Храп во время сна — обычное явление, и во многих литературных текстах он часто используется для описания сладкого сна человека. Современные медицинские знания говорят нам, что храп во время сна — это признак сужения верхних дыхательных путей и затрудненного дыхания, которое в тяжелых случаях часто сопровождается апноэ сна, что может иметь серьезные последствия для здоровья и даже угрожать жизни. Это алармизм? Нет, храп во время сна действительно является медицинским заболеванием.
В последние 30 лет синдром апноэ сна привлекает большое внимание медицинского сообщества как у нас, так и за рубежом, и определяется как возникновение апноэ в среднем более пяти раз в час во время сна. Общими проявлениями этого заболевания являются сильный храп во время сна, апноэ, утренняя головная боль и дневная сонливость, а в тяжелых случаях — дремота во время вождения автомобиля, чтения газеты или посещения туалета. У пациентов могут наблюдаться изменения личности, снижение рассудительности и импотенция. По данным отечественных и международных медицинских исследований, распространенность синдрома апноэ сна составляет около 2-10%, с преобладанием у мужчин с ожирением и у лиц с черепно-лицевыми деформациями, и заболеваемость увеличивается с возрастом.
Синдром апноэ сна является распространенным и потенциально смертельным заболеванием; гипоксия и гиперкапния, вызванные повторяющимся апноэ во время сна, являются основой патофизиологических изменений у пациентов, которые в тяжелых случаях могут привести к дисбалансу жидкостей в организме и неврологической регуляции, повышенной секреции катехоламинов и ренин-ангиотензина, сужению микрососудов, эндокринной дисфункции и гемодинамическим изменениям, что приводит к повреждению функции множества систем и органов. Долгосрочные последствия расстройства нежелательны. Он может вызвать или усугубить дыхательную недостаточность, а также является фактором риска цереброваскулярных катастроф, инфаркта миокарда и гипертонии. Апноэ сна может вызвать вторичные патологии сердца, мозга, легких и почек, а частота внезапной смерти значительно выше, чем в других популяциях. В другом исследовании сообщалось о 246 пациентах с нелеченным СОАС со смертностью 10,8% при индексе апноэ >20 и 2,1% при AI<20 в течение 8 лет наблюдения. Своевременная и адекватная диагностика и лечение являются действенной мерой для улучшения качества выживания и предотвращения различных осложнений.
Апноэ сна вызывается атрофией и обструкцией верхних дыхательных путей во время сна. Механизм его возникновения сложен, в нем играют роль центральная регулирующая функция дыхательного центра, тонус мускулатуры верхних дыхательных путей во время сна, а также морфология и положение окружающего языка, мягкого неба и челюстей. Апноэ сна можно разделить на три типа: обструктивное, центральное и смешанное, причем обструктивное является наиболее распространенным.
Обструктивное апноэ сна часто встречается у людей с ожирением. Ожирение вызывает жировые отложения вокруг верхних дыхательных путей, сужая верхние дыхательные пути и снижая мышечный тонус верхних дыхательных путей во время сна, что облегчает возникновение обструкции; пациенты с обструктивным апноэ сна обычно имеют аномалии твердых и мягких тканей черепно-лицевой области, такие как искривление носовой перегородки, носовые полипы, увеличенное мягкое небо, гигантский язык, увеличенные миндалины, опухоли в ротоглотке, травмы или послеоперационные челюстные кости. дефекты и т.д. Верхняя и нижняя челюсти являются основным опорным скелетом лица и верхних дыхательных путей. Их форма и положение определяют форму костного пространства верхних дыхательных путей, а их недоразвитие и деформация непосредственно влияют на состояние верхних дыхательных путей.
Цель диагностики — определить тип и степень расстройства сна, качество сна, а также расположение, степень и причину стеноза верхних дыхательных путей, чтобы обеспечить надежную основу для разработки лечения. Перед началом лечения необходимо определить тип и тяжесть расстройства сна пациента, а также место, причину и степень стеноза или обструкции верхних дыхательных путей. Различные типы и степени нарушения дыхания во сне требуют различных методов лечения; различные причины, места и степени сужения или обструкции верхних дыхательных путей требуют различных подходов к их устранению. Полисомнография (ПСГ), боковые цефалометрические рентгенограммы и фиброоптическая эндоскопия носоглотки являются основными инструментами, используемыми для анализа и диагностики синдрома апноэ сна.
