Синдром осмотической демиелинизации (СОД) — это тяжелое неврологическое заболевание, которое проявляется в основном в виде центрального понтинемиелинолиза (ЦПМ) и экстрапонтинемиелинолиза (ЭПМ). В 1976 году Томлинсон впервые предположил, что быстрая коррекция уровня натрия при лечении хронической тяжелой гипонатриемии может быть серьезным осложнением ОРВИ1. С тех пор появились доказательства того, что хронический алкоголизм, неправильное питание, хроническое применение диуретиков, печеночная недостаточность, ожоги и др. печеночная недостаточность, ожоги также могут быть факторами риска ОРВИ. В этой статье мы представим ОРВИ, связанную с гипонатриемией вследствие неврологических расстройств, рассмотрим патогенез и соответствующие достижения в клиническом лечении. 1. неврологические заболевания и гипонатриемия Гипонатриемия чаще встречается среди нарушений водно-солевого обмена, вызванных неврологическими заболеваниями. Центральная гипонатриемия в основном связана с первичными неврологическими заболеваниями (включая черепно-мозговую травму, внутричерепное воспаление, внутричерепное кровоизлияние, внутричерепные опухоли и т.д.), нейрохирургией и приемом нейрофильных препаратов. Он может проявляться как синдром церебрального солевого истощения и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, CSWS в основном связан с изменением функции почек из-за нарушения работы головного мозга и потерей натрия с мочой, а SIADH в основном связан с избыточной выработкой антидиуретического гормона. Гипонатриемия тесно связана с развитием ОРВИ, когда различные факторы вызывают дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы. Tsutsumi3 и Srimanee et al.4 сообщили о гипонатриемическом ОРВИ, связанном с краниофарингиомой и гонадотрофной аденомой гипофиза в области птеригоида, соответственно, предполагая, что изменения гормонов гипофиза приводят к неконтролируемому уровню натрия в крови во время коррекции гипонатриемии и повышают вероятность возникновения ОРВИ. 2. Клиническая картина и диагностика гипонатриемия-ассоциированного ОРВИ Гипонатриемия-ассоциированный ОРВИ встречается Спектр клинических проявлений ОРВИ широк и может протекать без каких-либо клинических симптомов или в дополнение к типичным синдромам (псевдомиелит optica и спастический паралич) Проявления СРМ включают дисфонию и дисфагию (вторично из-за повреждения кортикомедуллярного тракта); если поражение затрагивает дорсальную часть лобной кости, наблюдаются зрачковые и окуломоторные нарушения. Кроме того, у пациента может наблюдаться нарушение сознания, которое в тяжелых случаях может проявляться как «синдром атрезии». При наличии описанной выше клинической картины предпочтительнее проводить МРТ, которая характеризуется низким сигналом в фазе Т1 и высоким сигналом в фазе Т2 ЦПМ. Moreno et al. провели МРТ-исследование 13 пациентов с клиническим диагнозом ОРВИ: хотя клиническая картина различалась по степени тяжести, а основное заболевание имело большие различия, у всех пациентов наблюдалась типичная визуализация ОРВИ в стволе мозга в фазах Т2 и FLAIR. Диффузионно-взвешенная томография (ДВИ) может обнаружить поражения, которые не выявляются в фазе Т2. Имеется сообщение о случае парализованного пациента с измененной ДВИ-томографией в течение 24 часов после начала заболевания, когда при обычной МРТ не было обнаружено значительных изменений. Важно отметить, что существует временная задержка от начала заболевания до появления изменений на МРТ. Как правило, через 10-14 дней после начала заболевания МРТ может показать более значительные изменения, чем раньше. Однако, поскольку МРТ-представление КФМ настолько специфично, что многие привыкли ставить диагноз на основании МРТ, таких пациентов легко пропустить на ранней стадии, а диагностические критерии, о которых сообщается в литературе, еще не относятся к патологическим доказательствам. Тем не менее, МРТ не дает прогностической информации и не предсказывает исход заболевания по протяженности и длительности поражения. Кроме того, многие клинические случаи показали, что степень поражения на МРТ не всегда коррелирует со степенью клинических неврологических нарушений или течением самого заболевания. 