Корковые соматосенсорные вызванные потенциалы (CSEP) являются одним из электрофизиологических тестов для определения сенсорных путей в спинном мозге и могут быть использованы для более точной количественной оценки функции спинного мозга. Авторы отобрали 101 случай заболеваний спинного мозга в нашем отделении в период с августа 1999 года по апрель 2001 года и провели предоперационное обследование, интраоперационный мониторинг и послеоперационное восстановление функции спинного мозга для анализа корреляции между различными факторами с целью дальнейшего изучения значения CSEP в области ортопедии. 1. Клинические данные и методы (1) Общие данные В этой группе из 101 случая было 57 мужчин и 44 женщины, в возрасте от 7 до 72 лет, средний возраст составил 42 года. Поражения локализовались в шейном сегменте в 54 случаях и в грудном и тораколюмбальном сегментах в 47 случаях, включая спондилез шейного отдела позвоночника, грыжу шейного диска, травму шейного отдела позвоночника, стеноз грудного отдела позвоночника, поражения грудного отдела позвоночного канала (эпидуральные и экстрамедуллярные субдуральные), смещение перелома в тораколюмбальном сегменте, деформацию сколиоза, а также туберкулез и опухоль позвоночника (см. таблицу 1). Процедуры включают переднюю шейную декомпрессию и слияние имплантатов, заднюю шейную одноразовую вертебропластику, декомпрессию с ламинэктомией грудного отдела, исследование и удаление грудного позвоночного канала, репозицию и внутреннюю фиксацию переломов в тораколюмбальной области, коррекцию деформаций и резекцию опухолей позвоночника. (2) Предоперационное обследование CSEP Цель предоперационного обследования — выяснить, есть ли травма спинного мозга, и обеспечить основу для предоперационной диагностики, а также записать форму волны для сравнения после анестезии и во время операции. Используется устройство вызванных потенциалов NECOLET, версия 1.7. Для шейного отдела спинного мозга локтевой или срединный нерв стимулировался поверхностными электродами, и регистрировались отведения C3 или C4-FPZ; для грудного и тораколюмбального отделов спинного мозга стимулировался задний большеберцовый нерв, и регистрировались отведения CZ-FPZ. Интенсивность стимуляции составляла около 25-35 МА, частота стимуляции — 3 Гц, а количество наложенных волн — около 30-200. Наблюдались латентность, амплитуда и дифференциация каждой формы волн P1 и N1 (N19 и P22 при стимуляции локтевого и срединного нервов; P37 и N45 при стимуляции заднего большеберцового нерва). (3) Интраоперационный мониторинг CSEP Методом анестезии обычно является непрерывная эпидуральная анестезия или сочетание общей анестезии с амифлураном, веселящим газом и фентанилом. Артериальное давление, частота сердечных сокращений, электрокардиограмма и насыщение кислородом постоянно контролируются во время анестезии с помощью мониторов, а при сложных процедурах часто используется переливание аутологичной крови. Первое измерение проводится перед разрезом кожи для регистрации показателей CSEP после анестезии, а динамический мониторинг проводится интраоперационно перед операциями, которые могут травмировать спинной мозг; также наблюдается влияние других факторов, таких как изменение положения и внешняя среда, на CSEP, чтобы вовремя обнаружить ценные изменения в CSEP. (4) Критерии интраоперационного мониторинга Критерий I: является общепринятым критерием, т.е. 10% увеличение латентности и/или 50% снижение амплитуды волны по сравнению с периодом после анестезии в качестве порога «тревоги». Критерий Ⅱ: Применяются пороговые значения, рекомендованные Shen для интраоперационного мониторинга CSEP, т.е. не более 50% снижения амплитуды и не более 70% удлинения латентности по сравнению с периодом после анестезии для пациентов классов D и E, и не более 40% снижения амплитуды и не более 50% удлинения латентности для пациентов классов B и C [4]. Кроме того, диагноз повреждения спинного мозга (обратимого или необратимого) может быть подтвержден, если выполняется одно из следующих условий: (i) подтвержден интраоперационным тестом на возбуждение; (ii) послеоперационное клиническое обследование выявляет усиление нарушения функции спинного мозга. (5) Послеоперационная оценка Это исследование сосредоточено на оценке клинического исхода пациентов в краткосрочной перспективе после операции. За пациентами наблюдали во время их пребывания в больнице или после выписки (две недели — шесть месяцев), при этом в качестве основной базы рассматривались субъективные симптомы и клинические признаки. Лечение считается эффективным при облегчении субъективных симптомов и соответствующих изменениях в физических признаках при осмотре. 