[Обзор].
Злокачественная меланома преобладает у белых людей. Австралийская земля QueenS-Land известна во всем мире как регион с высоким уровнем заболеваемости злокачественной меланомой. Заболеваемость злокачественной меланомой в Китае невелика, но из-за недостаточной осведомленности врачей и пациентов о серьезности этого заболевания, к моменту постановки диагноза обычно бывает слишком поздно, а результаты лечения крайне неудовлетворительны. Заболевание возникает в возрасте от 30 до 60 лет. Редкая ювенильная злокачественная меланома Спити сообщила о 13 случаях заболевания в возрасте от 1,5 до 12 лет. Младшая возрастная группа обычно менее злокачественна и имеет лучший прогноз после хирургического иссечения. Половая принадлежность заболевания практически не различается, но расположение очага поражения связано с полом, причем у мужчин преобладает на туловище, а у женщин чаще, чем у мужчин, на конечностях.
Лечебные мероприятия
(i) Хирургическое лечение
1. операция биопсии: при подозрении на злокачественную меланому, поражение должно быть удалено вместе с окружающими 0,5 см~l см нормальной кожи и подкожной жировой клетчатки для патологоанатомического исследования, и если подтвердится, что это злокачественная меланома, то в зависимости от глубины инфильтрации будет принято решение о необходимости дополнительного обширного иссечения. Эксцизионная или щипцовая биопсия обычно не проводится, если только поражение уже не изъязвлено или настолько велико, что одно иссечение обезображивает или выводит из строя, и необходимо патологическое подтверждение, но эксцизионная биопсия должна проводиться как можно ближе к радикальной операции. В ходе проспективного анализа Центр сотрудничества ВОЗ по оценке лечения злокачественной меланомы пришел к выводу, что эксцизионная биопсия не только не оказывает негативного влияния на прогноз, но и дает представление о глубине и степени инфильтрации поражения и способствует разработке более рационального и подходящего плана хирургического вмешательства.
2. Объем иссечения первичного поражения: Старое мнение о том, что иссечение поражения должно включать 5 см нормальной кожи, было отменено. Большинство хирургов-опухоленосителей иссекали только 1 см нормальной кожи за пределами края опухоли при тонких поражениях толщиной ≤1 мм и 2-3 см от края опухоли при обширном иссечении поражений толщиной более 1 мм. При злокачественной меланоме, расположенной на конечности, часто требуется ампутация пальцев рук (ног).
3. диссекция регионарных лимфатических узлов
Показания: диссекция регионарных лимфатических узлов у пациентов с положительными сентинел-лимфоузлами или лимфоузлами III стадии на основе расширенной резекции первичного очага. Принципы: 1. Регионарные лимфатические узлы должны быть адекватно очищены. 2. Основание вовлеченных лимфатических узлов должно быть полностью очищено. 3. Количество иссеченных и исследованных лимфатических узлов следующее: более 10 в паху, более 15 в подмышечной впадине и более 15 на шее. 4. В паховой области, если количество метастазов поверхностных бедренных лимфатических узлов клинически установлено более 3, выполняется селективная подвздошная ямка и закрытая диссекция лимфатических узлов. 5. Если визуализация органов малого таза дает положительный результат. лимфатические узлы или положительные клобучковые лимфатические узлы, то требуется очистка регионарных лимфатических узлов подвздошной ямки и овального отверстия.
Объем диссекции регионарных лимфатических узлов: При диссекции шейных лимфатических узлов при злокачественной меланоме головы и шеи основное внимание следует уделять околоушной области, подчелюстному и подчелюстному треугольнику, если первичное поражение расположено на лице, и заднему шейному треугольнику, если поражение расположено в затылочной области. При злокачественной меланоме, возникшей на верхних конечностях, требуется иссечение подмышечных лимфатических узлов, а при меланоме, возникшей на нижних конечностях, требуется иссечение паховых или подвздошных лимфатических узлов. Злокачественная меланома, возникающая в груди и животе, должна лечиться ипсилатеральным иссечением подмышечных или паховых лимфатических узлов соответственно.
4. Паллиативная резекция: Для больных с большими поражениями и отдаленными метастазами, которые не подходят для радикальной операции, может быть рассмотрена возможность редукционной или паллиативной резекции для облегчения язвенного кровотечения или боли, пока позволяют анатомические условия.
За исключением некоторых очень ранних веснушчатых злокачественных меланом, для которых эффективна лучевая терапия, лечение других первичных очагов, как правило, неэффективно. Поэтому лучевая терапия обычно применяется не при первичных, а при метастатических поражениях. В настоящее время обычно используется следующая доза облучения: для поверхностных лимфатических узлов, мягких тканей и метастазов в груди, животе и тазу каждое облучение составляет ≥500cCy, два раза в неделю, всего 2000~4000cy, для метастазов в кости каждый раз 200~400cy, всего 3000cy или более.
