Болезнь Крона, также известная как сегментарный энтерит или болезнь Крона, раньше обозначала воспалительное поражение, в основном подвздошной кишки, которое начинается в слизистой оболочке и захватывает всю стенку кишечника. В настоящее время установлено, что это воспалительное поражение может возникать во всем желудочно-кишечном тракте. Хирургические осложнения болезни Крона включают кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, кишечные свищи и абдоминальные инфекции. Эти осложнения часто чередуются, приводя к недоеданию и дисфункции органов, а в тяжелых случаях — к смерти.
Принципы медикаментозного лечения в основном направлены на вызывание и поддержание ремиссии болезни Крона, но не могут предотвратить развитие осложнений. Хирурги должны быть знакомы с развитием хирургических осложнений болезни Крона и вмешиваться, когда это необходимо, чтобы снизить частоту серьезных осложнений и смертность.
I. Виды хирургических осложнений и принципы хирургического лечения
1. кишечная непроходимость
Основной причиной кишечной непроходимости является рецидив воспалительных поражений и рубцовый стеноз после восстановления язвы, а воспалительный отек слизистой оболочки может усугубить стеноз и непроходимость. Стеноз может возникнуть в терминальной части подвздошной кишки, а также в илеоколоанальном анастомозе.
При болезни Крона в сочетании с кишечной непроходимостью сначала можно попробовать нехирургическое лечение. Первым шагом в нехирургическом лечении является голодание, полное парентеральное питание, декомпрессия желудочно-кишечного тракта и терапия ингибиторами роста. После устранения обструкции нет необходимости срочно возобновлять пероральное кормление. Вместо этого назначается энтеральное питание. Для энтерального питания с использованием непрерывного назального питания в течение 24 часов с постепенным увеличением дозы выбирается предварительно переваренный раствор для энтерального питания с относительно низкой нагрузкой на желудочно-кишечный тракт, например, Беприд. Энтеральное питание осуществляется в полном объеме, и недостаточность питания пациента в значительной степени улучшается до возобновления перорального питания.
Если вышеуказанные консервативные методы лечения всегда приводят к рецидиву или повторной непроходимости после кормления, может быть рассмотрена возможность хирургического удаления сегмента кишечника с непроходимостью. Для сегментов кишечника без значительной непроходимости резекция не требуется, чтобы избежать развития синдрома короткой кишки. При коротких узких сегментах без воспаления кишечной стенки непроходимость также может быть устранена путем рассечения и придания формы обтурированному сегменту.
2. перфорация кишечника и кишечный свищ
Острая перфорация происходит на проксимальном конце обструкции и приводит к диффузному перитониту, что требует экстренного хирургического вмешательства. Основу хирургического вмешательства составляет борьба с инфекцией, которая включает лапаротомию, резекцию перфорированного сегмента кишечника и постоянное послеоперационное промывание двойного троакара. Если воспаление стенки кишечника тяжелое и пациент находится в плохом общем состоянии, анастомоз кишечника может быть не выполнен. После устранения источника инфекции выполняется двойная стома тонкой или толстой кишки. Через три месяца инфекция контролируется, питательный статус улучшается, а кишечные спайки освобождаются перед проведением реконструктивной операции на желудочно-кишечном тракте.
Существует закономерность возникновения кишечных свищей у пациентов с болезнью Крона, причем в первом эпизоде преобладают свищи терминальной подвздошной кишки, и они являются единственными спонтанными свищами, наблюдаемыми у пациентов с кишечными свищами. Пациенты со спонтанными фистулами имеют различную степень формирования абсцесса брюшной полости. У таких пациентов может быть использован поэтапный хирургический протокол с контролем повреждений: дренирование абсцесса брюшной полости с последующей резекцией сегмента кишечного свища.