2. Результаты Согласно результатам тестирования, проявления формы волны после сдавления или травмы спинного мозга можно разделить на следующие четыре типа: (1) Тип Не вызывается амплитуда волны, и она напоминает прямую линию. В трех случаях в этой группе были полные повреждения спинного мозга, и все они были пациентами Frankel A, поэтому интраоперационный мониторинг не имел большого значения; ни одна из функций спинного мозга не восстановилась значительно после операции, и целью операции была в основном стабилизация позвоночника, а не спасение спинного мозга. (2) Очевидно аномальный, с видимой реакцией, но последовательность волн не распознается, или положительные и отрицательные волны имеют неправильную форму, а задержка не может быть рассчитана или неточна. В этой группе 21 пациент с частичным повреждением спинного мозга имел степень Френкеля B (4 случая), C (15 случаев) или D (2 случая). Интраоперационный мониторинг был неудовлетворительным; послеоперационная сенсорная сила мышц была восстановлена у 11 пациентов, у большинства из них были острые повреждения спинного мозга, эффективность лечения составила 52,4%. (3) Нарушения типа CSEP, положительные и отрицательные волны, измеримые, хорошая дифференциация каждой волны, удлиненная латентность и сниженная амплитуда. В этой группе было 59 случаев с легкой и средней степенью повреждения спинного мозга, у пациентов со степенью Френкеля B (1 случай), степенью Френкеля C (14 случаев) или D (44 случая). Интраоперационный мониторинг имел большое значение для своевременного выявления аномальных изменений; 18 случаев были оценены как имеющие изменения согласно диагностическим критериям I, и 13 случаев были оценены как имеющие аномальные интраоперационные показатели согласно диагностическим критериям II, и в 9 случаях было подтверждено наличие обратимого повреждения спинного мозга. У большинства пациентов после операции наблюдалось облегчение симптомов, а у 49 пациентов произошло значительное восстановление сенсорной силы мышц, при этом эффективность составила 83,1%. (4) Тип Нормальная форма волны, пик волны слегка W-образный, его задержка и амплитуда волны находятся в нормальном диапазоне. В этой группе из 19 случаев не было очевидного повреждения спинного мозга, который был класса Frankel E (4 случая) или D (15 случаев), что является ранней стадией поражения. Цель интраоперационного мониторинга была ясна — уменьшить возникновение осложнений, особенно медикаментозно индуцированной параплегии; в шести случаях были оценены изменения в соответствии с диагностическими критериями I, в четырех случаях — аномальные интраоперационные показатели в соответствии с диагностическими критериями II, а в двух случаях было подтверждено наличие обратимого повреждения спинного мозга. После операции в 16 случаях наблюдалась различная степень ремиссии, эффективность составила 84,2%. Данные, относящиеся к типированию CSEP и классификации Frankel, представлены в таблице 2 и на рисунке 2: все пациенты с проявлениями CSEP типа I были Frankel A, типа II — в основном B и C, типа III — в основном C и D, и типа IV — в основном D и E. Все пациенты с CSEP типа A имели проявления типа I, большинство пациентов с типом B имели проявления типа II, большинство пациентов с типом C имели проявления типа II и III, типа D имели проявления типа III и IV, и все пациенты с типом E имели проявления типа IV. Корреляция между типом CSEP и частотой облегчения послеоперационных симптомов показана в таблице 3. Сравнение количества случаев с результатами интраоперационного мониторинга в соответствии с различными диагностическими критериями и сравнение показателей оценки представлены в таблицах 4 и 5 соответственно. Кроме того, были проанализированы 11 случаев с интраоперационными изменениями CSEP (подтвержденными как обратимое повреждение спинного мозга), в основном резекция опухолей позвонков (3 случая), удаление внутриканальных пространств, занимающих пространство (2 случая), боковое скобление сколиоза (2 случая), растяжение спинного мозга во время заднего шейного «одиночного открытия» (2 случая), ламинэктомия при стенозе грудного отдела позвоночника (1 случай) и установка крючка грудной пластины CD (1 случай). Процентное соотношение каждой из операций, которые, вероятно, вызовут изменения в CSEP, показано на рисунке 3. CSEP проводится через задний канатик спинного мозга, тонкий пучок и клиновидный пучок, а поскольку сенсорная область спинного мозга находится в непосредственной близости от переднего рога спинного мозга и в целом окружена арахноидальной мембраной, CSEP может своевременно выявить повреждение спинного мозга и его степень [5]. (1) Корреляция между степенью повреждения спинного мозга, прогнозом и результатами CSEP Степень повреждения спинного мозга может быть определена количественно по классификации Френкеля, но на нее часто влияют субъективные факторы. В этой группе случаев результаты теста CSEP соответствуют классификации спинного мозга. Пациенты с I типом презентации в основном имеют перерезку спинного мозга и полный парез, и хирургическая декомпрессия не имеет существенного значения для восстановления спинного мозга, а послеоперационное облегчение симптомов не является удовлетворительным. CSEP стал важным инструментом для диагностики повреждения спинного мозга и определения функции спинного мозга, поскольку он может обеспечить более точную функциональную диагностику и количественный анализ спинного мозга и определить эволюцию обратимого повреждения спинного