(iii) Химиотерапия
1.Один препарат
Нитрозомочевины: обладают определенной эффективностью в отношении меланомы. В обширной литературе сообщается, что BCNU лечил 122 случая меланомы с эффективностью 18%, MeCCNU — 108 случаев с эффективностью 17% и CCNU — 133 случая с эффективностью 13%.
Компания GaiIanl сообщила о наилучшей эффективности DTIC, проведя лечение 28 случаев меланомы дозой 350 мг/м2 в течение 6 дней и курсом 28 дней, при этом эффективность составила 35%.
2, комбинация препаратов: злокачественная меланома не очень чувствительна к химиотерапии, но комбинация препаратов может повысить эффективность и уменьшить токсические реакции, обычно используется следующая комбинация химиотерапевтической программы.
Программа (DTIc, ACNu, VCR) является предпочтительной программой химиотерапии меланомы. Способ применения: DTIcloo ~ 200 мг, iv d1 ~ 5ACNUl00 мг iv d1VCR 2 мг iv d1, повторять каждые 21 день.
Режим (DTIC, DDP, BCNU, TAM) Использование: DTIC 220 мг/м2, IV d1-3/3w, DDP 25 мг/м2, IV d1-3w, BCNUl 50 мг/м2, IV d1/6w, TAM 10 мгPO, 2/d. Эффективность 52,5%.
Протокол (CCNU, BLM, DDP) Применение: CCNU 80 мг/м2, перорально, d1/6w, BLMl5u/m2, седация d3-7/6w, DDP 40 мг/м2, седация d8/6w. 48% эффективности.
(iv) Иммунотерапия Саморазрешение злокачественной меланомы указывает на то, что она связана с иммунной функцией организма. БЦЖ может вводиться путем расчесывания кожи, интратуморальной инъекции и перорально. При небольших локализованных поражениях БЦЖ может быть введена внутриопухолевым способом с эффективностью от 75% до 90%. В последние годы были испробованы биологические модификаторы ответа, такие как интерферон, ILA-2 и лимфокин-активированные киллерные клетки (LAK-клетки) с определенным эффектом.
Этиология]
Точная этиология злокачественной меланомы неизвестна, но недавно было отмечено, что солнечный ожог второй степени (с образованием волдырей) играет большую роль в возникновении этого заболевания, чем общее пребывание на солнце. Кавказцы восприимчивы. Это заболевание редко встречается у чернокожих или темнокожих людей, а если и встречается, то преимущественно на ладонях ног и рук, где кожа белая. Большинство ученых считают, что около половины всех злокачественных меланом возникают поверх существующих невусов. Это аутосомно-генетическое заболевание, при котором тело покрыто крупными, плоскими, неправильной формы, тонкими и вариабельно окрашенными невусами, один или несколько из которых у большинства пациентов могут привести к злокачественной меланоме. Некоторые люди с этим синдромом, но без генетической предрасположенности, также должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития злокачественной меланомы. (6) Крупные врожденные невусы, более 2 см, имеют повышенный риск злокачественного перерождения.
Патологические изменения]
(a) Патологическая классификация
1. поверхностный тип расширения. Она составляет около 70% случаев и может быть обнаружена в любом месте на поверхности тела. Сначала он распространяется наружу по поверхностному слою поверхности тела, а затем продольно и глубоко проникает в более глубокие слои кожи, что называется «фазой вертикального развития» заболевания.
2. узелковый тип. Она составляет около 15% случаев и может быть видна в любом месте на поверхности тела. Он развивается вертикально и вторгается в подкожные ткани, что облегчает возникновение лимфатических метастазов и делает его более смертельным.
3. Лимбический невус. На него приходится около 10% случаев, в основном он возникает на ладонях, подошвах ног, ногтевых ложах и слизистых оболочках.
4. Веснушчатый невус. Этот тип невуса составляет около 5% случаев и возникает на лице пожилых людей, у которых долгое время были черные веснушки. Этот тип растет горизонтально и может разрастаться во все стороны на 2 см — 3 см и более.
5. радиационный рост недифференцированной злокачественной меланомы.
6. Злокачественная меланома со злокачественной трансформацией огромного волосатого невуса.
7. злокачественная меланома слизистой оболочки полости рта, влагалища или анального отверстия.
8, Злокачественная меланома неизвестного первичного очага.
9, Злокачественная меланома невусного происхождения.
10. Злокачественная меланома висцерального происхождения.
11. Детская злокачественная меланома, происходящая из внутридермального невуса.
