочи на уровне 200 ～ 300 мл/ч, чтобы предотвратить образование тубулярного рисунка миоглобина. Если объем мочи уменьшается при достаточной регидратации, необходимо полностью рассмотреть причину олигурии и тщательно провести регидратацию. В большинстве случаев у пациентов наблюдается гиперкалиемия, поэтому следует избегать эмпирического добавления калия. Гипокальциемия может разрешиться сама собой, и добавки кальция обычно не назначаются, если нет тяжелых симптомов, а слепое добавление кальция может усугубить рабдомиолиз. Если моча кислая, то внутривенное введение 5% бикарбоната натрия для подщелачивания мочи, чтобы рН мочи был выше 6,5 или даже выше 7,5, может снизить выработку железистого гемоглобина и тем самым уменьшить нефротоксичность миоглобина. Маннитол может эффективно способствовать высвобождению Fe2+ в миоглобине, снижать его прямую токсичность для почечных канальцев и канальцевых образований, а также способствовать выведению миоглобина путем диуреза, однако использование большого количества бикарбоната натрия может усугубить гипокальциемию, а чрезмерное применение маннитола может вызвать и усугубить повреждение почек. При обнаружении значительного снижения объема выделяемой мочи следует незамедлительно провести кровеочистительную терапию. Если креатинин и азот мочевины крови постепенно повышаются или возникает тяжелая гиперкалиемия, то даже при отсутствии явного снижения мочеотделения необходимо провести очистительную терапию крови. При наличии возможности целесообразно проводить непрерывную заместительную почечную терапию (ЗПТ). Нутритивная поддержка, профилактика и лечение осложнений: пациенты, которые могут принимать пищу, должны получать адекватное энтеральное питание; пациенты, которые не могут принимать пищу, должны получать внутривенно достаточное количество калорий, соответствующее количество витаминов и микроэлементов, которые могут уменьшить распад белков организма и способствовать восстановлению поврежденных клеток. Для снижения межжелудочкового давления при сопутствующем фасциальном интерстициальном синдроме можно использовать раннее консервативное лечение маннитолом, а также по возможности избегать фасциотомии, которая легко может привести к образованию большого количества экссудата, кровотечению и инфицированию. При сочетании с ДВС-синдромом или повреждением других органов необходимо провести соответствующее лечение. В профилактических целях следует обратить внимание на следующие моменты: 1) усилить физические нагрузки, адаптивные тренировки проводить перед напряженной деятельностью, избегать резких нагрузок большого объема; 2) скорректировать физическое состояние перед нагрузкой, не использовать мочегонные средства и не употреблять много алкоголя, а лицам, находящимся в разгаре заболевания или в начале восстановления после него, по возможности избегать нагрузок и получать достаточное количество воды до, во время и после тренировок; 3) избегать нагрузок большого объема под прямыми солнечными лучами, жарким и влажным летом; избегать длительных нагрузок большого объема; избегать длительных и нагрузок большого объема. Избегайте длительных и высокоинтенсивных тренировок и занятий, уделяйте внимание сочетанию работы и отдыха; 4) если после тренировки возникают обмороки, тошнота, рвота или дискомфорт, необходимо обратить внимание на определение уровня CK в сыворотке крови и миоглобина в крови и моче для своевременной диагностики и ранней регидратационной терапии. P.S. Тепловой индекс — это показатель способности человека воспринимать температуру и влажность, а также саморегулировать охлаждение в градусах по Фаренгейту Тепловой индекс можно рассчитать как tHI = -42,379 + 2,04901523 t + 10,14333127 φ — 0,22475541 t φ — 0,00683783 t2 — 0,05481717 φ2 + 0,00122874 t2 φ + 0,00085282 t φ2 — 0,00000199 (T φ)2 (1) где tHI = индекс тепла (оФ) t = температура воздуха (оФ) (t > 57оФ) φ = относительная температура (оФ) (t = 0,00000199) 57oF) φ = относительная влажность (%) Видимая температура Индекс теплового стресса (oF) Относительная влажность T(oC) = 5/9[T(oF) — 32] Солнечный удар и тепловое истощение: 1) Осторожно — возможна усталость при длительном воздействии и/или физической нагрузке 2) Крайне осторожно — возможны солнечный удар, тепловые судороги и тепловое истощение при длительном воздействии и/или физической нагрузке. Солнечный удар, тепловые спазмы и тепловое истощение возможны при длительном воздействии и/или физической нагрузке 3) Опасность — возможны солнечный удар, тепловые спазмы и тепловое истощение. Тепловой удар возможен при длительном воздействии и/или физической нагрузке. Тепловой удар возможен при длительном воздействии и/или физической нагрузке 4) Крайняя опасность — тепловой удар/солнечный удар весьма вероятен при длительном воздействии Индекс тепла в градусах Цельсия. градусы Цельсия P.S.: New England Journal of Medicine о тепловом ударе