Полисомнография — это непрерывное наблюдение за ночным сном пациента, которое позволяет определить наличие или отсутствие апноэ сна, характер и степень апноэ сна, качество сна и наличие у пациента гипоксии во время сна, изменения сердечного ритма и артериального давления. Полисомнография в настоящее время является международно признанным методом диагностики нарушений дыхания во сне.
Морфологический анализ верхних дыхательных путей проводится с помощью боковых цефалометрических рентгеновских снимков, назофарингеальной фиброоптической эндоскопии и КТ. Морфологическое исследование и анализ верхних дыхательных путей позволяют определить место сужения и обструкции, а также наличие черепно-лицевых деформаций мягких и твердых тканей, и дают основу для лечения.
Цефалометрический анализ — это простой, надежный и экономичный метод диагностики, который не только дает реальное представление о состоянии верхних дыхательных путей и окружающих тканей, но и определяет местоположение и степень черепно-лицевой деформации. В настоящее время цефалометрический анализ обычно проводится с помощью компьютерных диагностических систем, которые отличаются высокой эффективностью и надежностью. Для получения необходимых клинических данных может быть снята одна боковая цефалометрическая пленка. А с помощью систем компьютерного хирургического моделирования и прогнозирования можно проводить операции на компьютере до операции, чтобы получить оптимальный план хирургического вмешательства, данные и реалистичные фотографии головы и внешнего вида лица после операции.
Цель назофарингеальной фиброоптической эндоскопии — уточнить состояние полости носа пациента вплоть до гипофарингеальной полости верхних дыхательных путей и является интуитивно понятным, простым, экономичным и менее болезненным методом обследования. Метод, известный как исследование Мюллера, позволяет предсказать место сужения или даже обструкции верхних дыхательных путей во время сна.
Лечение храпа и синдрома апноэ сна можно разделить на две категории: хирургическое и нехирургическое; лечение зависит от стадии заболевания, расположения, степени и причины сужения или обструкции верхних дыхательных путей.
Основные нехирургические методы лечения, которые признаны эффективными во всем мире, — это вентиляция верхних дыхательных путей под положительным давлением (CPAP, Bi-CPAP, Auto-CPAP), функциональные оральные аппараты (брекеты) и бариатрическое лечение.
Вентиляция верхних дыхательных путей под положительным давлением — это вентиляционное устройство, которое используется во время сна пациента для поддержки верхних дыхательных путей положительным давлением, для предотвращения коллапса верхних дыхательных путей, для поддержания дыхания открытым, для коррекции гипоксии сна и для улучшения качества сна. Он не только устраняет раздражающий пациента звук храпа, но и гарантирует, что пациент не испытывает недостатка кислорода во время сна, тем самым обеспечивая хорошее качество сна и останавливая развитие системных заболеваний, таких как гипертония, повреждение сердца и почек и гипоксия мозга из-за недостатка сна, чтобы пациент мог поддерживать высокое качество жизни; все типы домашних аппаратов искусственной вентиляции легких являются портативными Небольшие размеры и малый вес аппарата ИВЛ делают его удобным для пациентов, которые часто путешествуют.
Он подходит для большинства пациентов всех типов и обычно используется для пациентов, которые неоперабельны или не хотят подвергаться хирургическому вмешательству, а также для пожилых пациентов, которые не подходят для хирургического лечения. Его преимущества в том, что он эффективен, менее болезнен и безопасен, но его недостатки в том, что его нужно использовать каждую ночь и пожизненно, что часто доставляет неудобства пациенту. В настоящее время аппараты искусственной вентиляции легких с положительным давлением (обычно называемые аппаратами ИВЛ) являются дорогостоящими, их типичная стоимость составляет от 4 000 до 30 000 долларов США.
Существует три типа аппаратов принудительной вентиляции легких: одноуровневые, двухуровневые и полностью автоматические. Если давление, необходимое для открытия верхних дыхательных путей, высокое, то при выдохе пациент часто испытывает большие усилия и ощущение «заложенности». Поэтому он обычно используется для пациентов с более низкими требованиями к давлению.
Двухуровневая вентиляция с положительным давлением (Bi-CPAP) обеспечивает два разных уровня давления во время фаз выдоха и вдоха, поэтому пациентам, которым требуется более высокое давление, комфортнее во время выдоха. Он также более отзывчив, чем полностью автоматический аппарат искусственной вентиляции легких с положительным давлением, и лучше синхронизируется с дыханием пациента. Он дороже, чем CPAP, его стоимость составляет от 8 000 до 20 000 юаней в час.
