Пероральные противовирусные нуклеозидные (кислотные) аналоги вируса гепатита В в основном включают нуклеозидные аналоги (ламивудин, энтекавир, типифудин и т.д.) и нуклеотидные аналоги (адефовир, тенофовир и т.д.). Среди них аналоги нуклеотидов активно секретируются почечными канальцами в исходной форме после гломерулярной фильтрации и имеют тенденцию накапливаться в эпителиальных клетках проксимальных канальцев, тем самым вызывая нефротоксичность. Адефовир (АДВ) был одобрен для лечения хронического гепатита В (ХГВ) в 2002 году и запущен в Китае в 2005 году.
К 2008 году во всем мире примерно 410 000 человек в год принимали АДВ. Тенофовир (TFV) для лечения ХГБ у взрослых в настоящее время проходит фазу III клинических испытаний в Китае и вскоре будет одобрен для применения в Китае. Доза 10 мг/день АДВ обычно считается безопасной.
Однако в последние годы появились сообщения о том, что 10 мг/сут при лечении ХБП могут также вызывать нефротоксичность, в основном повреждение проксимальных канальцев, что может проявляться в виде синдрома Фанкони.
Также сообщалось о повреждении почек при использовании TFV. Поэтому нефротоксичность нуклеотидов стала проблемой, которую нельзя игнорировать, и клиницистам необходимо повысить осведомленность о нефротоксичности этих препаратов, чтобы выявлять и лечить их на ранней стадии. Согласно литературным данным, ADV
Нефротоксичность в основном связана со следующими факторами: (1) доза и продолжительность приема; (2) предыдущая история поражения почек; (3) комбинация нефротоксичных препаратов; (4) дети, пожилые или люди с низким весом; и (5) генетические факторы. Аналоги нуклеозидов выводятся в основном через активную секрецию почечных канальцев и могут вызвать повреждение почечных канальцев.
Считается, что поражения проксимальных канальцев, вызванные АДВ, являются результатом прямой нефротоксичности и митохондриальной токсичности. Нефротоксичность в основном связана с обогащением лекарства органическим анион-транспортным белком 1 (HOAT-1) и белком 2 (Mrp2) в проксимальных канальцах человека.
Нефротоксичность в основном связана с обогащением препарата HOAT-1 (органический анионный транспортный белок) и нарушением выведения препарата Mrp2 (мультирезистентный ассоциированный белок) в проксимальных канальцах человека. HOAT-1 имеет сильное сродство к аналогам нуклеотидов и активно поглощает ADV, что приводит к высоким концентрациям в проксимальном канальце.
Mrp2 — это АТФ-зависимый насос эффлюкса лекарств, расположенный на пристеночной стороне проксимального канальца и опосредующий активную секрецию АДВ из организма.
Механизм поражения почек ТФВ аналогичен механизму поражения почек АДВ. Клинические проявления синдрома Фанкони, вызванного нуклеотидами 1. Симптомы и признаки: У всех пациентов наблюдалась боль в костях, а в 5 случаях — снижение мышечной силы. 2.
Синдром Фанкони — это заболевание почечной канальцевой дисфункции, в основном вызванное повреждением эпителиальных клеток проксимального почечного канальца, что приводит к сложной транспортной дисфункции. Приобретенный синдром Фанкони у взрослых часто характеризуется остеопорозом. Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Фанкони, вызванного нуклеотидами 1. История приема нуклеотидов. 2. клинические проявления: коварное начало, отсутствие явных симптомов на ранних стадиях, боль в костях более выражена на поздних стадиях, мышечная сила может быть снижена. 3. дополнительные тесты: нарушение функции проксимальных канальцев, такие как аминоацидурия, фосфатидурия, почечная гликозурия, тубулярная протеинурия, гипофосфатемия, гипоурикемия, гипокалиемия и т.д., обычно аминоацидурия, почечная гликозурия и фосфатидурия являются основными диагностическими показателями. 4. следует дифференцировать следующие заболевания: врожденные генетические факторы, такие как болезнь хранения цистина, болезнь хранения гликогена, болезнь лоу
Синдром Фанкони, вызванный врожденными генетическими факторами, такими как болезнь хранения цистина, болезнь хранения гликогена, синдром Лоу, а также другими лекарствами и токсинами, которые вызывают повреждение проксимальных канальцев. Этот диагноз подтверждается восстановлением почечного повреждения после отмены препарата. Главное — прекратить прием нуклеотидов и заменить их другими видами противовирусных препаратов. Некоторые исследования рекомендуют лечить пациентов с тяжелой гипофосфатазией добавками фосфора, обычно перорально или внутривенно, используя фосфат калия или фосфат натрия, с пероральной добавкой 1000 мг/день при легкой гипофосфатазии (0,8-0,96 ммоль/л) и 1000 мг/день при умеренной гипофосфатазии.
мг/сут, умеренный гипофосфор 0,3-0,8 ммоль/л можно лечить 1000 мг/сут перорально или внутривенно в течение 2-6 ч (2,5-5,0 мг/кг), тяжелый гипофосфор
мг/кг), тяжелый низкий уровень фосфора в крови (<0,3 ммоль/л) внутривенное введение фосфора в течение 2-6 ч (2,5-5,0 мг/кг). В сочетании с заболеваниями костей, витамин D3 400-1000
Прогноз синдрома Фанкони, вызванного нуклеотидами, хороший. Синдром Фанкони, вызванный лекарствами, обычно обратим после устранения причины. В некоторых исследованиях сообщалось о гипофосфатемии с протеинурией и почечной недостаточностью даже после прекращения приема АДВ и добавок кальция и фосфора. Профилактика синдрома Фанкони с помощью нуклеотидов 1. Учитывая вышеописанное повреждение почек, связанное с нуклеотидами, пациентам, которым предстоит лечение этими препаратами в клинической практике, перед применением следует провести исходную оценку функции почек, рассчитать скорость гломерулярной фильтрации (СКФ)
(Британская ассоциация по борьбе с ВИЧ рекомендует, чтобы пациенты, начинающие принимать TFV, находились под наблюдением каждые 4 недели в течение первого года.
GFR, фосфор в сыворотке крови, анализ мочи (глюкоза в моче) и полимеразная цепная реакция мочи (ПЦР) должны контролироваться каждые 4 недели в течение 1 года. 2. Кроме того, ингибиторы лекарственных транспортеров являются еще одним способом предотвращения повреждения почек аналогами нуклеотидов.