Методы дренирования абсцессов включают: пункционное размещение трубки для удержания и дренирования; открытые абсцессы с разрезом и размещением трубки для дренирования + проксимальная стома пораженного кишечника. Не рекомендуется удалять кишечный канал для наложения одномоментного анастомоза одновременно с лечением абсцесса. Резекция кишечника с наложением кишечного анастомоза должна выполняться после улучшения общего состояния пациента после дренирования абсцесса.
Большинство рецидивирующих случаев приходится на илеоколические анастомозы. Рецидивы делятся на эндоскопические рецидивы, симптоматические рецидивы и рецидивы хирургических осложнений. Поэтому после операции необходимо регулярно проводить эндоскопию, особенно у пациентов, перенесших илеоколический анастомоз путем илеоцекальной резекции. Три или более язвенных поверхности при эндоскопии определяются как эндоскопический рецидив, и в этот момент необходимо усилить медикаментозную терапию, чтобы вызвать ремиссию болезни Крона.
Показатель индекса активности болезни Крона (CDAI) также может быть использован для оценки наличия симптоматического рецидива болезни Крона. Если это симптоматический рецидив, следует немедленно начать лечение, чтобы вызвать ремиссию. Если развился энтерокожный свищ, илеоколический анастомоз может быть восстановлен путем повторной резекции после коррекции недостаточности питания. После операции для предотвращения рецидива следует принимать перорально салазопиридин или рианодин.
В тяжелых случаях могут возникать илеодуоденальные свищи, кишечные везиковагинальные свищи и тонкокишечные толстокишечные свищи. Синдром короткой кишки может возникнуть после развития эндоэнтерального свища, при этом пациент испытывает диарею, недоедание и кровотечение. Этих пациентов не следует срочно оперировать после уточнения диагноза, а хирургическое лечение должно проводиться после улучшения общего состояния.
При илеодуоденальных свищах можно удалить подвздошный или илеоцекальный сегмент и наложить илеоилеальный или илеоколоанальный анастомоз. При небольших дуоденальных свищах возможна резекция и восстановление дуоденального свища. При более крупных дуоденальных свищах может быть выполнен тощекишечно-дуоденальный анастомоз Roux-en-Y. При внутрипузырных свищах тонкой кишки возможна резекция свища тонкой кишки, а при внутрипузырных свищах — резекция свища и восстановление мочевого пузыря.
3. желудочно-кишечное кровотечение
Желудочно-кишечные кровотечения часто встречаются при болезни Крона и носят преимущественно геморрагический характер. Она возникает в основном у пациентов с обширной болезнью Крона. У пациентов может наблюдаться кровотечение из прорвавшейся язвы или кровотечение из язвы, разъедающей кровеносные сосуды в стенке кишечника. У пациентов с болезнью Крона преобладает поражение подвздошной кишки, которая является основным местом всасывания витамина К, поэтому у пациентов с болезнью Крона часто наблюдается сочетание нарушения всасывания витамина К.
Нарушение всасывания витамина К приводит к нарушению синтеза печеночных факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Это приводит к нарушению механизмов коагуляции, о чем свидетельствует увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения. В результате кровотечение у пациентов с болезнью Крона характеризуется легким кровотечением, которое нелегко остановить. Кровотечение характеризуется большим объемом и продолжительностью.
При болезни Крона в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением для восстановления механизма свертывания крови можно использовать настои холодных осадков и инъекции витамина К. У пациентов с большой кровопотерей следует придерживаться принципов реанимации «контроль ущерба», уделяя особое внимание восполнению полного спектра комплексных компонентов крови и избегая переливания только концентрированных эритроцитов.
Если кровотечение не улучшается после улучшения механизма коагуляции, целесообразно провести ДСА, чтобы выяснить, есть ли кровотечение из крупного сосуда, и если да, то для остановки кровотечения можно использовать эмболизацию. При необходимости показан хирургический гемостаз. Для пациентов с активной болезнью Крона без значительных кровотечений гормоны и иммунодепрессанты также могут быть использованы умеренно, чтобы вызвать ремиссию болезни Крона, и этот метод также может быть эффективным в лечении части пациентов с кровотечением.