Преимущество Auto-CPAP в том, что он автоматически обеспечивает необходимое давление для пациента, но его синхронизация нуждается в дальнейшем совершенствовании. У некоторых пациентов возникает ощущение, что частота их дыхания не согласуется с работой аппарата, и им кажется, что аппарат вентиляции на половину или на один такт медленнее, чем дыхание пациента. В то же время полностью автоматические аппараты принудительной вентиляции легких обычно имеют большие размеры и не очень удобны для переноски. Его цена составляет около 20-30 000 юаней.
Вентиляция с положительным давлением — это безопасный, эффективный и менее болезненный метод лечения. Наиболее распространенными побочными эффектами являются: заложенность носа, сухость верхних дыхательных путей, боль в носу и горле, а также носовые кровотечения. Соблюдение пациентом режима лечения имеет решающее значение для его эффективности, и исследования показали, что более половины пациентов не придерживаются его в течение длительного времени. Согревание и увлажнение воздуха, нагнетаемого в верхние дыхательные пути пациента во время вентиляции под положительным давлением, может значительно уменьшить побочные эффекты лечения. Это лечение следует применять с осторожностью у пациентов с альвеолярной болезнью, которая может вызвать пневмоторакс.
Лечение снижением веса является важной частью лечения ожирения с апноэ сна и важным средством профилактики рецидивов после операции. По сообщениям, Китай стал страной, страдающей ожирением, и, согласно данным, распространенность ожирения среди взрослых в Шанхае составляет более 30%, а ожирение является наиболее распространенной причиной апноэ сна. Ожирение и связанные с ним расстройства являются серьезным вызовом для человечества в новом веке. Снижение веса лечится в основном путем контроля приема, усвоения и увеличения потребления. В тяжелых случаях ожирения могут применяться диета, физические упражнения, медикаменты и даже хирургическое вмешательство.
Функциональные оральные аппараты предотвращают обструкцию и коллапс верхних дыхательных путей, препятствуя западанию языка назад или смещению челюсти вперед, и более эффективны у пациентов с легким и умеренным стенозом верхних дыхательных путей. Его преимущества: он эффективен, мал и удобен, экономичен (стоимость 600-800 долларов); недостатки: он несколько неудобен и не может использоваться для пациентов, которые дышат открытым ртом, имеют височно-нижнечелюстные нарушения, заложенность носа и отсутствующие или неустойчивые зубы; дискомфорт при использовании ортеза является основной причиной отказа пациентов от лечения.
Хирургия является агрессивным методом лечения смешанных пациентов с обструкцией и значительными периферическими деформациями мягких и твердых тканей, основной целью которого является расширение ротоглоточной полости и уменьшение обструкции верхних дыхательных путей. Методы включают пластику мягкого неба и лингвопластику, подъязычную подвеску, выдвижение челюсти, дистракционный остеогенез и радиочастотную терморегулируемую восстановительную терапию.
Операция показана пациентам с избыточными деформациями мягких тканей (например, гипертрофия миндалин, гипертрофия мягкого неба и языка у пациентов с ожирением) и деформациями твердых тканей (например, деформация малой нижней челюсти), приводящими к сужению или обструкции верхних дыхательных путей. Хирургия менее эффективна у пациентов с обструктивным апноэ сна, вызванным центральным или преимущественно смешанным апноэ сна и нейромышечной дисфункцией верхних дыхательных путей.
Преимуществами хирургического лечения являются его эффективность и простота, а также возможность одновременного устранения расстройства сна и черепно-лицевой деформации. Недостатки: существуют определенные риски, определенная боль в краткосрочной перспективе и возможные осложнения. У пациентов с ожирением это должно сочетаться с лечением, направленным на снижение веса, поскольку увеличение веса после операции является одной из основных причин рецидива.
Морфология верхних дыхательных путей и окружающих тканей, место и степень обструкции верхних дыхательных путей во время сна являются основной базой для выбора хирургического подхода. Правильный морфологический анализ верхних дыхательных путей и выбор процедуры — залог успешного лечения, а правильный выбор процедуры позволяет достичь желаемого результата.