(ii) Характер роста В соответствии со способом роста и распространения опухолевых клеток, их можно разделить на фазу радиационного роста и фазу вертикального роста. Она обычно наблюдается на ранних стадиях веснушчатого типа, поверхностного распространяющегося типа и злокачественной меланомы конечности, которая может существовать в течение нескольких лет. Когда опухоль проникает глубже в дерму и подкожные ткани, это называется вертикальным ростом, и узловая меланома может перейти в фазу вертикального роста напрямую, не проходя через фазу лучевого роста.
（ Настоящей вехой в изучении злокачественной меланомы стало признание того, что риск метастазирования и прогноз тесно связаны с толщиной поражения и уровнем инвазии кожи. Измерение толщины поражения злокачественной меланомой в миллиметрах является более точным и сопоставимым стандартом среди патологов и в настоящее время стало мерилом для оценки риска метастазирования в лимфатические узлы и определения прогноза. В настоящее время некоторые ведущие медицинские центры мира с большим энтузиазмом относятся к прямому измерению толщины опухоли с помощью микроскопического микрометра, предложенному Breslow в 1970 году для оценки прогноза, и разделили толщину опухоли на три класса: ≤0,75 мм, 0,75-1,5 мм и >1,5 мм.
Клиническая картина
Для тщательного детального изучения кожных поражений необходимо хорошее освещение и ручное увеличение. Пигментные поражения со следующими изменениями часто указывают на возможность ранней злокачественной меланомы: ① Цвет: в большинстве злокачественных меланом коричневый, черный, красный, белый или синий цвета смешаны неравномерно, и следует быть особенно бдительным, когда кожный невус показывает изменения цвета. (2) Края: часто неровные и неровные, вызванные тем, что опухоль распространяется и разрастается во всех направлениях или дегенерирует сама по себе. ③ Поверхность: не гладкая. Она часто бывает грубой и сопровождается чешуйчатым или шелушащимся шелушением. Иногда наблюдается выделение или кровотечение, а очаг поражения может возвышаться над поверхностью кожи. Кожа вокруг очага поражения может выглядеть отечной, потерять свой первоначальный блеск или стать белой или серой. ⑤ Аномальные ощущения: часто присутствует локализованный зуд, жжение или давящая боль. Когда происходят вышеперечисленные изменения, это дает основание подозревать злокачественную меланому, и не лишним будет сказать, что при появлении любых изменений в родинке на коже необходимо провести эксцизионную биопсию для удаления злокачественной меланомы.
Профилактика]
Максимально возможное избегание солнечного света и использование солнцезащитных экранов являются важными мерами первичной профилактики, особенно для тех, кто находится в группе риска, и еще более важно усилить просвещение населения и специалистов для улучшения трех направлений раннего выявления, ранней диагностики и раннего лечения.
[Прогноз].
(a) Глубина опухолевой инфильтрации Толщина опухоли тесно связана с прогнозом. Balch et al. (1982) представили анализ эффективности 1442 случаев злокачественной меланомы, в котором 5-летняя выживаемость в 357 случаях с первичными очагами ≤0,75 мм составила 89%, и только 25% для очагов ≥4 мм.
(ii) Метастазы в лимфатических узлах 5-летняя выживаемость больных с метастазами в l-3 лимфатических узлах составила 41%-58%, а с метастазами в более чем 4 узлах — 8%-26%. Хотя толщина поражения и метастазы в лимфатических узлах являются важными факторами, влияющими на прогноз, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, по-видимому, оказывает большее влияние на прогноз.
(iii) Место поражения Согласно клиническому анализу, исход злокачественной меланомы зависит от места ее возникновения, и принято считать, что прогноз хуже, если она возникает на туловище, затем на голове и шее, и лучше, если она расположена на конечностях.
（Согласно стандарту Мортона для широкого диапазона иссечения, диапазон иссечения составляет 2 см-3 см от края опухоли при толщине поражения ≤0,75 мм, 3 см-4 см при толщине >0,75 мм и ≤4 мм, и 5 см от края опухоли при толщине >4 мм, чтобы снизить частоту местных рецидивов. Неадекватное местное иссечение может привести к местному рецидиву от 27% до 57%, и после возникновения местного рецидива очень тщательное широкое иссечение будет неэффективным; то же самое относится и к лечению регионарных лимфатических узлов, несоблюдение диссекции регионарных лимфатических узлов часто способствует распространению опухоли на все тело.
(v) Возраст и пол Прогноз при редкой ювенильной злокачественной меланоме лучше, а у пациентов в возрасте до 45 лет со злокачественной меланомой прогноз лучше, чем у пациентов старшего возраста. Прогноз у пациентов женского пола значительно лучше, чем у пациентов мужского пола в зависимости от пола.