4. Абдоминальные инфекции
Абдоминальные инфекции могут возникать у пациентов со спонтанными и рецидивирующими фистулами. Анастомотические фистулы, возникающие сразу после операции по поводу болезни Крона, также могут быть связаны с абдоминальной инфекцией. Наиболее распространенной формой абдоминальной инфекции является абсцесс брюшной полости, за которым следует диффузный перитонит. Лечебные мероприятия при абдоминальных инфекциях при болезни Крона включают меры инфекционного контроля, включающие дренирование, дебридмент и окончательное устранение источника инфекции, рациональное применение противомикробных препаратов и меры иммунной модуляции.
II. Принципы периоперационного менеджмента
1. Коррекция недостаточного питания
Недоедание в сочетании с болезнью Крона встречается очень часто. Причины недоедания включают: обширные поражения кишечника, приводящие к нарушению переваривания и усвоения питательных веществ. Неполная или полная кишечная непроходимость приводит к нарушению всасывания энергии и белка. Потеря кишечной жидкости из-за кишечных свищей также может привести к нарушению переваривания и всасывания питательных субстратов. Недоедание может еще больше усугубляться повышенным катаболизмом вследствие таких стрессовых факторов, как инфекция, перфорация и кровотечение, связанные с болезнью Крона. Длительное применение кортикостероидов может подавлять анаболизм белков и усугублять катаболизм.
При недостаточном питании, если кишечный тракт функционирует нормально, можно рассмотреть возможность энтерального питания через назальную подачу в желудок. Если желудок не функционирует, можно рассмотреть возможность энтерального питания через носовую и кишечную поддержку. Питательные жидкости следует вводить в виде непрерывной 24-часовой капельницы. Рекомендуется выбирать раствор для энтерального питания, который предварительно переваривается in vitro. Этот тип энтеральной питательной жидкости выбран потому, что он может быстро и эффективно улучшить нутритивный статус, а также потому, что он может снизить антигенность питательной жидкости, одновременно служа для индукции и поддержания ремиссии болезни Крона.
В одном из исследований было обнаружено, что после периода предоперационной тотальной парентеральной нутритивной поддержки у пациентов с болезнью Крона с комбинированным недоеданием было удивительно обнаружить, что предоперационные воспалительные поражения, которые явно присутствовали до операции, значительно уменьшились или исчезли во время операции. Поэтому существует роль использования общего парентерального питания именно для того, чтобы вызвать ремиссию болезни Крона. Предполагаемый механизм — устранение раздражения слизистой оболочки кишечника чужеродными антигенами.
С тех пор было установлено, что тотальное энтеральное питание оказывает аналогичный эффект, особенно у пациентов с болезнью Крона подросткового возраста. В последние годы мы наблюдали за эффектами энтерального питания в комбинации с родопсином, чтобы вызвать ремиссию болезни Крона, и обнаружили, что энтеральное питание значительно снизило балл активности болезни Крона (CDAI), а также значительно улучшило нутритивный статус пациентов с болезнью Крона. Все пациенты с болезнью Крона, поступившие в наше отделение, получали энтеральное питание в периоперационный период и достигли удовлетворительных результатов.
2. устранить побочные эффекты гормонов и иммуносупрессивных препаратов
Медикаментозная схема лечения пациентов с болезнью Крона основана на действии 5-ASA, гормонов, иммуносупрессивных препаратов и анти-TNF антител. Эти препараты увеличивают эффективность, а также токсическое действие. За исключением 5-ASA, который обладает слабым токсическим действием, другие препараты, оказывающие значительное влияние на хирургических пациентов, включают иммуносупрессию, приводящую к снижению устойчивости к инфекции, и гормоны, приводящие к снижению синтеза тканей и недоеданию.