мозга. В нашем случае результаты CSEP хорошо коррелировали со степенью повреждения спинного мозга, а также со степенью облегчения послеоперационных симптомов, что в определенной степени помогает в выборе лечения. Кроме того, CSEP обладает центральным усиливающим эффектом, очень чувствителен и реагирует на изменения состояния на 3-4 недели раньше клинических признаков, поэтому о прогнозе можно судить по степени укорочения латентного периода [6]. (2) Мониторинг CSEP в хирургии спинного мозга Раннее выявление обратимого повреждения спинного мозга, определение степени повреждения и эффективная профилактика параплегии, вызванной медицинскими препаратами, являются важными целями мониторинга CSEP в хирургии спинного мозга. CSEP обладает высокой чувствительностью и своевременно отражает состояние спинного мозга. В этой группе хирургическими процедурами, которые чреваты травмой спинного мозга, являются, в порядке очередности, удаление опухолей позвонков или доминирующих поражений внутри позвоночного канала, ортопедический сколиоз с вогнутыми боковыми скобами, задняя шейная «однооткрытая» вертебропластика, удаление пластинки стеноза грудного отдела позвоночника и размещение крючка грудной пластинки под пластинкой. По мнению автора, CSEP наиболее ценен при резекции опухоли спинного мозга и ортопедической хирургии сколиоза. Во время ортопедической операции при сколиозе, особенно при вогнутом скоблении, спинной мозг и кровеносные сосуды подвержены изменениям при растяжении, а чрезмерное растяжение может привести к локальной ишемии спинного мозга. Во время резекции опухоли CSEP также может помочь определить нервную ткань вокруг или внутри опухоли, обеспечивая проведение хирургом более обширной и оптимальной операции. Кроме того, документация по мониторингу потенциально имеет судебно-медицинское значение для хирургов и анестезиологов, а процедуры без мониторинга могут считаться не соответствующими стандартам безопасности. (3) Критерии мониторинга CSEP В настоящее время мониторинг CSEP ограничивается наблюдением за изменениями амплитуды и латентности волн. Увеличение латентности на 10% и/или снижение амплитуды волны на 50% или более указывает на нарушение функции спинного мозга и в настоящее время является общепринятым «золотым стандартом». На самом деле, трудно установить единый стандарт из-за тяжести заболевания, расположения поражения и хирургической процедуры. В данном исследовании чувствительность различных критериев мониторинга составила 100%, но специфичность значительно отличалась, причем критерий II оказался более практичным. По мнению автора, критерии мониторинга являются гибкими в определенном диапазоне, меняются в зависимости от состояния, места и эксплуатации, и обнаружение изменений в формах сигналов и выявление их причин является сложной задачей. Несмотря на важность своевременного обнаружения ценных изменений, слишком большой объем информации может помешать работе оператора; а неверная информация может привести к необратимым и серьезным последствиям, и никакая информация не лучше неверной. Мониторщик должен обращать внимание на каждое небольшое изменение формы волны CSEP, когда она достигает «тревожного значения»; также может помочь знакомство с каждым важным этапом процедуры и простая визуальная связь с хирургом. Также важно быть внимательным к редкой возможности того, что у пациента может быть серьезное повреждение двигательного нерва без изменений CSEP после операции, и установить базовую волну до и после анестезии, а также соотнести возможные изменения с базовой волной и клинической картиной пациента. (4) Взаимосвязь между CSEP и другими вызванными потенциалами В дополнение к CSEP, другие методы мониторинга, разработанные в последние годы, включают субкортикальный соматосенсорный вызванный потенциал (sub-CSEP), спинальный соматосенсорный вызванный потенциал (SSEP) и моторный вызванный потенциал (MEP). Согласно литературным данным [9], многоточечная регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов или комбинированное применение нескольких модальностей мониторинга SEP и MEP обладает хорошей устойчивостью к помехам и является не только хорошим ответом на функциональную целостность спинного мозга, но также используется для ответа на глубину анестезии, состояние кровообращения и т.д. CSEP регистрирует электрофизиологическую активность, генерируемую периферическими стимулами, передаваемыми в кору головного мозга через синапсы 3-4 уровня, и относительно менее устойчива к помехам. Он восприимчив к воздействию наркозных препаратов, температуры, кровяного давления, парциального давления углекислого газа, а также электродрелей и электрических ножей; однако с развитием аппаратуры и оборудования чувствительность и невосприимчивость мониторинга CSEP значительно повысилась. Кроме того, исследование CSEP не требует обнажения твердой мозговой оболочки или стимуляции коры головного мозга, что делает его более простым и безопасным для предоперационного обследования и послеоперационной оценки, и показало его уникальную привлекательность в лечении заболеваний спинного мозга.