Увулопалатофарингопластика (УППП, широко известная как увулопалатофарингопластика) удаляет у пациента разросшееся, гипертрофированное мягкое небо и увеличенные миндалины, чтобы улучшить сужение ротоглоточной области. Его следует применять только у пациентов с храпом и нарушениями дыхания во сне из-за избытка мягких тканей на уровне мягкого нёба. Неизбирательное применение UPPP к пациентам имеет успех только около 40%, с еще худшими долгосрочными результатами. Неправильная индикация является основной причиной неудачи. Основными осложнениями являются кровотечение, инфекция и послеоперационная дисфункция нёбно-глоточного смыкания (например, подавление пищей во время кормления, чрезмерные носовые звуки), а также случаи смерти из-за неадекватного послеоперационного ведения дыхательных путей как на национальном, так и на международном уровне. Количественная резекция и строгие показания к проведению процедуры являются ключевыми мерами для повышения успешности лечения и снижения осложнений. В настоящее время в Китае наблюдается злоупотребление этой процедурой.
Лингвопластика применяется у пациентов со стенозом верхних дыхательных путей или обструкцией из-за гипертрофии языка пациента. Она не принимается пациентами, поскольку должна выполняться в сочетании с трахеотомией и может привести к послеоперационному смещению языка, нарушению чувствительности и легочной инфекции, а также к образованию рубцов на шее. В настоящее время он используется редко, в основном в случаях гипертрофии языка из-за опухолей, таких как гемангиомы языка. Лечение гипертрофии языка, вызванной ожирением, в настоящее время заменяется радиочастотной терморегулируемой терапией уменьшения объема.
Подвешивание подъязычной кости осуществляется путем рассечения группы подгортанных мышц и подвешивания подъязычной кости в переднем направлении для достижения переднего смещения корня языка и расширения гипофарингеальной полости для облегчения заднего и гипофарингеального стеноза или обструкции у пациентов с легким и умеренным задним и гипофарингеальным стенозом или обструкцией. Основными осложнениями являются послеоперационная раневая инфекция, кровотечение, отторжение суспензорной фасции, рецидив фасциального расслабления и перелом средней линии нижней челюсти.
Смещение верхнечелюстной кости в основном используется в случаях рецессивной деформации челюсти и деформации малой челюсти с апноэ сна для увеличения объема внутренней ротоглоточной полости, чтобы облегчить стеноз или обструкцию верхних дыхательных путей и исправить черепно-лицевые деформации. Это также оптимальный метод лечения ожирения с тяжелым обструктивным апноэ сна. Эффективность бимаксиллярного продвижения составляет более 98%, но эта процедура настолько инвазивна и технически сложна, что проводится только в нескольких крупных больницах.
Тракционный остеогенез был использован в середине 1990-х годов для исправления черепно-лицевых деформаций. Принцип этой процедуры заключается в удлинении челюстей для исправления небольшой деформации верхних дыхательных путей и черепно-лицевой деформации пациента путем ампутации низкорослых или малорослых челюстей и ежедневного вытягивания ампутированных костей, чтобы в ампутированной области образовалась новая кость. Преимущества процедуры в том, что она менее инвазивна и позволяет достичь значительного остеогенного продвижения челюсти, что невозможно при традиционной хирургии, избегая при этом морфологических и функциональных аномалий в донорской области, вызванных пересадкой кости, и нарушений развития челюсти у пациентов подросткового возраста, вызванных чрезмерной хирургической травмой. Процедура особенно подходит для подростков и детей с краниомандибулярными деформациями и апноэ сна. В настоящее время этот метод лечения доступен лишь в нескольких единицах в Китае.
Лечение радиочастотной/низкотемпературной плазменной абляцией было введено в конце 1990-х годов для лечения обструктивного апноэ сна. При этом используются радиочастотные иглы, излучающие радиочастотную энергию в гипертрофированные мягкие ткани, вызывая дегенерацию, некроз, рассасывание и рубцевание соприкасающихся с ними мягких тканей, тем самым уменьшая объем мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей, атрофируя и увеличивая калибр верхних дыхательных путей. Лечение менее инвазивное (менее болезненное), имеет меньше осложнений, эффективно для пациентов с легкой формой заболевания, и пациенты, как правило, не нуждаются в госпитализации. Он может облегчить сужение и обструкцию верхних дыхательных путей, вызванные увеличенными турбинами, носовыми полипами, увеличенными миндалинами, мягким небом и языком, и может повторяться несколько раз. Недостатками являются: результаты появляются только через 4-6 недель после каждой процедуры, необходимость проведения нескольких процедур, а также то, что радиочастотная головка является одноразовой и дорогой (2-3 000 за головку).