Пациенты с хирургическими осложнениями часто находятся в активной фазе болезни Крона и, как правило, принимают эти препараты. В некоторых случаях инфекции, связанные с перфорациями и фистулами, ошибочно принимают за болезнь Крона и усиливают медикаментозную терапию, что повышает риск инфекции хирургического участка (SSI) и плохого заживления тканей после операции. По этой причине пациенты, принимающие гормональные и иммуносупрессивные препараты, должны быть сняты с них на некоторое время, пока их токсическое действие в значительной степени не ослабнет, прежде чем будет назначена операция. При хирургических осложнениях для их устранения сначала используются относительно менее инвазивные методы. Такие меры, как чрескожная пункция и дренирование абсцесса, декомпрессия желудочно-кишечного тракта и т.д.
3. коррекция нарушенных механизмов коагуляции
Как упоминалось выше, у пациентов с болезнью Крона всасывание витамина В и витамина К часто нарушено из-за поражения терминального отдела подвздошной кишки. Предоперационный мониторинг протромбинового времени и международного стандартизированного отношения является рутинным. Любые отклонения в этих показателях должны быть оперативно исправлены. В случае экстренной операции это можно временно решить с помощью холодной седации и переливания тромбоцитов. После операции также необходимо проводить регулярный мониторинг и профилактику.
4. рациональное использование антиинфекционных препаратов
Для пациентов с болезнью Крона, оперированных по поводу обструкции, применение антиинфекционных препаратов является в основном профилактическим, и может быть использовано профилактически в соответствии с II классом разрезов брюшной полости. При болезни Крона с кишечными свищами профилактические антиинфекционные препараты могут использоваться в соответствии с разрезами категории 3, или можно взять предоперационные бактериальные культуры из образцов свищей, чтобы руководствоваться профилактическим применением.
Пациентам с абсцессами следует назначать антибактериальные препараты в соответствии с принципами лечения осложненных абдоминальных инфекций. Это означает получение бактериальной культуры гноя и начало эмпирического применения антибактериальных препаратов, обычно против Enterobacteriaceae. После получения результатов культурального анализа принимается решение о корректировке препарата с учетом реакции на лечение.
Пациенты с болезнью Крона более склонны к развитию грибковых инфекций из-за сочетания иммуносупрессии. Противогрибковые препараты могут быть использованы эмпирически у «суперинфицированных» пациентов, которые уже принимают антибиотики широкого спектра действия, но у них сохраняется лихорадка. Результаты грибковых культур должны быть отмечены наряду с получением различных образцов жидкости организма для бактериальной культуры для своевременной профилактики и лечения грибковых инфекций. Восстановление энтерального питания также является эффективным средством профилактики и лечения грибковых инфекций.
5. профилактика рецидивов
Одним из рисков болезни Крона после операции по поводу обструкции, перфорации и кишечного свища является рецидив. Рецидивы делятся на немедленные рецидивы и отсроченные рецидивы. Активная послеоперационная парентеральная и энтеральная нутритивная поддержка является эффективным средством профилактики рецидивов болезни Крона. Своевременное применение таблеток 5-АСА и родопсина после восстановления функции кишечника является эффективным способом профилактики будущих рецидивов. Послеоперационная колоноскопия и седиментация крови должны регулярно пересматриваться и проводиться по шкале CDAI для своевременного вмешательства с целью снижения частоты возникновения хирургических осложнений.
Заключение
По мере увеличения числа пациентов с болезнью Крона и роста осведомленности о ней, все большему числу пациентов с болезнью Крона потребуется хирургическое вмешательство из-за хирургических осложнений. Хирурги должны быть знакомы с развитием хирургических осложнений этого заболевания и своевременно вмешиваться для эффективного предотвращения дальнейшего ухудшения болезни Крона с такими осложнениями, как кишечная непроходимость, перфорация и кишечный свищ.