3. Патофизиологические механизмы Точный механизм, посредством которого гипонатриемия с чрезмерным захватом натрия приводит к ОРВИ, широко обсуждается, наиболее представительной является гипотеза апоптоза. Эта гипотеза предполагает, что апоптоз глиальных клеток, вызванный метаболическим стрессом, является наиболее фундаментальной причиной возникновения ОРВИ. Являясь чувствительной клеткой для СОД, глиальные клетки играют важную роль в регуляции внеклеточной осмолярности и гомеостаза электролитов. Когда интерстиций мозга находится в гипотоническом состоянии при гипонатриемии, глиальные клетки переносят воду внутрь клеток через водные каналы, что приводит к набуханию клеток. Чтобы избежать дальнейшего набухания клеток, клетки будут отводить осмотически активные вещества из клетки, чтобы снизить осмолярность цитоплазмы, тем самым ограничивая накопление воды. После повышения уровня натрия в сыворотке крови и восстановления нормальной внеклеточной осмолярности вода будет транслоцироваться из интерстиция из ионно-дефицитного, а также гипотонического состояния клетки, что приведет к относительной клеточной дегидратации. Для того чтобы уменьшить собственное смятие, клетки, в свою очередь, должны запустить пути поддержания внутриклеточного осмотического давления. В этот момент глиальные клетки должны активировать Na+-K+-ATP насос (NKAT) для транспортировки ионов, чтобы отрегулировать внутриклеточный уровень электролитов, что приводит к метаболическому стрессу, а метаболические характеристики и структура глиальных клеток диктуют, что они очень чувствительны к истощению энергии и в конечном итоге активируют апоптоз через глутаматный токсичный метаболический путь. 4. Лечение гипонатриемии вследствие неврологических нарушений, возникающих при лечении и профилактике ОРВИ Есть несколько ключевых принципов в лечении ОРВИ, вовремя выявить факторы риска, такие как чрезмерное употребление алкоголя, дефицит питания, приведший к значительной потере веса, и т.д., и, конечно, уделять больше внимания тому, что скорость коррекции натрия в крови не должна быть слишком быстрой. Недавние испытания показали, что лечение антидиуретическим гормоном улучшает состояние, когда при ХПМ начинают появляться симптомы, связанные с миелинолизом. В случаях чрезмерной коррекции гипонатриемии применение десмопрессина (AVP) было показано эффективным для остановки прогрессирования. У пациентов, достигших или превысивших предел восполнения натрия, десмопрессин можно вводить внутривенно, чтобы предотвратить или обратить вспять чрезмерное повышение уровня натрия, если гипотоническая моча все еще выделяется. Сообщалось, что лечение ХПМ тиреотропин-рилизинг-гормоном, метилпреднизолоном и иммуноглобулинами не имеет доказательной медицинской базы, а точный механизм действия неясен, поэтому они малоубедительны. Недавно было установлено, что миноциклин эффективен для уменьшения демиелинизирующего действия на мозг и клинических симптомов, а также для снижения риска смерти после быстрой коррекции гипонатриемии. Теоретическая основа может быть связана с тем, что миноциклин снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера, ингибирует активацию глиальных клеток, снижает экспрессию IL-1α и нитрозилирование белков и т.д. 5. профилактика лечения гипонатриемии Ключом к профилактике ОРВИ, связанной с гипонатриемией, является рациональное лечение гипонатриемии. Очевидно, что необходимо выяснить причину гипонатриемии (синдром аномальной секреции антидиуретического гормона, гипералгезия, солевыводящая нефропатия и т.д.) и уделить особое внимание ее устранению. Лечение бессимптомной гипонатриемии Общее правило для пациентов с гипонатриемией без явных симптомов заключается в том, что срочное вмешательство не требуется. Некоторые пациенты могут быть бессимптомными из-за хронической адаптации, даже если уровень натрия в крови снизился до 115-120 ммоль/л. Однако у некоторых пациентов могут наблюдаться легкие нарушения, такие как усталость, сонливость, тошнота, аномальная походка и нарушение концентрации внимания. Такие пациенты должны быть своевременно выявлены клинически, чтобы избежать персистенции некоторых обратимых факторов избыточного объема. Лечение симптоматической гипонатриемии Лечение гипонатриемии, будь то этиологические или специфические меры по коррекции натрия, не связано напрямую с развитием ОРВИ, в то время как скорость коррекции натрия имеет решающее значение. При лечении любого пациента с гипонатриемией необходимо учитывать вопрос о скорости коррекции натрия. Многие знают, что дилемма в лечении гипонатриемии заключается в том, что «делать или не делать кажется неправильным», имея в виду последствия быстрой и медленной коррекции натрия, которые не могут быть полностью сбалансированы между развитием ОРВИ из-за быстрого замещения натрия и отеком головного мозга из-за медленного замещения натрия при гипонатриемии. Лечение острой гипонатриемии (гипонатриемия длится менее 48 часов) Ретроспективные исследования показали, что быстрая коррекция натрия при острой гипонатриемии имеет хороший прогноз. У пациентов редко возникают неврологические осложнения, даже при быстром и относительно большом повышении уровня натрия в сыворотке крови. В некоторых случаях сообщалось, что быстрая коррекция натрия при острой гипонатриемии может привести к миелинолизу, однако данные свидетельствуют о том, что скорость коррекции натрия ниже 3-4 ммоль/л может повысить риск смерти у пациентов с острой или послеоперационной гипонатриемией. Учитывая, что риск смерти от отека головного мозга намного выше, чем риск индивидуальной ОРВИ вследствие быстрой коррекции натрия, быстрая коррекция уровня натрия в крови все еще используется при острой гипонатриемии. Однако объективных и единых клинических критериев для определения острого и хронического заболевания не существует. Поэтому нельзя просто быстро корректировать уровень натрия при подозрении на хроническую форму заболевания. Лечение хронической гипонатриемии (гипонатриемия более 48 часов или если длительность гипонатриемии невозможно определить) Осложнения часто возникают из-за «самокоррекции» гипонатриемии организмом пациента, что трудно распознать во время лечения гипонатриемии. В отсутствие секреции и высвобождения АДГ пациенты могут выделять большое количество разбавленной мочи, что может привести к повышению уровня натрия в крови более чем на 2 ммоль/л в час, с потенциальной угрожающей жизни перегрузкой натрием в течение 12 часов. Из-за этих рисков скорость экзогенной коррекции натрия обычно корректируется примерно до 8 ммоль/л в день, и требуется частый контроль уровня натрия в крови и моче. В случае тяжелой гипонатриемии, с другой стороны, может быть использовано быстрое и ограничительное замещение натрия, учитывая, что тяжелый ущерб от самой гипонатриемии перевесил миелинолиз, как в случае хронической гипонатриемии в сочетании с эпилепсией, которая требует быстрого лечения. В целом, это целесообразно, если общее повышение уровня натрия в сыворотке крови не превышает 10 ммоль/л за 24 часа или 18 ммоль/л за 48 часов. 6. Прогноз Двадцать пять пациентов с ОРВИ, все с уровнем натрия в крови ниже 120 мэкв/л и клиническими неврологическими симптомами, были зарегистрированы, и все они получали внутривенную инфузию 3% NaCl. Результаты показали, что у 11 был «хороший» исход, а у 13 — «плохой». Семь из 11 пациентов с хорошим исходом полностью восстановились, остальные пациенты достигли функциональной независимости лишь с незначительными когнитивными нарушениями или экстрапирамидными последствиями, а из 13 пациентов с плохим исходом 12 умерли, а один находился в стойком вегетативном состоянии. В одномерном анализе три фактора были сильно связаны с неблагоприятным исходом: гипонатриемия с уровнем натрия в крови ≤115 мэкв/л; комбинированная гипокалиемия; и оценка GCS ≤10 при поступлении. В то время как клинические особенности, основное заболевание, тип ОРВИ, особенности ЭЭГ и МРТ не были доступны в качестве показателей прогностической оценки. При многофакторном анализе только уровень натрия в крови имел наиболее значительное влияние. Случаи ОРВИ у пациентов с нетяжелой гипонатриемией и строгим медленным замещением натрия позволяют предположить, что существуют более глубокие патогенетические механизмы, требующие изучения, которые могут быть связаны с определенными цитокинами в регуляторной апоптотической системе, особенно с теми, которые также связаны с энергетическим метаболизмом. В будущих экспериментальных исследованиях необходимо изучить наличие аномального энергетического метаболизма наряду с созданием животных моделей осмотического стресса; в животных моделях аномальных путей метаболизма глюкозы должны быть найдены значимые структурные мутации, чтобы объяснить восприимчивость к ОРВИ. Для лечения гипонатриемии антагонисты рецепторов AVP должны быть подтверждены в дальнейших клинических испытаниях.